偏心切削的最佳矫正技术
[b][i][size=4][color=red]绪言[/color][/size][/i][/b][size=3][/size][size=3] [color=seagreen] 严重偏心性准分子激光切削可因不规则散光导致最佳矫正视力下降，并能引起眩光、夜视力困难、幻影感和复视等症状。偏心的可能原因包括：因患者指导不佳、焦虑、过度镇静导致的固定不良；因高度屈光不正导致的视力模糊；或暴露基质床引起的注视激光靶困难。还可能因为在切削过程中因放置了Thornton环而导致眼的稳定性不佳。为了预防偏心性，仔细实施术前及术中指导很关键，尤其是有关注视目标的指导。我们邀请了医学博士王明作为本栏目的特约嘉宾，为我们介绍如何处理该并发症。[/color][/size]
[align=right][size=3][color=magenta]阿玛.阿加瓦([font=Times New Roman]Amar Agarwal[/font])[/color] [/size][/align][size=3][/size]
[size=3] [color=seagreen]折射曲率图使用弯曲的轴半径(或表面垂线至视轴的距离)来显示表面形状。确定了半径后，即可使用轴散光公式换算成为折射值。该数值显示的为入射光与角膜垂直时的表面屈光度；因此，仅对角膜顶点有效。将该公式应用于所有角膜点时，基于半径的折射图会误判角膜屈光度。相反，应将基于半径的折射图视作折射曲率图。[/color][/size]
[size=3][color=seagreen]高度图通过使用适当的参照平面，可以描述表面几何形状细微差异，当需要真实角膜地形图时，它非常有价值。在检测表面变化时，高度图对偏心的诊断和治疗均有用。[/color][/size]
[size=3][color=seagreen]轴向图和高度图间的差异可以[i][color=red]图1[/color][/i]的圆锥角膜为例。圆锥角膜是一种角膜疾病，可导致角膜顶点的进行性偏心。在轴向图上，圆锥角膜表现为向下陡度加大。在高度图上，与变薄的区域相比，角膜升高。[/color][/size]
[size=3][color=seagreen][i][color=red]图2[/color][/i]显示的一例偏心切削患者的曲率图及高度图。高度图显示的为视区偏心。请注意该患者的治疗下偏，该患者以前接受了LASIK近视治疗。曲率图的关键发现是上方及下方散光读数差异。高度图的关键发现是切削中心相对于视区中心的不对位。[/color][/size]
[size=3][/size][size=3]典型病例报告[/size][size=3][/size]
[size=3]具有偏心切削的患者通常具有下列临床体征和症状：[/size]
[list=1][*][size=3]角膜地形图显示切削区偏心。 [/size][*][size=3]使用波前像差测量的高阶像差增加，主要为慧差。 [/size][*][size=3]点扩散函数存在拖尾现象。 [/size][*][size=3]最佳矫正视力下降，仅能使用透气性角膜接触镜改善视力。 [/size][*][size=3]自动验光仪和波前测量的柱镜值与显性屈光值不同。 [/size][*][size=3]手术后视力立即下降史，并且不随时间增加而改善。 [/size][/list][size=3]地形图偏心[/size][size=3][/size]
[size=3]为评估角膜地形图上的偏心性，轴向曲率图和高度图均很有用。轴向算法可提供切削的屈光结果，即视区。如果治疗角膜和未治疗角膜之间的曲率梯度很大(如因高度近视矫正所致)，视区就更小，会增加偏心的屈光影响。高度算法描述切削区的位置及大小。利用差异图，通过比较手术前后高度图上的平坦区域中心与瞳孔入口中心之间的距离，来测量切削区的偏心性。[/size]
[size=3][/size][size=3]波前像差[/size][size=3][/size]
[size=3][color=red]波前像差测量可显示LASIK术后患者的高阶像差增加，尤其是那些具有偏心切削的患者。小于1 mm的亚临床偏心可显著升高波前像差，使视网膜图像的光学质量变差。平均而言，手术后，所有患者的Zernike系数均会升高，慧差是主要的高阶像差。0.2 mm的偏心即可增加波前像差。不过，认为低于0.5 mm的偏心不具临床意义。[/color][/size]
[size=3][/size][size=3]处理[/size][size=3][/size]
[size=3][color=royalblue]缓解患者所具有的与偏心相关的症状可能较为复杂。最常使用的方法是透气性角膜接触镜，可对角膜前面进行光学重塑，以恢复视觉质量。为了获得成功，这些方法常常需要使用逆几何镜片或非球面镜片。多数患者并不想冒险首先采用屈光手术。[/color][/size]
[size=3][color=royalblue]手术选择有限。对于PRK术后的轻度偏心，在初始光学区的边缘作一个小直径(3 mm ～ 4 mm)切削，可扩大瞳孔轴向上的视区。另一项技术需要在偏心切削区边缘实施3个小直径切削，随后行光治疗性角膜切除性平滑术。由于需要在中心切除组织，有发生向远视转移的风险。这两种方法对LASIK后偏心较为困难，因为增加视区将受到原始基质床大小的限制。[/color][/size]
[size=3][color=royalblue]定制性角膜切削模式(Custom-Corneal Ablation Pattern) (Custom-CAP, Visx)已于2002年经美国人用器械(Humanitarian Use Device)批准，用于治疗切削偏心。使用Humphrey Atlas(卡尔·蔡司)获得高度数据后，对于选定的部位、形状、尺寸和深度，利用一套软件，眼外科医生可实施模拟性切削控制，以改善角膜地形图外观。尽管有效，Custom-CAP并不能解决屈光不正。尽管多数眼外科医生认为最佳矫正视力(BCVA)改善和症状减少即是手术成功，但是，许多患者因缺乏改善感到灰心，在一些患者中，非矫正视力甚至会变差。[/color][/size]
[size=3][color=royalblue]如果现有的技术能够可靠地检测不规则性，则可以使用基于波前的定制性治疗矫正偏心性。由于小晶体阵列的局限性，试图测量具有较大不规则性的眼时，Shack-Hartmann像差计可能会失败。尽管偏心性可能会增加高阶像差，试图矫正像差并不一定能完全矫正地形图差。在确定治疗计划时，这些系统将角膜假定为正常的扁长形角膜，可能会造成屈光不正矫正的准确性较差。因此，与角膜地形图制导的治疗相比，这些治疗的有效性可能较差。[/color][/size]
[size=3][color=royalblue]使用传统加强技术，再治疗很少能完全矫正问题，通常会使有效偏心性加重。这种情况之所以会发生是因为在偏心时，神经轴(视轴和视线)和光学轴(几何性)并不一致。在中央凹成像时，眼球需要旋转，所有测量和矫正计划针对视轴进行时，不太可能完全矫正视觉问题。传统技术并不能断开这些轴之间的连接，仅能根据视轴信息治疗。[/color][/size]
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[size=3][color=royalblue] Scheimpflug成像可创建角膜形状的三维模型，该技术的进展可导致准确角膜地形图制导治疗的问世。这些系统直接测量角膜形状，比Placido或裂隙灯检查方法更准确。将准确的角膜地形图测量与先进的软件(如角膜整合程序和治疗算法[Corneal Integrated Planning and Treatment Algorithm (CIPTA, Ligi)]软件)结合，能够治疗不规则散光。[/color][/size]
[[i] 本帖最后由 xiaotianyuzi 于 2008-4-19 23:26 编辑 [/i]]
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