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对于一个平常有200mmHg收缩压的患者，如果主动脉弓没有问题的话，胸片恐怕应该象下图中红点虚拟的一样吧。（就是个意思而已，俺画的不好，莫要鄙视俺）其实这个病人的胸片显示“主动脉结缺如”或者“小主动脉结”，无论是哪个，都与临床高血压不符。

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几点意见：

１．关于入院诊断：
1.心脏瓣膜病：二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全 三尖瓣中度返流 肺动脉轻度返流 肺动脉高压（重度）左室收缩功能减退 心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅲ级 2.高血压病3级：肾性高血压？ 3.扩张型心肌病？”

既然下了高血压病，就是原发性高血压，后面又来个肾性高血压，明显概念错误；室间隔１．４cm，还怀疑扩张性心肌病，似乎很说不过去，心脏结构改变完全可用高血压、瓣膜疾病解释。

２.　关于诊断思路：
除未常规摸四肢脉搏外，肾素水平明显升高也应首先考虑存在肾动脉狭窄而行肾动脉CTA检查，偶们医院曾有一个年轻高血压病人，发现降主动脉起始段闭锁，完全靠侧枝循环供血。
患者尿常规改变轻微，不能用肾性高血压来解释。这么年轻的高血压患者在没有找到原因前做手术很不妥。

emxz

呵呵我是新手想得到第一分,就在此对发点浅薄的看法.
主动脉缩窄是一种先天畸形.它缩窄部位一般是在左锁骨下动脉至动脉导管之间,在左颈总动脉至左锁骨下动脉之间少见.患者常合并有其他的心脏大血管畸形.正常人因为主动脉向下行和重力的作用,下肢血压比上肢高10-40mmHg.该患者因为上肢高血压疗效不好,而医生一直从肾性,心性,血管性这几大常见高血压原因着手.也是长期形成的思维定势造成,这在临床实际中肯定是大量存在的.但是心外科在做手术之前没有进行常规的量四肢血压实在是有点不应该.给病人带来的痛苦相信作为一名心外科医生他自己肯定也不会好受的.当然做为一名医生我们不可能要求别人一辈子不犯错,只是不应该整个治疗组的人都对病人不关心,希望所有的医生都能对病人负责人,对自己的工作更加尽力.引以为戒!

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今天终于有空能再来这个帖子上聊聊。本例患者在大约10天前就已经痊愈出院了，现在回顾整个医疗过程，俺真是觉得感慨万千。看了上面众位战友的发言，虽然多数是“事后诸葛”，但也获益良多。

就事论事的说，俺个人的第一感觉就是基本功不够。事实上，我们并不能要求对一个以“高血压，心脏扩大，重度二尖瓣关闭不全”来就诊的患者去测四肢血压的。抛开“诊断思维”这么高深的理论，俺设身处地的想想，接作为一个在临床一线接诊的小大夫来说，对这么一个病人恐怕也是有几个基本问题难说会不会忽视掉：①病史采集没有详细询问所有心血管病症（正如楼上某位战友所说，这个病人在小的时候是肯定有差异性紫绀的，否则不会活到现在）；②查体时虽然没有紫绀但是有明显的杵状指难以解释；③做股动脉血气分析时对下肢动脉搏动“偏弱”没有警惕性；④正位胸片显示的小动脉结与临床不符。这几条虽然很小，但在最初接诊没有什么高级辅助检查的时候每一项都直接提示了正确的诊断方向。还是那句话：勿以事小而不为，切勿熟视而无睹。

不能不说，这个病人是幸运的。在第一次手术时做二尖瓣、三尖瓣成形，手术效果非常满意；之后通过二次又把主动脉闭锁这个病源完全纠正；可以说是达到所有的预期目的（因为即便是事先诊断明确的话，这个病例仍然是需要分期进行外科手术矫治的）。说句不负责任的话，即便第一次手术之后没有那个“意外”，患者也是会以“手术成功”，顺利出院的。自从看过这个病人之后，俺开始不断的怀疑了，以前俺那么多得意的案例，是不是也..........

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作为一名出色的外科医师，就是在有雄厚的基础医学基础上，再内科医师＋一把刀＝优秀的外科医师，作为一个医师，要对症状、体证、辅助检查作出一个合理的解释，如果某一点，特别是非常重要的一个症状、体证或辅助检查不能得到满意的解释，那诊断就值得怀疑，或者干脆把以前的诊断推翻，再重新以寻证医学的思维出发，找到一个最能满足所有症状、体证和辅助检查的诊断，既是如此也还有误诊的可能。该病例使我想起了一个误诊的病例，也是查体粗心所致，这里不多说，以后我有时间就会把那个误诊的病例发到网上，大家再研究好啦。此病例现在还不知道是结果，本人倾向与主动脉缩窄，而且属于导管后型，其理由如下：
主动脉缩窄有：导管前型（ 缩窄位于动脉导管之前，动脉导管多呈开放状态，缩窄范围较广泛，弓部，侧支循环不丰富，多见于婴幼儿，病情重，婴儿朗死亡率高。）和导管后型（ 缩窄位于动脉导管之后，动脉导管多呈闭合状态．缩窄范围较局限，侧支循环建立充分，多见于成人，较少合并心内畸形。），应该鉴别的是 主动脉弓离断，其类型有A型（ 主动脉弓离断发生在左锁骨下动脉远侧，降主动脉的血流来自动脉导管。所有类型的主动脉弓离断均有未闭动脉导管与降主动脉相连。此型约占40％。）、B型( 离断部位位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间：此型约占55％。)和c型（离断部位位于左颈总动脉和无名动脉之间。此型约占5％。）。不过主动脉弓离断的症状要比主动脉狭窄重， 几乎所有主动脉弓离断患者在新生儿期间均有严重充血性心力衰竭，病情危重。心内左向右分流导致的容量负荷过大，动脉导管的闭合，导致后负荷过大．很快发展为代谢性酸中毒和无尿。由于动脉导管的闭合，股动脉搏动可减弱以至不能做及。动脉导管闭合后，离断远侧的血管内血流倒流(左锁骨下动脉和左颈总动脉)，但不导致神经症状。部分病例由于心内双向分流减少了升主动脉和降主动脉内血氧饱合度的差异，所以在动脉导管闭合前．上肢、下肢差异性紫绀不明显；伴有大动脉转位时，将出现差异性紫绀(紫上肢粉红腿)。 心脏杂音不是特异性的，心电图亦无特异性。胸部x线平片示心脏普遍增大．肺血增多，常合并有心内畸形。