市场力量：医改的引擎与挑战
市场力量：医改的引擎与挑战2008-6-27
从某种意义上说，市场这只看不见的“手”，成就了看得见的中国经济发展的业绩。而市场力量进入中国医疗卫生领域，不仅带来了此领域的迅速发展和技术设备的现代化，也带来了看病贵以及市场监管方面的问题。
本文通过对市场力量进入医疗卫生领域的利弊、政府及社会监管机制与市场化的医疗服务的关系等进行分析，阐述了在医疗卫生领域里既不能对市场力量简单排斥，也不能让其在缺少监管的情况下“长驱直入”的观点，提出了既要以市场机制来解决医疗保障等社会难题，又要提高政府对其调控的能力，注重政府和市场两者相匹配的个人见解，对于解决医疗体制改革中存在的相关争议具有一定的参考和借鉴意义。
当人们对健康和医疗卫生服务的需要日益增长时，市场力量在医疗卫生领域的重要性便随之增长。然而，即使在医疗卫生服务市场化程度很高的美国，政府在市场准入上的控制仍然非常广泛和严格。在我国医疗体制改革不断深入的今天，有人把医疗卫生服务市场化看作是解决医疗卫生领域所有问题的灵丹妙药，也有人将其视为引发看病贵、医疗资源分配不均等问题的根源。对此笔者认为，医疗卫生领域需要有市场力量的加入，关键是如何设置医疗卫生服务市场的结构，如何不断完善医疗卫生服务的市场化与监管机制。
不断完善市场及其监管机制
改革开放使人们看到了市场力量的神奇，因此，在医疗卫生领域人们对市场力量的作用也报以极大的期望：一方面，政府的投入相对减少，将医疗机构推向市场，使其几乎成为自给自足的经济实体；另一方面，个人在很大程度上成为医疗卫生的直接支付人。不可否认，供求双方的市场化推进，为我国医疗卫生领域注入了巨大的资金和资源，带动了该领域的迅速发展和技术设备的现代化，迅速缩短了我国此领域与发达国家的距离。
然而，我们也在这一过程中付出了代价，得到了教训——医疗卫生的专业化程度和信息容量远远超过其他行业，疾病诊断治疗的复杂性和不确定性使得医疗服务的质量特别难于把握和度量，信息在医疗服务供求双方的严重不对称性使得医疗机构和医务人员在谋求自身的利益上具有绝对优势。因此，当市场力量进入医疗机构，利益激励发生作用时，医疗服务供给方的信息优势便轻易转化为创收优势。由于我们对市场化的到来并没有做好准备，例如缺乏医疗保险，不具备第三方付款人这种支付和监督手段，缺少对医疗服务机构的有效社会监管，政府的监管也不到位或缺位，加上我们的医疗卫生市场本身也存在着结构性的缺陷，使得过度的药品销售和医疗服务成为许多医生和医院谋求更大经济利益的动力，导致看病贵成为一个严重的社会现象和问题。
应当讲，如果医疗供给方没有任何经济利益的驱动，干多干少一个样，医疗服务的数量和质量将难以满足人们日益增长的健康需求；如果医疗需求方没有任何经济利益的制约，看病吃药完全免费，再多的资源和投入也无法满足人们的需求。
笔者认为，在医疗卫生领域里，我们既不能对市场力量简单排斥，用政府来取代所有的市场力量，也不能在对市场力量毫无准备或准备不充分的情况下，让它在缺少监管的前提下“长驱直入”；我们也不能简单地下结论说，在目前的医疗卫生领域里，究竟是市场力量太大了，还是政府力量太强了，而是要看是什么样的市场力量，什么样的政府力量在起作用，要看对应于一定的市场力量是否具备相应的政府和社会监管力量。市场力量和政府及社会监管力量本身的结构越完善，两者的匹配性越好，医疗机构的服务功能才能更好地发挥。
借助市场思维解决医改难题
医疗卫生服务与一般的产品和服务相比有许多不同的特点，但我们往往习惯用管理一般产品和服务市场的办法来管理医疗卫生服务，从而常常使问题得不到很好的解决，有时反而使问题更加严重。
例如，当人们抱怨某样商品太贵时，自然会认为降价是理所当然的。因此，当老百姓抱怨看病贵时，这种思维逻辑便发挥作用，从而药品降价便成为“合乎逻辑”的政策选择。政府近年来对药品价格进行了23次降价行动，决心不可谓不大，也确实迎合了老百姓的心愿，然而在减轻老百姓负担上作用却并不大。
其实，我国目前存在的看病贵问题，并不是由医疗卫生服务价格太高造成的，更不是简单地由药品价格高造成的。我国目前的卫生总费用占国民收入的比重为5%左右，以国际经验来看，我国目前的人均卫生费用水平与我国的经济发展水平基本相符，并不存在过高或超支的情况。我国的药品价格确实存在着虚高的问题，这主要是由“以药养医”造成的。然而，我国的医疗服务价格也确实存在偏低的问题，这也是产生“以药养医”的根本原因。如果我们同时调整偏低的医疗服务价格和偏高的药品价格，两者相抵，结果对人均卫生支出不会产生明显的影响。
人们之所以普遍感到看病贵，根本原因在于疾病发生与医疗费用在人们之间的概率分布非常不平均，存在高度的倾斜性。例如，在缺少医疗保险或医疗保险承担不足而要人们直接支付医疗费用的情况下，人们必定会感到看病贵，负担不起。即使医疗价格在目前的水平上显著下降，也不能解决由于缺乏风险分担机制而造成的看病贵问题。因此，试图仅仅通过调整价格，特别是药品价格，是无法从根本上解决看病贵问题的。
另一个典型的例子是在一般产品和服务领域内，当政府着手解决社会公平问题时，往往从基本做起，即先考虑满足大多数人的需要，再顾及少数人的需要。例如，在解决人们吃饭的问题时，要先解决饿肚子的问题，再考虑吃好的问题。这种处理问题的思维逻辑符合满足人们这些需要的先后顺序。目前，我国的医改也遵循着同样的思维逻辑，即强调基本保障，以此来处理医疗卫生领域内的社会公平问题。当社会经济水平提高、国家财力增强时，再逐步解决重大疾病的治疗保障。
然而，这种表面上似乎非常合乎逻辑的思维，恰恰与人们对疾病的重视顺序相反，即如果要做出选择的话，人们一定是首先治疗危及生命的重大疾病。实际上，老百姓呼声最高的看病贵问题恰恰是反映在大病的治疗上。然而，根据目前的实际情况，我们的社会保险能否完全满足人们的这个需求？答案是否定的。这就需要我们的政府和社会建立和完善各种对危及生命的重大疾病实行风险保障的机制，其中包括商业保险机制，以使每个人都能免除后顾之忧。笔者认为，在医疗卫生领域里，社会公平应当体现为这种保障机会的均等，而非在使用医疗资源和费用上的均等。如果仅仅先解决小病的治疗，而对大病特别是危及生命的重大疾病没有建立起有效的风险分担机制，看病贵的问题恐怕无法得到解决。
中国的医改必须从医疗卫生领域的特点和规律出发，将我国三十年改革的宝贵经验与医疗卫生的特殊性相结合，同时将其他国家的经验与我国的具体国情相结合，探索出一条中国医改的道路，建立起一个注重公平效率的中国医疗卫生新体制。
提高政府协调引导市场能力
在市场力量广泛进入我国医疗卫生领域的今天，如何应对其给医疗卫生领域带来的影响是我们大家，特别是政府所要面对的新问题。
与任何生产者相似，当医疗服务提供者的经济利益与其提供的服务挂钩时，其生产的积极性提高、动力增强、产出增长。就一般产品和服务而言，其产量、品种和质量，直接受到消费者和市场的制约，受到消费者的购买欲望和购买能力的制约。而在医疗卫生领域里，由于其本身具有不确定性和信息不对称性，病人没有能力对医疗服务的产量、品种和质量形成有效的制约。在此领域里，需求不仅无法形成对供给的有效约束，供给反而还能创造出需求来。在卫生经济学的研究领域里，一个著名的现象就是，“设立一张病床，填满一张病床”。因此，如何控制费用的不断上涨是医疗卫生领域内的一个突出问题，也是一个世界性的难题。
当然，医疗费用的不断上涨主要还是与需求方不断增长的健康需要联系在一起的。随着医疗科技的不断发展，延长寿命、改善生命质量的手段不断更新，人们的健康要求也随之扩展。人们对其他任何物品和服务的需要都受到边际效用递减规律的制约，即“最后一个单位的消费带来的满足水平低于前一个单位的消费带来的满足”。而人们对于生命健康的需要，则不受边际效用递减规律的制约。由于生命健康的有限性和稀缺性会随着人的年龄增长而增加，其边际效用甚至会出现不降反增的情况。因此，供求双方的合力作用在推动了医疗卫生产业蓬勃发展的同时，也推动了医疗费用的不断增长。
当医疗保险出现后，情况变得更加复杂。一方面，医疗保险可以分摊疾病带来的经济风险，有效解决看病贵的问题；另一方面，作为第三方支付者的医疗保险的出现，在很大程度上隔绝了病人与医疗费用之间的直接联系，从而刺激了病人的购买欲望，扩大了病人的支付能力。随着医疗保险覆盖面的扩大，保险支付程度的加深，如何控制医疗费用的增长，成为一个十分棘手的问题。医疗保险本身必须同时担负两种责任：一方面分散医疗经济风险；另一方面也要制约病人的消费冲动和医疗供给方的供给冲动。这里涉及非常复杂的医疗保险的设计，需要在病人治疗的付费方式和保险对医疗机构的支付方式方面，利用并平衡有关各方的利益，实现医疗保险的最终目的。
控制医疗费用的不断增长，是医疗卫生领域里一个必须要面对的问题。而该领域里的一切问题，又都与医生的激励机制直接或间接相关。医生是医疗卫生服务的核心，是医疗行为的决策者。在医生具有相对独立的经济利益获取能力的情况下，如何使其经济利益与病人的利益相协调，与整个医疗卫生体制的目标相协调，是一个须认真解决的问题。
医生的利益与病人的利益是一个既对立又统一的矛盾体，必须兼顾协调双方的利益。单纯地以损害一方的利益来扩大另一方的利益，都会适得其反。例如，我们已提到的药价虚高的问题，实际上反映了医疗服务供给方的利益问题。在不解决医疗服务价格偏低的情况下，单纯压低药品价格，必然损害医疗服务供给方的利益。而医疗服务供给方为了保住自身的利益，就会将压低了价格的药品改头换面，通过其他方式变相涨价，把损失补回来。
市场力量进入医疗卫生领域，会迅速调动和积聚起社会资源，扩大医疗卫生的供给能力。然而，市场力量是要逐利的，如果完全听任市场力量来配置资源，医疗卫生资源必然会涌入大城市，避开农村和落后的地区，从而加剧发达地区与不发达地区之间的差距。同一道理，在不同的疾病种类和不同的治疗方法之间，市场力量会倾向于赢利高的疾病种类和治疗方法，或者是重治疗轻预防。因此，在医疗卫生资源的配置上，需要政府发挥积极的引导、推动和监督作用。特别是当医疗卫生资源尚不充分时，积极的疏导比消极的防堵更为重要。
相对于政府一统天下的局面，引进市场力量后的医疗卫生体制要复杂得多，对政府的挑战更大。政府需要重新学习如何管理医疗卫生市场，需要与市场共同成长、发展、壮大，需要不断地适应新的挑战，解决新的问题。
政府与市场关系的处理是医疗卫生体制改革中的一个重要环节，几乎贯穿在所有重要的问题中，因此可以成为推动我国医疗卫生体制改革的一个抓手。在我国新一轮的医改中，政府与市场应当建立一种竞争伙伴关系，既相互竞争，又相互合作。我们不能简单地推崇一方，而排斥另一方，也不能简单用一方来取代另一方。我们特别要注重政府管理和市场运转两者的匹配，在政府的调控能力不强、经验不足的情况下，医疗卫生服务的市场化应当循序渐进，并不断积累管理经验。只有这样，我们才能不被市场化的大潮冲垮，才能有效地保护人民的身体健康和生命安全。
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