小儿常见癫痫综合征的临床特点

  癫痫、癫痫发作、癫痫综合征分别指什么？

　　癫痫（ Epilepsy ）是由于脑神经元异常过度同步放电所产生的突发性、一过性的行为改变，包括意识、运动、感觉、情感和认知等方面的短暂异常。癫痫综合征（ Epileptic syndrome ）是一组症状和体征经常集合在一起出现的一类癫痫。国际抗癫痫联盟于 1989 年进行了癫痫与癫痫综合征的分类，在此分类的基础上又有新的癫痫综合征报道和新的分类探讨。基于癫痫综合征的复杂性，现着重介绍小儿时期常见的癫痫综合征的临床特点。

  一、 婴儿痉挛症

   主要的临床特征为强直痉挛发作、 EEG 呈高峰失律和智力低下 。



      婴儿痉挛症诊断要点：
以鞠躬样、点头样或闪电样痉挛为特征；
单个或一连串的多次痉挛，每天可发作数次、数十次或更多；
常在出生后至 1 岁之内发病， 4-6 个月发病较；
部分伴有精神、智力发育迟缓；
脑电图出现高峰失律。


  


  1. 婴儿痉挛症病因学分类

　　在病因上婴儿痉挛症分为症状性、隐源性和特发性。 症状性 是指有已知病因，起病时已有智力运动发育落后的患儿。 隐源性 事实上是属于症状性的，但尚未找到明确的病因。 特发性 是指发病时患儿智力运动发育正常，体格检查以及影像学未发现异常， EEG 呈高峰失律，不伴局灶性痫样放电。隐源性与特发性少见，约占 17% ～ 40 ％， 70 ％～ 80 ％的患儿为症状性的，病因包括宫内感染，缺血缺氧性脑病，产伤、皮层发育异常，神经皮肤综合征如结节性硬化，代谢异常、染色体病如 Down 综合征等。

2. 婴儿痉挛症临床特点

1 ）婴儿痉挛症发病的高峰年龄

　　发病的高峰年龄为 4 ～ 6 个月 ， 1 岁内发病约占 90 ％，小于３个月和大于 18 个月不常见。

2 ）婴儿痉挛症的发作形式

　　曾归类于肌阵挛发作，但临床与电生理研究显示其持续时间明显大于肌阵挛发作，也不同于强直发作，目前普遍以 强直痉挛 来描述其临床发作。根据具体表现又分为屈曲、伸展和混合型发作。屈曲型表现为突发的颈部、躯干、上下肢屈曲，似抱球状；伸展型表现为颈部、躯干和肢体的伸展；混合型表现为颈部、躯干、双上肢屈曲，双下肢伸展，或颈部、躯干、双下肢屈曲，双上肢伸展。发病早期，可以只有颈部屈曲—点头发作。 强直痉挛发作往往成串出现 ，少则每串 2 ～３次，多则每串５～ 50 次或更多，每次发作持续 1 ～ 5 秒钟，间隔数秒至 10 余秒再次发作。每串发作后期间隔拉长，程度减轻。在每次发作后期常常伴有哭闹，发作后患儿呈疲倦状态。惊厥以睡前与刚醒的困倦状态好发，睡眠中很少发作。强直痉挛发作常常是对称性的，但也可以以一侧肢体更明显或头歪向一侧。 51 ％的症状性和 33 ％的隐源性病例在强直痉挛发作前有部分性发作，发作间期 EEG 常常为不对称性的。除此之外，患儿还可有其它形式的发作，如肌阵挛、强直发作、强直－阵挛发作等。

3 ）婴儿痉挛症高峰失律的脑电图特征（见图 1 ）

　　是 1950 年由 Gibbs 等首先报道的，即背景杂乱无序，包括高波幅的慢波、棘波，不同步，无节律。局灶性棘波、多棘波和全导放电交替出现。在慢动眼睡眠期明显，快动眼睡眠期消失或完全抑制。刚睡醒时以及成串痉挛发作时高峰失律可以一过性消失。高峰失律在婴儿早期形成，在儿童早期消失。同一病人的系列研究可以见到 EEG 相互转变，如由新生儿期或大田原综合征时爆发－抑制，转变为婴儿痉挛症的高峰失律，再转变为 Lennox-Gastaut 综合征的慢的棘慢波。不典型的高峰失律包括两半球对称性提高、阵发性的电压降低、固定的癫痫灶、不对称的高峰失律、爆发－抑制、高波幅的慢波活动伴少量棘波等，在婴儿痉挛症不典型高峰失律更为常见。除高峰失律外， 1 ／ 3 的病人尚有其它类型的 EEG 异常，如局灶性或多灶性的棘波。发作期 EEG 表现为全导尖波或慢波发放，全导电压降低和快活动。在电压下降之前常常见到顶－中央区局灶性高波幅的正性慢波，与临床痉挛发作的开始同步。电压降低为最常见的发作期 EEG 特点，见于 70 ％的痉挛发作。

  

图一：婴儿痉挛症脑电图：高峰失律


3. 婴儿痉挛症的治疗非常困难

　　目前国内外尚无统一的治疗方案。

•  ACTH 的有效率 54.5 ％～ 78.6 ％，复发率 27.8 ％～ 32% 。 ACTH 的副作用包括体重增加、柯兴貌、好发感染、高血压、激惹、面色异常、可逆性脑萎缩。偶尔有胃肠不适、骨质疏松、可逆性肥厚性心肌病、充血性心力衰竭、高血糖、消化道出血、硬膜下出血等。

•  强的松的应用也很广泛，效果与 ACTH 相近。

•  氨己烯酸对婴儿痉挛症有肯定的疗效，特别是对由结节性硬化引起的婴儿痉挛症，有效率达 95 ％。氨己烯酸的副作用较 ACTH 少，主要为视野缺损。

•  其它常规抗癫痫药物如丙戊酸钠，苯二氮卓类，鲁米那，苯妥英钠等也用于婴儿痉挛症的治疗，其中丙戊酸钠为普遍认可的一线药物之一，有效率为 40 ％左右。

•  另外托吡脂、拉莫三嗪与上述药物合用，也取得了一定的疗效。

•  维生素 B6 在日本被广泛用于婴儿痉挛症的治疗，有效率为 11 ％～ 15 ％，复发率为 13 ％～ 67 ％。

　　由于婴儿痉挛症治疗困难，除单一用药外，更多的是采用序贯治疗或多药联合治疗 ，如首选维生素 B6 ，无效改为 ACTH 或常规抗癫痫药。也可以上述多种药物联合应用。 对药物治疗无效的患儿也可以考虑手术治疗。有局灶性病变者进行手术切除，无局灶性病变者行胼胝体离断术，使部分患儿的惊厥得到控制。

4. 婴儿痉挛症预后较差

　　长期随访显示只有 1 ／ 4 ～ 1 ／ 3 的病人癫痫发作完全停止， 30 ％～ 60 ％转变为其它类型的难治性癫痫，其中 20 ％～ 50 ％转化为 Lennox-Gastaut 综合征。强直痉挛发作往往在３岁左右消失，取而代之的是肌阵挛、失张力等发作形式。



    影响婴儿痉挛症预后的因素包括：
      病因，发病年龄，早期治疗效果


  


　　 70 ％～ 90 ％的患儿有智力低下，主要表现为语言发育落后，社会交往能力差，孤独症样表现，难以接受正规教育。 30 ％～ 50 ％的患儿有脑性瘫痪。其预后与病因密切相关， 80 ％～ 95 ％的症状性病例有智力低下，隐源性者为 30 ％～ 50 ％；症状性病例平均 IQ 为 48.4 ，而隐源性的平均 IQ 为 71.2 。发病年龄也与预后有关，８个月以上发病者预后较好，４个月以内发病者预后差。另外早期治疗有效者预后好。婴儿痉挛症的死亡率为 5 ％～ 30 ％，多与感染有关。

二、 Lennox-Gastaut 综合征

1. LGS 由多种病因引起



Lennox-Gastaut 综合征诊断要点：
发作形式多样，同一患儿可有二、三种发作混合出现；
发病年龄为 1-14 岁，以 3-5 岁最多见；
脑损害体征和智力发育迟缓较常见；
脑电图表现为 2.5 次 / 秒以下的棘 - 慢综合波。


  


Lennox-Gastaut 综合征 诊断要点：

1. 发作形式多样，同一患儿可有二、三种发作混合出现；

2. 发病年龄为 1-14 岁，以 3-5 岁最多见；

3. 脑损害体征和智力发育迟缓较常见；

4. 脑电图表现为 2.5 次 / 秒以下的棘 - 慢综合波。

　　　　 约 70% ～ 75% 可找明确病因，属于症状性 LGS ； 25% ～ 30% 找不到病因，为隐原性或特发性 LGS 。继发性因素包括围产期缺血缺氧性脑病、颅内出血、脑炎、脑膜炎、宫内感染、脑血管梗塞、脑外伤、先天性脑发育异常、代谢性疾病等。 LGS 与婴儿痉挛症有较密切的联系，部分 LGS 是由婴儿痉挛症演变而来的。
2. LGS 临床特点

1 ） LGS 的发病年龄

　　发病年龄为 1-14 岁，以 3-5 岁最多见。特发性或隐原性 LGS 在起病之初病儿发育正常；症状性 LGS 起病前已有发育迟缓。

2 ）发作形式多样

　　包括强直发作、不典型失神、失张力发作，也可以有肌阵挛发作、部分性发作、全面性强直－阵挛发作等。同一患儿可有多种发作形式，并随年龄增长而有变化。癫痫持续状态见于约 60 ％的患儿，表现为惊厥性或非惊厥性癫痫持续状态，包括强直发作持续状态、不典型失神发作持续状态、持续失神伴肌阵挛和失张力发作、肌阵挛和强直发作混合出现的持续状态、反复失张力发作或强直发作等。

3 ） 脑电图（见图 2 ）

　　脑电图呈弥漫性 1.5-2.5 Hz 的慢棘慢波 ，有时波形不规则，两侧不对称，或有限局性棘慢波灶。睡眠期有 10Hz 的快波节律。清醒时背景节律变慢。


图 2 ： Lennox-Gastaut 综合征脑电图：弥漫性慢的棘慢波


3. LGS 治疗困难，是常见的难治性癫痫之一

　　可采用的治疗包括药物、激素、饮食、免疫、心理、外科等手段。常用的抗癫痫药物包括丙戊酸钠、氯硝西泮、硝基西泮等。新的抗癫痫药物，如拉莫三嗪、非氨酯、氨己烯酸、托吡酯等有一定疗效。上述药物可以单独应用，也可联合使用。 ACTH 、类固醇激素、大量免疫球蛋白有一定效果。生酮饮食可使 1 ／ 3 — 1 ／ 2 的 LGS 病儿发作减少，精神状态好转。对发作频繁，正规抗癫痫药物治疗无效者，可选用全部或部分胼胝体离断术。

4. 智力发育落后，病程常为进行性

　　LGS 病儿 80 ％ -90 ％有智力发育迟缓，行为异常也很常见，表现为多动、攻击性、孤独症样行为等。病程中常出现癫痫性脑病 (epileptic enecphalopathy) ，即 进行性智力倒退 、认知障碍、思维缓慢、言语不清、注意缺陷、学习不能、行为异常等。可能与频繁的癫痫发作和大量的异常放电有关。

三、 伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫






伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫 诊断要点：

发病年龄介于 3-13 岁之间；

常合并有躯体感觉性症状，并演变为全身性强直－阵挛性发作；

脑电图可显示大脑中央－颞区有棘波，经常继之出现慢波；

愈后良好 .





  




  
图 3 ： 伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫发作间期脑电图


四、 获得性癫痫性失语

1. LKS 病因学

　　LKS 的病因仍不清楚，可能与病毒感染、炎症、免疫反应等有关，部分病例可能存在遗传因素。





获得性癫痫性失语诊断要点：
发病前语言功能正常
学龄前及小学龄儿出现失语
70% ～ 80% 病儿有惊厥，表现为部分性发作、全身性发作或复杂部分性发作。
大部分病儿尚有精神行为障碍。
脑电图为多灶性棘波及棘慢波，背景波正常。





  




2. LKS 主要临床特点

1 ） 儿童期获得性失语

失语发生的年龄为 3-12 岁 ( 平均 5 岁 ) 。可在癫痫发作之前或之后数周至数月出现，也可于某次癫痫发作后突然起病或加重。

失语表现为言语听觉失认，患儿听力正常，但对他人或自己的语言丧失理解能力，不能执行言语发出的简单指令，严重时对呼唤自己的名字亦无反应。语言表达能力同时或先后受损。已获得的阅读和书写能力仍可保留。 72% 的患儿有心理、行为问题，如孤独症样表现或多动、易激惹、烦躁、攻击性等，主要由语言交流障碍所致。


2 ） 癫痫可出现于失语之前或之后，或二者同时发生

发作形式包括限局性运动性发作及全面性强直—阵挛性发作，多在睡眠中出现。清醒时可有不典型失神、肌阵挛或失张力发作，一般无强直性发作。

3 ） 脑电图背景节律基本正常，清醒时可见颞区为主的 1.5-2.5Hz 阵发性棘慢波活动，可波及到顶叶中央区。慢波睡眠期可出现广泛或限局性的频发棘慢波，放电指数可达 50 ％ -80 ％以上。

3. LKS 的治疗

1 ） 抗癫痫药物治疗，丙戊酸钠、苯二氮卓类药物、乙琥胺对癫痫发作有一定效果，但对 EEC 和语言功能的改善不明显。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等对 LKS 无明显效果，有时甚至会加重 EEG 及临床症状。

2 ） 肾上腺皮质激素可改善 EEG 及语言功能。 可用甲基强地松龙 15-30mg/kg.d 静脉点滴 3 天冲剂治疗，之后强的松 1.5-2mg ／ kg · d 口服。根据 EEG 和语言功能改善情况调整剂量，总疗程 6-12 个月。

3 ） 对难治性病例采用软膜下横切术外科治疗。

4. LKS 预后

　　LKS 癫痫发作一般在 15 岁以前消失， EEG 亦随之恢复正常。语言功能的恢复情况取决于失语出现的早晚，失语越早，预后越差 ，尤其是在语言发育的关键时期发生的失语可导致终生语言障碍。另外， EEG 电持续状态持续的时间、抗癫痫药和皮质激素的治疗反应，对语言功能的恢复也有一定的影响。

五、 额叶癫痫

1. 额叶癫痫常见的病因

　　继发性额叶癫痫常见的病因有脑外伤、血管异常、炎症，肿瘤等，此外尚存在遗传因素，如常染色体显性遗传，夜间发作的额叶癫痫，其基因定位于 20q13.2-13.3 。尽管额叶癫痫在癫痫与癫痫综合征的分类中被列为症状性癫痫，但在儿童患者中大部分找不到明确病因。

2. 额叶癫痫临床表现的复杂性



    额叶癫痫 诊断要点：
通常发作持续时间较短，一般为数秒至数分种；
身体强直性或姿势性运动症状突出；
从身体的某一部位开始，很快继发全身性发作，发作后意识混浊；
发作时经常跌倒；
多种多样的手势性自动症。


  


1 ） 额叶发作分区

　　 额叶癫痫在儿童和成年人均可发病，其临床表现复杂多样与额叶本身结构的复杂性有关。额叶发作分为７个区，辅助运动区、扣带回区、前额极区、眶额区、额叶背外侧区、岛盖区、和运动皮层。

•  辅助运动区的发作表现为强直性姿势性发作，语言中断，可有发声；

•  扣带回区则有复杂的姿势性自动症，有恐惧等情感表现；

•  前额极区发作有额叶失神，强迫思维，头、眼向一侧偏转，可有意识丧失、摔倒及植物神经表现；

•  眶额区发作有姿势性自动症，嗅幻觉；

•  额叶背外侧区发作可为强直性或阵挛性发作，伴头、眼偏转运动及语言停顿；

•  岛盖区有咀嚼、吞咽、恐惧等自动症，语言中断，面部阵挛和味幻觉；

•  运动皮层表现为简单部分性发作，可有 T odd 麻痹 （ 以前没有瘫痪而在癫痫发作之后出现瘫痪且为一过性暂时瘫痪者称为 Todd 麻痹） 及 Kojewnikow 综合征 （ 儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态 ） 。

　　尽管额叶癫痫临床表现复杂多样，但仍有其突出的 共同特点 ： (1) 发作形式多样； (2) 发作短暂，常常小于 1 分钟； (3) 发作频繁，可高达 200 次 / 夜； (4) 夜间好发 ； (5) 无发作后的抑制现象； (6) 易于泛化为全面性强直 - 阵挛性发作。

2 ） 脑电图（见图 4 ）

　　 EEG 表现为额叶限局性异常放电，广泛性低电压等 。由于额叶与顶、颞叶有着丰富的纤维联系，故额叶放电常常很快播散。常规清醒 EEG 阳性率较低， Video-EEG 可以作长时间的监测，捕获临床发作及发作间期异常放电的机会增加，且可以对照分析发作时的临床及 EEG 特征，对额叶癫痫的诊断价值较大。


图 4 ： 额叶癫痫发作间期脑电图


3. 额叶癫痫的治疗

　　卡马西平可作为额叶癫痫的首选药物 ，对大多数额叶癫痫有效。效果不理想者可与拉莫三嗪合用。其它药物如丙戊酸钠、苯妥英钠、鲁米那和氯硝基安定效果均不肯定。对于经正规抗癫痫药物治疗依旧频繁发作者，可考虑外科治疗。

【总结】：

小儿时期常见癫痫综合征临床特点

癫痫综合征  发病率  发病年龄  临床特点  脑电图改变  治疗  
婴儿痉挛症(West 综合征 )
1.6 ～ 4.5/10,000  1 岁内发病约占 90 ％， 高峰为 4 ～ 6 个月  强直痉挛发作成串出现、对称性。伴智力低下  高峰失律  ACTH 、强的松、氨己烯酸、丙戊酸钠、 VitB6  
Lennox-Gastaut 综合征  0.1/10 万 -7/10 万  1-14 岁，以 3-5 岁最多见  发作形式多样，伴智力落后，呈进行性  弥漫性 1.5-2.5 Hz 的慢棘慢波  药物、激素、饮食、免疫、心理、外科等手段  
伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫（良性 Rolandic 癫痫）  占儿童期癫痫的 15 － 20 ％  2-14 岁  限局性发作，常合并有躯体感觉性症状，并演变为全身性强直－阵挛性发作  大脑中央－颞区有棘波，经常继之出现慢波  部分患者需加用抗癫痫药：丙戊酸、卡马西平、托吡酯  
获得性癫痫性失语（ Landau-Kleffner 综合征）  尚难以估计  3-12 岁  以听觉失认为特征的获得性失语；多种类型的癫痫发作；明显的心理、行为障碍及社会适应性异常  多灶性棘波及棘慢波，背景波正常。
抗癫痫药物治疗；肾上腺皮质激素可改善 EEG 及语言功能；对难治性病例采用软膜下横切术外科治疗  
额叶癫痫  不详  不详  发作形式多样；发作短暂，常常小于 1 分钟；发作频繁，可高达 200 次 / 夜；夜间好发；无发作后的抑制现象；易于泛化为全面性强直 - 阵挛性发作。  额叶限局性异常放电，广泛性低电压  卡马西平为首选