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  无创正压通气适应证的选择
【关键词】 无创； 正压通气； 哮喘； COPD
中图分类号：R641 文献标识码：B 文章编号：1810- 1283（2005）04- 0838- 04
张劭夫（济南军区总医院呼吸科主任医师）
加深对无创正压通气临床应用适应证的认识纵观当前关于无创正压通气（NIPPV）的文献，绝大多数为临床疗效的评价和应用技术的探讨，这说明在许多方面对于 NIPPV 的认识仍无定论，仍有待进一步研究探讨。根据目前临床经验和临床研究来看，NIPPV 的指征与其说取决于病种不如说更取决于病情。无论何种疾病引起的呼吸衰竭，只要病情属轻或中度者均可应用 NIPPV，而重症呼吸衰竭者则不论何种疾病在试过 NIPPV 无效后，则应以有创通气为宜。近年来，总的趋势是 NIPPV 的适应证有很大拓宽。NIPPV也可能在临床急救中发挥重要作用。当遇到患者突然呼吸微弱或停止，而又不具备立即气管插管的条件 （许多基层医院的气管插管由麻醉科负责）时，可立即接上面罩应用无创呼吸机进行通气。此举可在短时间内保证患者不发生致命性缺氧，而为后续的有效机械通气赢得时间。我们曾遇到一些突然发生的极危重呼吸衰竭患者便是经过无创通气，继之有创通气而得到成功救治的。这种情况下，NIPPV 功不可没！如无开始 NIPPV 的应用，很难说能够保证后来有创通气的满意疗效，也许患者会处于脑死亡状态。试想紧急情况下连呼吸停止的患者都可从 NIPPV 中得益，还有什么情况不能够一试NIPPV呢？但不可否认目前 NIPPV疗效有时尚不如有创通气确切。因此，在 NIPPV不理想时，应及时改用有创通气。实际上呼吸科应用 NIPPV 最多的是 COPD 急加重的患者。重症哮喘需接受机械通气治疗的患者较之 COPD少得多，所以对其认识远较 COPD 为浅。近年来 COPD急性加重患者应用 NIPPV已取得长足进步，此不赘述。但是许多 COPD 急性加重患者，之所以加重的主要原因或是因咳嗽反射减弱或是因呼吸肌无力导致气道分泌物潴留。对于这些患者，及时建立人工气道，有效引流痰液，即使不予以呼吸支持，患者亦可获得明显好转。临床不乏这样的病例。给这些患者应用 NIPPV显然不合适。在接受NIPPV的 COPD急性加重患者，若疗效不理想，尤其是 CO2 潴留纠正不理想时，除了考虑 NI PPV 参数设置不当外，还必须考虑指征问题。
随着无创呼吸机研制技术的提高，尤其是漏气补偿和触发技术的改进，患者的依从性明显提高。临床上患者因不耐受而使 NIPPV 无法应用的情况已较少见到。与之相反，却是许多患者出现对 NIPPV的依赖倾向。我们曾遇到一例肺癌患者，晚期出现呼吸衰竭，严重低氧血症非借助于 NIPPV 而不能纠正，该患者每日除进食水外，均强烈要求通过面罩给以通气支持。这一点应引起临床的关注。应用 NIPPV 时，压力、压力上升时间和呼气触发等参数较为重要。压力是 NIPPV的关键参数。同样的压力所产生的疗效可能不同，这很大程度上取决于患者通气阻力的大小。如果气道阻力较大，所需吸气压力亦较大，才有可能保证理想的潮气量。但是如果压力过高，而气道阻力又较大，则气流极可能进入消化道。通常认为，当吸气压力超过 25 cm H2O时，发生胃胀气的机会便明显增加。以往顺理成章地认为当应用 25 cmH2O 的吸气压力仍不能取得理想疗效时，则宜对患者通过建立人工气道改用有创通
气。在 25 cmH2O 以上的压力区间能否继续使用面罩进行 NIPPV？如果可以应用 NIPPV，那么 25 cmH2O以上的区间有多大范围？这些问题可能均有待大样本的临床研究来回答。新型无创呼吸机均有压力上升时间和呼气触发可调，这使得调节吸气与呼气比例和触发变得极为方便和完善，从而更有利于提高 NIPPV的疗效和依从性。由于 ARDS 患者实际上见于临床许多科室，尤其是外科。所以非呼吸科医生了解和掌握 NIPPV技术实属必要。由于专业的原因，呼吸科医生对 NIPPV的临床重要性的认识已越来越深刻，甚至已经逐渐感到，随着 NIPPV 技术的不断进步，NIPPV 在绝大多数情况下取代以人工气道连接为标志的有创通气已不是不可能。这对于机械通气技术本身可称得上具有里程碑的意义，但是许多非呼吸专业的医生对此并不十分了解。因此，使许多 NIPPV 能够发挥作用专业的医生了解其作用和意义十分必要。
韩芳（北京大学人民医院呼吸科副教授）
对经鼻面罩无创通气应用适应证的几点思考
经 20 多年的发展，随工程技术的进步及临床经验的积累，无创通气的应用范围逐步扩展，在许多过去被视为禁忌证的领域，无创通气技术也可能大有作为。
1 无创通气能否用于意识状况不好甚至昏迷的患者？
在国内外已发表的有关专家共识中，此类患者均不推荐应用无创通气。但在临床中发现，对因 CO2过高所致者，无创通气治疗可以通过降低 CO2 水平在较短时间内改善绝大多数患者的意识状况而避免插管。常见的疾病包括 COP D急性呼吸衰竭及部分神经肌肉疾病患者。特别是在我国经济水平较落后的地区，不少患者就诊时已处于昏迷状态，因无力负担插管机械通气费用(约 20～30 元/h)而放弃治疗，但3～4 d 的试验性无创通气(低者只有 3 元/h)可能为抗感染治疗争取时间而改善病人的预后。
2 免疫功能低下患者的无创通气治疗
无创通气治疗呼吸衰竭最广泛应用于 COPD 者，包括降低插管率及辅助撤机。但对以肺间质病变为主的低 CO2 呼吸衰竭患者，目前研究最多的当属免疫功能低下患者呼衰的无创通气治疗。随人口老龄化、器官移植术的广泛开展及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的蔓延，免疫功能低下并发的肺部感染越来越多见，不少患者最终发展为呼吸衰竭需应用机械通气辅助呼吸。但插管后患者的预后极差，死亡率在 60%以上，气管插管及机械通气引起的并发症如呼吸机相关性肺炎、败血症常是致命的重要原因。无创通气能够迅速纠正致命的血气异常及代谢紊乱，为病因治疗如抗感染争取时间，从而避免气管插管及相关并发症，成为免疫功能低下患者呼吸衰竭的可选择的通气手段。这一点已经大样本随机对照研究的证实，国内在应用无创通气抢救严重急性呼吸综合征(SARS)患者急性呼吸衰竭的实践中也积累了不少经验。与 COPD高 CO2 呼吸衰竭的 NIPPV治疗相比，免疫功能低下患者呼吸衰竭的病因复杂多样，在 NIPPV 治疗的同时抗感染及支持疗法尤为重要，以避免因为痰多而致 NIPPV 失败。NIPPV 的上机时机宜早，如病情进展至严重 ARDS 及多脏器功能障碍，NIPPV疗效差甚至有禁忌证。部分患者的基础疾病进展快，应及时把握无创通气及有创通气过渡的时机。由于气压伤的发生率相当高，且常提示预后差，施行机械通气前要与家属交待可能的并发症，NIPPV过程中应注意肺的通气保护、镇咳，密切注意病情的变化及气压伤发生的可能，避免在气压伤致严重低氧时提高 IPAP 或 EPAP 而进一步加重病情。患者的呼吸衰竭多以低氧血症为主，呼吸窘迫重、呼吸频率快，对鼻罩的舒适度、密封性及 BIPAP 呼吸机的同步性能要求更高。此外，此类患者对医疗及护理的技术力量要求更高。
3 家庭机械通气
国内无创通气的应用始于睡眠呼吸暂停低通气综合征的家庭治疗，目前已有数万患者应用，积累了一定经验。无创呼吸机的小型化及舒适化使需长期应用机械通气辅助呼吸的其他疾病的患者回归家庭、提高生活质量成为可能。在西方发达国家已建立
了完整的机器出租、随访管理及医疗保险体系，值得借鉴。
4 新技术的发展进一步扩大了无创通气的适应证
国内目前提到无创通气多指双水平气道正压通气(BiPAP)，但应用最早者为持续气道正压(CPAP)通气。近年来，根据患者需要而增减压力的智能型CPAP(Auto- CPAP)及 BiPAP 也已应用于临床，能够显著增加舒适度，提高患者的长期顺应性，降低患者所应用的平均压力水平。特别是对体位性、饮酒后及REM睡眠相关的呼吸紊乱具有独特作用，而 Auto-BiPAP 可以改善心力衰竭患者的潮式呼吸。
朱蕾（复旦大学中山医院肺科教授）
无创性正压通气适应证的选择
无创性正压通气(NIPPV)一般指经鼻(面)罩机械通气(FMMV)。随着对呼吸生理认识的不断深入，呼吸机和联结装置的完善，其适应证逐渐扩大，但争议也相应增加，分析如下。
1 NIPPV的作用
NIPPV 与人工气道机械通气(ETMV)一样皆能缓解呼吸肌疲劳、改善气体交换、直接或间接改善呼吸道分泌物引流，原则上皆可用于各种情况的呼吸衰竭。但两者的作用强度不同，患者的耐受性和并发症的发生情况不完全相同，机械通气(MV)的技术和护理要求也有较大差异，因此两者具体适应证有很大不同。一般而言，NIPPV缓解呼吸肌疲劳和改善轻中度气体异常的效果肯定，且创伤小，并发症少；但部分比较轻的患者耐受性差。在重症患者，由于通气压力受限，改善气体交换和呼吸道引流的效果相对
较差，且面(鼻)罩漏气及胃涨气机会多。
2 NIPPV的应用
如上述，NIPPV无绝对禁忌证，在不同疾病及阶段、不同呼吸机和不同的操作者有不同的要求，但以下情况应慎用：面型不配，气道分泌物过多，一般情况较差，咳嗽反射较弱，需 FiO2 过高(>60%)，通气不稳定或通气阻力太大，生命体征或精神状态不稳定。
主要涉及以下疾病：
（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)：NIPPV已成为 OSAS的主要治疗手段。
（2）慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致呼吸衰竭：是临床上除 OSAS 外应用最成熟的疾病，已作为轻中度患者的一线治疗手段。这已被大样本病例分析及前瞻性对照研究所证实。其争议最大的是重度、轻度患者的治疗及“序惯通气”的实施。原则上重度，特别是昏迷患者，只要 NIPPV 适当就可迅速纠正高碳酸血症和低氧血症，随着患者神志和呼吸肌疲劳的改善，咳嗽反射也相应改善，病情逐渐好转，因此 NIP-PV可以用于重症患者，这有较多成功的报道，但该部分患者对护理技术要求高，发生并发症机会多，因此多数情况下应首选 ETMV。部分呼吸困难不明显的轻度患者对 NIPPV 的需求欲望低，耐受性差，药物治疗效果可能更好。至于“序惯通气”，由于人工气道时对声门和气道粘膜的损伤，改用 NIPPV 可能导
致分泌物引流不畅，使肺感染和呼吸衰竭再次加重，这已有不少报道，因此不仅患者和拔管时机的选择、拔管后的管理非常重要，更需要熟练的 NIPPV 技术，这需要进一步的研究。当然对缓解期的患者，FMMV可防治呼吸肌疲劳，提高生命质量，并为急性发作时的治疗创造条件。
（3）危重支气管哮喘：其气道阻力和内源性PEEP 比较高，患者比较难以接受 FMMV，需经简易呼吸器治疗好转后，再过渡至 FMMV，多数患者应及早改用 ETMV。
（4）急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：患者神志清醒，主要表现为顽固性呼吸窘迫、高通气量、致死性低氧血症和呼吸性碱中毒，原则上首选 ETMV。我们的研究表明：非感染因素诱发的 ARDS，如手术、骨折等致病因素多为一次性，短时通气后可迅速改善低氧，并较快脱离呼吸机，可选择 NIPPV。
（5）肺间质纤维化：应首选 FMMV，具体应用方法与 ARDS相似，但避免通气压力过高，否则容易导致低氧血症进一步加重。
（6）肺外疾病：如中枢性低通气、神经肌肉和胸廓病变等诱发的呼吸衰竭原则上应首选 FMMV。但多数患者常存在神志异常或咳嗽无力，呼吸道分泌物引流不畅，此时则应选择 ETMV。
（7）心原性肺水肿：现代研究表明，适当 MV 不仅可降低左心室后负荷，并能维持适当的前负荷，增加左心室射血量，改善冠状动脉供血；且患者多神志清，自主呼吸能力强，通气时间短，应首选 FMMV。当然有 FMMV 诱发心肌梗死的报道，这可能主要与通气是否适当及患者的选择有关。
（8）其它：胸部或上腹部手术的患者，若有明显心、肺功能损害，高龄，肥胖，术前应用 NIPPV 做适应性通气，术后作支持性通可减少呼吸衰竭和ETMV。
刘锦铭（上海市肺科医院呼吸科教授）
无创机械通气的适应证与禁忌证
无创机械通气（NIPPV）在呼吸衰竭治疗中的临床地位非常重要。NIPPV 和有创通气(IPPV)各有相应的适应证，在人工机械通气治疗中起到相互补充的作用。NIPPV主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。当可导致高碳酸血症或低氧血症 ARF 的病理生理状况及 ARF 存在，就应该运用 NIPPV，并根据病理生理状况选择通气模式，如果可提供充分的肺泡通气及氧合，NIPPV 可明显降低高碳酸血症或低
氧血症呼衰所造成的并发症及死亡率。NIPPV 的应用是否成功在很大程度上取决于对适应证和禁忌证的掌握是否正确。
适应证：NIPPV 可应用于多种疾病及原因引起的急慢性呼吸衰竭，这些疾病及原因包括：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作普通氧疗和药物治疗无效患者（pH<7.35, PaCO2<45 mm Hg）；充血性心衰心源性肺水肿（CPE）或其它肺水肿常规药物治疗效果
不佳患者；急性肺损伤（ALI）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺间质疾病（ILD）；肺部感染；支气管哮喘；外科手术后呼吸衰竭；神经肌肉疾病；
表 1 NIPPV的实施基本条件
对 NIPPV治疗可能产生即时效果者（如心源性肺水肿）
呼吸肌疲劳为导致呼衰的主要原因(COPD/手术后及有创通气拔后等)
患者清醒能够配合
血流动力学稳定
不需气管插管保护性通气(如昏迷,吞咽困难,消化道出血, 无误吸,气道分泌物过多且排痰不利等情况)
无面部创伤
能够耐受鼻面罩通气
凸畸形引起的限制性通气功能障碍；胸壁外伤合并低氧血症；有创通气辅助脱机序贯治疗或常规脱机拔管失败的呼吸衰竭加重；肥胖低通气综合征（OHS）；睡眠呼吸暂停综合征 （SAS）；囊性纤维化（CF）；风湿病；需要家庭 NIPPV 慢性呼吸衰竭；呼吸
康复治疗等。
总的来说，NI PPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。除了适应症外，还应考虑实施 NIPPV 的基本条件，因此欲行 NIPPV 要求患者具备以下基本条件，概括如表1。当不具备这些条件时，宜行有创通气(IPPV)。NIPPV 有绝对禁忌证和相对禁忌证，NIPPV 的绝对禁忌证为：①心跳或呼吸停止；②自主呼吸微弱、昏迷；③循环呼吸不稳定；④误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；⑤鼻咽腔永久性的解剖学异常；⑥合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）；⑦颈部面部创伤、烧伤及畸形；⑧近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术; ⑨上呼吸道梗阻；⑩明显不合作。相对禁忌证为：①气道分泌物多/排痰障碍；②严重感染；③极度紧张；④严重低氧血症（PaO2<45 mm Hg）、严重酸中毒（pH≤7.20）；⑤近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）；⑥严重肥胖；⑦上气道机械性阻塞。有绝对禁忌证的患者应该忌用 NIPPV。在有比较好的监护条件和经验丰富的单位，在严密观察的前提下，可以作为探索性应用于有相对禁忌证的患者。另外还应该对患者进行教育，因与有创通气不同，NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感对患者的教育讲解可以大大消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），有不适时应及时通知报告医务人员等。

zsrtianya

hao,不错