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  无创正压通气的临床研究进展
丁席武
　所谓“无创通气”国内外较公认定义指: 不经人工气道(气管插管、切开)将机械通气输入肺的所有方法和技术, 目前我国正在临床应用研究的N IV 主要是指面罩进行的无创正压通气(N PPV )。
1.N PPV 在有创2无创序贯通气中应用
序贯通气通常指急性呼吸衰竭患者行有创通气后, 在未达到拔管、撤机标准前即撤离有创通气, 继之以无创通气, 主要为了减少相关并发症: 气道损伤、呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎。目前研究得出结论基本相同: COPD 急性加重期插管上机患者, 与单纯有创通气相比, 有创—无创序贯通气明显缩短有创通气时间, 减少VAP (呼吸机相关肺炎), 缩短住 ICU 时间,并降低死亡率。相关研究主有:Nave 等[1], Girault 等[2], 王辰等[3]。
序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气切换点。国内, 80～ 90% 的COPD 加重由于支气管肺感染引起。王辰等提出对这部份患者以“肺部感染控制窗(P IC)”作为切换点比较准确地判断早期拔管时机, 显著改善通气效果。研究表明: COPD 加重期建立有创通气, 有效引流痰液, 合理使用抗生素后 6～ 7 天, 支气管感染多可控制, 临床表现: 痰量减少, 黏度变稀, 痰色转白, 体温下降, 白细胞计数下降, 胸片感染影消退。这一感染得到控制阶段称“P IC 窗”, 此时撤离有创通气可有效减少VAP, 改善预后。对肺部感染不显著COPD 患者以T 管撤机试验为标准, 对撤机试验失败的患者行序贯通气, 效果良好。对其它急性呼吸衰竭, 序贯通气效果报道较少、尚无前瞻性研
究加以证实。
2.N PPV 在 CO PD 治疗中应用
目前,NPPV 对COPD 急性加重期治疗研究最多, 疗效最为肯定, 结论基本一致: 对轻中度COPD 高碳酸血症患者, 使生理学参数得到更快改善, 减少院内死亡率, 无效时及时应用有创通气。但对COPD 重度呼吸衰竭报道较少, 朱光发等[4]应用B iPA P 治疗 13 例拒绝插管的重度高碳酸血症呼吸衰竭患者,成功率 71. 4% , 与M eduri 等报道相似。朱雷等研究表明:N PPV 对 CO PD 各种程度呼吸衰竭疗效肯定, 值得推广。N PPV 对 稳 定 期 CO PD 治 疗 的 研 究 结 论 不 一 致。Strump t[5]等对入选 19 例 CO PD 稳定期患者进行 3 个月随机交叉设计, 予NPPV 或标准内科治疗, 结果两组患者仅神经心理功能有改善, 而夜间或白天血气、睡眠质量、运动功能、症状均无改善。M eecham2jones[6]等研究结论相反, 结果:NPPV 组在白天的 PaO2 和 PaCO2、睡眠有效率、总睡眠时间和夜间的PaCO 2 有显著改善, 认为N PPV 是高碳酸血症 CO PD 稳定期有益辅助治疗。Casamova[7]等采用前瞻性、随机对照研究, 把52 例严重 CO PD 患者分成标准治疗组和 N PPV 加标准治疗组, 观察 3、6、12 个月的急性发次数、入院率、插管率、及死亡率, 结果: 两组间唯一统计学差异是Borg 呼吸困难频率从 6 下降到 5 P< . 039, 其它观察指标无显著差异, 结论:NPPV 对严重COPD 稳定期患难者不能影响疾病的自然过程, 对院外疗效不确切。
3.对慢性充血性心力衰竭(CHF) 的治疗
N PPV 通过改善 CHF 患者氧输送和组织氧合、增加心肌收缩力、降低心脏前、后负荷而增加心输出量, 这一点研究较肯定, 但心脏基础生理学参数对NPPV 这种疗效的影响, 结论尚不一致。
N PPV 通过增加胸内压减少左室前负荷和后负荷影响左心功能。后负荷= 心室腔内压—心胞腔压, 胸内负压减少也使心胞腔负压降低, 后负荷降低。研究表明: CHF 患者前负荷多处于高水平(152CM H2O), 胸内负压减少前负荷减少, 但只要维持适当胸内负压并不影响心输出量(CO ); 对CHF 患者,CO 对负荷依赖较前负荷强,NPPV 通过降低后负荷而增加CO; 而正常心功能者,CO 对前负荷依赖较后负荷强,NPPV 降低前负荷而减 少 CO [8]。 国 外 一 些 研 究 也 证 实 这 一 点, 1955 年Sharppey2Schaffer 等研究表明: V asalva 动作使稳定期 CHF 患者CO 增加, 而使正常人CO 下降; 1980 年 Fewell 等对健康狗应用CPAP 试验证明: CPAP 通过降低前负荷使CO 降低; 1983年 Pinsky 等通过对静脉注射普奈洛尔制作狗急性左心衰模型研究表明: 左室前负荷减少情况下, 可能通过增加心肌收缩力、降低后负荷而使 CO 保持不变; 1982 年 Grace 等对 21 例左心功能不全患者进行有创通气发现 PEEP 可改善左心功能, 使多数患者CO 增加。因此, 近年来认为: 由于NPPV 治疗后短期内出现肺水肿、心功能迅速改善, 原则上可用于各种急性肺水肿的治疗, 特别是严重心功能不全患者。传统观点是: 机械通气(MV ) 可减轻心脏前负荷, 改善肺水肿和气体交换, 但减少回心血量, 抑制心肌收缩, 降低C I, 因此严重心功能不全作为MV相对禁忌症。这一点与现在观点有较大差异。对CHF 患者CPAP 对CO 影响因素, Phillip 等研究认为CW P> 12CmH2O 应用 CPA P 能改善左心功能, 使 CO 增加;当 PCW P< 12CmH2O,CO 降低。Kiely 等在研究CHF 合并AF(房颤) 时, 认为 CPA P 使 CO 降低, 可能原因 CO 更易受 CPA P导致前负荷减少负面影响。具此, 他们认为上述因素可能为N PPV 对 CO 影响的预测因素; 但也有研究认为: 任何生理学参数均不能预测NPPV 对CO 的影响。对NPPV 是否诱发急性心肌梗塞(AM I)和使原有AM I面积扩大尚未定论。
4.哮　　喘
轻中度哮喘急性发作大多数对药物治疗反应较好, 临床研究较少, 但实践中治疗是有效的。对重症哮喘治疗,M eduri等报道使用NPPV 治疗 17 例常规治疗反应不佳的顽固性哮喘, 仅仅 2 例需要插管。Pollack 等在一个包含有 6 例严重哮喘患者的研究中。NPPV 的成功率达到了 86%。一些小样本研究结论基
本相同, 确切疗效尚需大样本随机对照试验评价。除了上述提到的疾病外,NPPV 还可以应用治疗急性呼吸窘迫综合症、呼吸睡眠暂停综合症、神经和肌肉引起的呼吸衰竭等多种疾病, 并取得了良好效果。正确掌握指征和操作是NPPV 应用成功的两大基础。主要是如何判断在哪些情况下需要终止NPPV , 改为有创通气。终止NPPV 的标准: (1) 行NPPV 后 2h 内呼吸困难症状无缓解。呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化; (2) 出现呕吐、严重上消化道出血; (3)气道分泌物增多, 排痰困难; (4) 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现[9]。无论如何, 因无创通气而延误有创通气, 并不影响病人预后, 这一点较肯定。