疑难病例2
自体肾移植法治疗复杂性肾动脉疾病:病例报告
肾动脉瘤（RAA）是一种少见的临床情况，绝大多数是偶然发现。在肾血管高压的患者中发病率为0.015%到1%。肾脏动脉瘤占所有动脉瘤的22%。RAA是典型单发、非双侧性的。多发性RAA发现于30%的患者中。介入或外科修复RAA的治疗指征是动脉瘤进展或扩张、动脉瘤的最大直径在2.0到2.5 cm之间、肾血管高压、夹层动脉瘤、局部症状（疼痛、血尿）、RAA伴发严重的肾动脉狭窄和RAA伴末梢栓塞。肾动脉破裂并发母体和胎儿的死亡率高。在肾血管损伤修复期间，外科修复后的肾脏可能出现缺血性损伤。夹闭时间最大在20分钟被认为是安全的，但即使更短暂的缺血期也可能会影响到肾功能不良和急性肾功能衰竭。在手术期间保护肾脏以免受缺血性带来伤害的多种技术正在探索中，包括选择性远端肾动脉灌注、体内保存技术和体外修复。体外保存、体外修复和肾自体移植来治疗复杂性肾血管疾病仅有少数病例报告。在修复血管病理状态的手术期间，最适宜的肾保护技术仍存在争论。我们列举一例患RAA、左肾部分动脉分支狭窄和右肾动脉闭塞的患者治疗情况。
病例报告
48岁男性因左肾动脉瘤到土耳其安卡拉Baskent大学普外和移植科。患者的血清肌酐为2.2 mg/dL，并且患者高血压难于控制（血压为160/100 mm Hg）。术前予以ACEI--依那普利（5 mg/d），β受体阻滞剂美托洛尔（100 mg/d）和α1受体阻滞剂多沙唑嗪（20 mg/d）降压治疗。患者右肾动脉完全闭塞。选择性肾血管造影的结果证实源自腹内左肾动脉主要分支处的囊状动脉瘤（图1）。动脉瘤蔓延至2个动脉分支。肾动脉末梢主分支正常。因为动脉瘤的形态学特征和位置，不可能进行介入支架放置，因此按排患者进行开放性的外科手术修复治疗。在手术中，患者以仰卧位。以Gibson切口进入，进行腹膜后分离，左肾静脉和左肾动脉近端暴露。松动左结肠后，分离左肾，准备好涉及肾动脉瘤的肾动脉分支。输尿管轻微松动。发现髂外动脉狭长以及严重的髂内动脉粥样硬化。在切开后髂外动脉首选接回。在肾动静脉被钳闭后，移植肾脏，放置于冰生理盐水（4℃）中，以局部降温。通过一插入肾动脉的小套管用500 mL 4℃ HTK液进行体外灌注以保存肾脏。切除病变的一部分动脉。缝合2个肾动脉的连接边缘，只保留单个开口。然后移植物与左髂外动脉端侧吻合。左肾静脉与左侧髂外静脉重新吻合。未进行输尿道重新术。左肾重置于左盆腔区。缺血总时间为62分钟，移植物再灌注均一。产尿立即开始。自体移植的左肾起始功能良好（在手术后24小时尿液输出量为5.7 L）。
患者术后5天出院。当天进行多普勒和肾闪烁扫描分析检查，结果显示动脉瘤成功切除，无血管狭窄，左肾灌注好（图2）。术后，患者平均动脉压较术前低（术后第1天, 110/70 mm Hg；术后第5天， 120/80 mm Hg）。在住院期间，患者降压药物剂量减低。在出院时，患者的降压药物仅保留了α1受体阻滞剂多沙唑嗪（20 mg/d）。血生化分析的实验结果表明在正常范围（血肌酐，1.4 mg/dL；血色素水平，13.8 g/dL）。12个月的随访检查，患者完全无症状，也没有进行介入治疗后的并发症发生。经多普勒流量仪检查，他的肾流量正常限度内，血清肌酐水平也在正常范围。术后12个月的对比血管造影检查，结果提示血管系统正常（图3）。在成文的时候，降压药物仍未经过调整。
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