妇产科急腹症
妇产科急腹症简述急性盆腔炎有经期不卫生流产分娩生殖道手术史。宫外孕可有慢性输卵管炎史继而有不孕史。卵巢囊肿蒂扭转有下腹部肿块史，有反复局限腹痛且可自行缓解史，可有反射性呕吐，开始阵发加剧坏死后持续腹痛，可有腰背部大腿反射痛，下肢向腹部屈曲可减轻疼痛。经期有上感或性生活史可为急性盆腔炎诱因。卵巢滤泡破裂多在排卵期（12－18天）。黄体破裂多在周期的最后一星期。盆腔炎腹痛同时常有寒热，炎症累及盆腔腹膜时可有腹膜刺激征，阴道内有灼热感，有宫颈举痛。短期闭经后不规则阴道流血并有蜕膜管型排出者为宫外孕，腹腔出血积聚子宫直肠凹陷可有便意，肛门下坠感，查体反跳痛比压痛更明显，常有宫颈举痛，摇摆痛。
急性盆腔炎：链球菌，大肠杆菌，厌氧菌多见。多为下腹剧痛，常两腿屈曲。附件炎痛多在单侧或双侧下腹部。子宫内膜炎或宫颈炎痛在下腹正中，并发盆腔炎痛在整个下腹部，向大腿两侧放射，可有膀胱刺激征，结肠受刺激时大便带血，脓，黏液等。盆腔炎可并发败血症，卵巢脓肿，盆腔脓肿，体温可达39度或更高。压痛明显而肌紧张较轻。阴道分泌物增多，（链球菌感染流出稀血性分泌物，生产后流脓性褐色分泌物，混合感染有臭味。）鉴别：阑尾炎（盆腔炎压痛点位置较低.肌紧张轻，常白带多。）卵巢囊肿扭转（盆腔炎以感染为主，扭转以突发剧痛为主，如无坏死体温不高。）输卵管妊娠破裂（全腹压痛一侧更明显，妇检子宫有飘浮感）卵巢滤泡或黄体破裂（前者在排卵期后者在月经中期以后。）急性肾盂肾炎。
出血性输卵管炎：腹痛和出血为主要征象。炎症－渗血－突破粘膜－到管腔－伞部入腹。多有不孕和结扎史，放环史，宫外孕史，近期人工流产史（多两月内）。多为青壮年。突发下腹痛，停经，阴道出血，肛门坠胀，伴发热和呕吐，出血量多小于200ml，少数600－800ml。白细胞中性粒细胞升高。与宫外孕十分相似，但多有流产史，月经后多无性生活史，无附件炎史。出血为炎症结果，不如宫外孕病情急。感染症状比宫外孕早，开始即有发热白细胞上升，而异位妊娠多两天后发热。如果能确诊输卵管炎可先保守治疗，不能排除宫外孕应探察术。
异位妊娠：多见输卵管，腹腔，卵巢妊娠三种，其他少见。多在有一段时间不孕后发生。常有慢性输卵管炎，子宫内避孕器放置史。女性绝育术后即输卵管结扎后可以发生宫外孕（结扎失败），要极其小心，不可忽略，多在术后2－3年发生。输卵管妊娠可破裂可流产可腹腔妊娠，与子宫内妊娠一样有子宫的变化。80％闭经后有不规则阴道流血可有胎膜碎片或管型排出，病人能说出腹痛的具体时间或加剧的具体时间和部位。10％患者出血多可上流刺激膈肌――肩胛部放射痛（Danforth征，平卧时明显）。可伴恶心呕吐，尿频，有便意，有肛门下坠感。反跳痛大于压痛是其特点。脐部皮下脂肪少，无肌层，腹膜筋膜与皮下有交通，腹内血液渗入皮下呈蓝色――Cullen征。子宫有飘浮感，摇摆感。诊断时注意问题：1生育年龄急腹痛，先排除妇件肿瘤后考虑宫外孕。2多伴贫血和晕厥，有阴道不规则少量流血但与贫血程度不符。3结扎术后也要小心。鉴别：1易误为先兆流产或不全流产（如都可有下腹痛，蜕膜排出，不规则出血），但流产阴道流血多，腹痛轻，无腹膜刺激征，子宫大小与月份相符，宫颈无举痛，宫旁无包块。2输卵管炎，多先有感染发热后腹痛。3阑尾炎少有休克。4卵巢出血，时间是关键！无停经史。5急性盆腔炎。6囊肿扭转，无内出血表现，检查时腹肌较紧张。7输卵管扭转，下腹部阵发剧痛，无发热，合并积水可及肿块，大多剖腹才能确诊。8肠扭转，持续腹痛阵发加剧，无停经无阴道流血。
卵巢囊肿扭转：中等大小，蒂长，内容物重量不均者易扭转。大于180度有症状。扭转周数越多，症状越明显。可以放射至同侧腰背，下肢。有反射性的恶心呕吐。体温24小时后可上升。下腹部肿块因囊内水肿，渗出增多可以逐渐增大。鉴别：1阑尾炎，转移性早期疼痛多不剧烈，而扭转开始即为剧痛2阑尾周围脓肿，位置高一些，而扭转多在髂窝处界清而光滑，宫颈摆痛明显，炎症表现不如阑尾炎明显。3宫外孕，扭转无阴道出血，无休克，且子宫大小正常（自己写：一例妊娠两月合并扭转者）。4输卵管积水扭转，常有下腹痛，不孕史（慢性输卵管炎），常有泌尿道刺激症状，可有子宫出血。5急性盆腔炎，腹痛不如扭转突发和剧烈。早期即有体温升高。
子宫内膜异位症：可异位在宫内肌层，也可在宫外。异位于卵巢最多80％，最终形成巧克力囊肿，可以破裂。常有不孕和痛经史，常在经期出现急性腹痛，甚至破裂，但破裂不一定都在月经期。
泌尿道疾病：
膀胱疾病：难产时可造成膀胱底部坏死――膀胱阴道瘘。放射也可致膀胱损伤。膀胱破裂可在腹膜内外。尿外渗可继发感染。导尿顺利，清亮尿液――尿道不完全断裂或无损失。导出少量血液―――尿道全断后插入血肿或膀胱损失。不能导入―――完全断裂或前列腺肥大。可以从导尿管注入造影剂，可见外渗。如注入空气可见游离气体――腹膜内破裂。
急性尿潴留：妊娠子宫，处女膜闭锁，阴道积血，婴幼儿肠道内粪块等都可致尿潴留。阿托品，654－2，普鲁苯辛，氯丙嗪，抗组织胺药也可致尿潴留。高热，昏迷，自主神经功能紊乱，癔病，低血钾等可为诱因。指检可发现肿瘤或粪块或男性前列腺（如肥大可见中央沟消失，可按摩而治疗）。急性尿潴留要与尿闭鉴别。
肾损伤：80－90％血尿。如血尿突止――血块堵塞肾盂或输尿管――可能致肾绞痛。腹膜后积血积尿――恶心呕吐，肠麻痹。小心合并脑胸腹骨等合并伤。
输尿管损伤：盆腔手术，全子宫切除术，宫颈放射，经输尿管操作等可致损伤。输尿管结扎－积水－萎缩－无症状。如坏死可3－5天出现尿外渗。注意输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘鉴别（阴道塞纱布，膀胱注入美兰，如无兰染，可否定膀胱阴道瘘）。
肾结石，输尿管结石：结石在输尿管下段时――膀胱刺激症状。95％结石X线上显影。要与胆囊炎胆石症，阑尾炎（有输尿管结石痛多在腰部，多突发，开始即为剧痛，有放射痛，可有尿路刺激症，一般不发热，右下腹深压痛与体征不符。尿中有红细胞）鉴别。临床上遇有泌尿道感染者就要想到可能有梗阻，幼年为先天性疾病，青年为结石，老年为肿瘤。
普外疾病
急性胰腺炎：
胆石移动学说。胆石性胰腺炎大便中90％找到结石，无胰腺炎的胆石症中10％大便中可找到结石。药物可致急性胰腺炎，如：呋塞米等利尿剂，磺胺类，激素，水杨酸，对乙酰氨基酸，吲哚美辛，异烟肼，利福平，西米替丁，苯乙双胍，硫唑嘌呤，泛影葡胺。避孕药，抗凝药等。甲状腺术后前列腺术后，脑术后可会发生胰腺炎。胃胰胆术后更会发生。腮腺炎病例15％可伴胰腺炎（自己写：是否比例太高了）。
休克原因：1坏死胰腺释放缓激肽，组胺，其他活性物质――小血管扩张，大量液体渗入腹腔2血液浓缩，血栓形成――肺栓塞――右心衰――心源性休克。3冠状动脉栓塞――急性冠状动脉供血不足和供氧不足――心源性休克。4水电解质酸硷平衡紊乱，中毒。
有关ARDS：2－7天出现，毒性物质作用于肺泡表面活性物质所致，提示病情严重。常表现为发热呼吸困难紫绀，PaO2下降，持续低血钙。
有关心功能：可受产生的心肌抑制因子所损伤，以及冠状动脉痉挛而受损而功能不全，以及产生肺水肿。
急性肾衰：多在前五天发生。休克致肾小管坏死，毒性产物损伤肾，DIC等是肾衰原因。
胰性脑病：10－25％有神经系统症状如谵妄，头痛，怕光，幻听，幻视，精神错乱，颅内高压。癫痫样发作，模糊。多在病後3－5天，可伴脑电图异常，可有脑膜刺激症及视乳头水肿。死亡率高。
DM：血糖如显著升高考虑胰腺广泛坏死累及B细胞，多为一过性高血糖。
临床表现：
常自觉上腹部腰背部束带感。
如早期发生休克，提示胰腺大片坏死――胰卒中。
呕吐：80％起病即有呕吐，反射性。次数多者――坏死性，次数少者――水肿性。呕吐物含有血液时提示有消化系统并发症。
腹胀水肿性者轻，而坏死性者重。
血钙下降常在第2－5天，可历时两周。
第2，3天可出现脐部兰棕色淤斑―――Cullen征，两侧腰肋部也可以有――Grey－Turner征（宫外孕也可以有）。
血液浓缩，红细胞压积可大于50％。血淀粉酶6－8小时升高，24小时达峰值，维持48－72小时后下降。尿淀粉酶12－24小时升高，维持1－2周。持续不下降或下降后又升高提示又并发症。
X线：胸片（膈肌升高，可有胸腔积液），腹部平片（邻近胰腺的胃十二指肠横结肠扩张，肿大胰头大于胰体尾――左宽右窄的软组织致密影――小洋号征，也有胰体尾大于胰头――倒小洋号征，半数可见。）
腹水呈紫红棕色，淀粉酶大于1500单位，腹水容易抽出，量大――可能是坏死性。
诊断关键在于：1，急性上腹痛，一般解痉剂无效或早期伴有休克――要想到。2胆源性胰腺炎，女性多见有慢性胆石症史，腹痛多在右上腹，向右肩右肩胛角放射。持续剧痛，解痉剂无效。腹痛后有恶心呕吐发热。常伴有阻黄。3了解特殊类型胰腺炎特点，无痛性胰腺炎（老年，以休克，昏迷为主要表现，临床上老年休克者要小心），爆发或猝死型胰腺炎（戏剧胰，数分钟数小时死亡），也有以心脑肺肾功能衰竭为主要表现者而被迷惑。
胰腺炎左侧胸腔常有反应性积液。
胰腺炎为一种变幻莫测的全身性疾病。
鉴别诊断：
1胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫，穿孔。
2肠梗阻，尤为高位者难以鉴别，都有剧痛，呕吐。但梗阻为阵发加剧，肠鸣音亢进，X线有气液平。
3急性肠系膜血管栓塞，腹胀明显，但腹痛不如胰腺炎剧烈，初始体征不明显，以后有腹膜刺激征，呕血和便血。有心血管病史，如老年房颤。
4肾绞痛
5急性胃炎，吐后腹痛缓解。
6急性心肌梗死，部分胰腺炎酷似心梗，如左上腹，心前区疼痛，胸闷，有低血压。心电图和心肌酶谱可以鉴别。
胆道
一，胆囊炎，胆囊结石
20－50岁女性多见，经产妇多见。
胆囊穿孔多在底部或颈部。
有时与十二指肠形成内瘘。
40－60％有右肩，右腰，右肩胛下角处放射痛（颈4神经纤维参与膈神经，放射所致）。
合并有胆总管结石者呕吐较剧。
一般无寒战，若有表示有胆总管炎或上行肝炎。
波阿斯征（Boas征）：右肩胛下角9－11肋骨区域皮肤感觉过敏。
尿多呈黄色，因为肝功能影响，进入肠肝循环的粪胆原不能完全转化为胆红素，入尿所致。
鉴别：穿孔。胰腺炎（小心胆囊炎与胰腺炎可以并存）。阑尾炎（高位阑尾炎－青壮年多见，疼痛渐重，不放射，Rovsing征阳性。而胆囊炎多中年以上，过去发作过，呈阵发性，有放射痛）。肠梗阻。冠心病（凡50岁以上有腹痛伴有心悸，心律失常者应常规ECG检查）。肝炎。肝脓肿。右下胸膜炎。右下肺炎。右侧肾盂肾炎。胆管炎。
二，胆总管结石和肝胆管结石
胆总管结石右原发和继发两种。
肝内结石以左半肝多见（左肝管长且成角大）。
多数有长期胆道病史。
80％以上突发剧痛，常伴有恶心呕吐（胃肠反射，胆内压升高）。2÷3腹痛后有发热。70％腹痛寒热后有黄疸，且多呈波动性。
肝胆管结石表现常常不典型，平时肝区不适，痛轻，不一定有阻黄，除非结石太多堵塞胆管，一定要小心。
要考虑原发胆总管结石肝外梗阻，也有考虑肝内和肝外胆管复合型梗阻。
直接胆红素明显升高，碱性磷酸酶也平行升高，如不升高考虑非阻塞性黄疸。尿黄，尿胆红素阳性。完全梗阻时尿胆原阴性，部分梗阻时可以阳性。
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