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  1、麻醉要好
2、进鼻腔时要心细，看准鼻腔空间较大的地方进镜；
3、看到声带后不要急于进气管，要用2%利多卡因4ml做一下表面麻醉，稍微停一下，看准声门，快速进镜；
4、进入气管后，要使镜头不要碰到气管壁，延着气管中间向下进镜至隆突，进入左或右主支气管时，边进镜边给予2%利多卡因做一下表面麻醉，麻醉完成后，吸尽痰液及分泌物；
5、先看正常的气管及支气管，最后看有病变的部位，做活检或刷检；
6、整个过程动作要轻柔，不要急于求成，特别是进声门这一关，要看清楚后再进镜，争取一次成功；
7、要胆大心细，特别是第一例病人要选择好，成功后能给自已增加信心。
最后，祝你成功渡过这一关！
转自丁香园

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我得简单回答：1.首先要掌握基本的解剖学。2.进镜途径：通常有经鼻和经口两种进镜途径，当然还有气管切开时的经套管进镜。3.进镜前要选用利多卡因或者的卡因等局部麻醉。4.进镜时要将镜体用润滑剂润滑镜体以及用氯麻液滴鼻。5.通常选择鼻腔通畅的一侧进镜。6.进镜时要观察各个部位的正常与否。7.当看到声门时，嘱病人深吸气，看到声门打开时，选择基地较宽的，也就是说靠下方进镜，通常进镜失败都是选择声门上方，即狭窄部（声门上开口处）进镜。8.当进入主支气管后，仔细观察气管软骨环，看到隆突后，要注意观察隆突锐利与否。然后，掌握先进健侧，后患侧或者右侧为先的原则。然后，就需要你仔细观察各个管腔及管口的形态。9.一定要记住，调节气管镜操作部上下的方法是：上挑，镜头向下，反之亦然。10.当遇到病变处，需要活检时，先滴入少许肾上腺素，以起到止血的作用。另外要注意一定要先活检后刷检的原则。最后一个，就是当你检查过程中出现显示模糊的现象时，除了吸痰及清除血液外，还要做的一点是将镜头轻轻抵在管壁上蹭一下，往往能起到想不到的效果。对于经口进镜，大体原则一样的。要记住这样一句话：一通百通！祝你成功！

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对于初学者，常规支气管镜检查可分解为28个步骤：1.会厌 2.声门 3.声门下及气管 4.隆脊上 5.右主支气管 6.右肺上叶支气管 7.右肺上叶尖段支气管 8.右肺上叶后段支气管 9.右肺上叶前段支气管 10.右肺中间段支气管 11.右肺中叶支气管 12.右肺下叶基地段支气管 13.右肺下叶前外后基地段支气管 14.右肺下叶前底段支气管 15.右肺下叶外底段支气管 16.右肺下叶后底段支气管 17.右肺下叶背段支气管 18.左主支气管 19.左肺上叶支气管 20.左舌段支气管 21.左上叶前段支气管 22.左上叶尖后段支气管 23.左肺下叶支气管 24.左肺下叶基地段支气管 25.左肺下叶内侧前段支气管 26.左肺下叶外侧基地段支气管 27.左肺下叶后段支气管 28.左肺下叶背段支气管。按照以上步骤不容易遗漏，同时要注意先建侧后患侧的原则。

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一.术前准备
1.详细了解病史，体格检查情况，注意患者有无药物过敏史，哮喘史，近期咯血史，及有无精神异常。有鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲应经口。衰竭状态不宜检查。有呼吸困难的备氧气。
2.胸片及必要的实验室检查，详细阅读相关的影象学资料，作到有的放矢，实验室检查包括血常规，凝血象，了解有无出血倾向，传染病的相关检查，40岁以上常规查心电图。
3.作好患者和家属的思想工作
4.对于紧张忧虑的患者可术前可给予镇静剂，鲁米那，安定，度冷丁等
5.禁食4-6小时及取活动义齿
6.麻醉药过敏实验
7.器械检查
二.麻醉药品及方法
1.麻醉药品，地卡因，利多卡因
2.麻醉方法，气管内滴入法，环甲膜穿刺法，吸入法
3.注意事项，麻醉前应注意有无过敏史，第一次应少喷，隔两分钟如果没有异常，再按麻醉要求给药。纤支镜通过的所有通道均应进行麻醉，重点在喉部，如果喉部麻醉不好，患者会出现恶心，咳嗽，憋气无法配合，镜子难以进入声门。检查过程中密切观察病人有无不良反映，麻醉时应该不断的和病人说话，既可了解情况，又可分散其注意力，缓解病人紧张情绪。
三.操作方法
1.插管途径，经鼻，经口，经气管插管。
2.体位，仰卧位，患者肩下垫薄枕，头略后仰，平静呼吸术者立于患者头侧。坐位，坐于检查椅上，头略后仰，术者立于对侧。
3.插入要点
a。术者左手握持纤支镜操作部，按需要做左右旋转，拇指拨动角度调节纽。同时左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶镜身缓缓插入。
b。经鼻插入时，镜管要沿鼻道插入，调整其方向及目镜屈光度，看清其解剖结构，使镜体保持“中位”徐徐进入，不要使用暴力。当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，此时可让病人咳嗽一下，或经钳道孔插入细塑料管注入生理盐水1-2ml冲洗，再换吸引器吸引，若仍无效，拔除镜体擦拭干净重新插入。
c。在镜子末端未抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门，可嘱病人做深呼吸，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。
d。镜子进入气管后，拨动角度调节纽，使视野正对气管支气管腔继续插入，并认真观察气管隆突，各叶段支气管口及腔，一般先检查健侧，再检查患侧。
e。应避免镜子紧贴气管壁吸引以免出血，吸引时间不宜过久，以免引起缺氧
f。撤镜时，将调节杆完全放松，使其恢复自然位置，以便顺利撤出。

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我是一名研二学生，进入临床将近十个月了，有幸跟着一位好老师，她敢于放手让我做镜子，我已经做了将近三十例，积累了点儿经验与教训，拿出来与大家共享，希望对大家有所裨益。（ 前面rjx、cy0461、yoursx三位老师已经讲得很全面了，我只是做点儿补充。）
1.我们院纤支镜室采取经口鼻高压雾化吸入2%利多卡因5ml表面麻醉，至患者口咽部发粘，吞咽唾液基本没有感觉，麻醉成功。
2.操作前，作各项常规检查。我都要翻看病历，读X片、CT片，重新熟悉一下支气管分级及镜下大体分部（病人解剖结构变异很多，不可能与书本上完全一致。）
3.刚开始，对鼻腔结构不熟悉，外加病人是卧位，镜子进了鼻腔就糊涂了，横冲直撞，弄得镜头一片模糊。熟练后径直从左鼻孔进下鼻道，下压角度调节纽出后鼻孔（老是感觉左鼻腔宽敞）。
4.声门处利多卡因表面麻醉后，让镜头挨近声门，嘱患者深吸气，卡着其呼吸节拍，待声门张开，迅速插入，一定要快。但是感觉镜子被声带夹住了，不要盲目回抽，以免损伤声门，待患者吸气时再继续进入。
5.镜子在支气管中如若迷失方向，记住“退一步海阔天空”；镜头到达隆突时，一定要定一下位，算是个路标吧。
6.实体瘤刷检，手头一定要有数，太轻刷不着，太重易出血。刚开始我刷检时不敢用劲，造成了很多阴性结果，后来下手重了，出血不止，镜头全模糊了，用了好多麻黄素才止住。不经一事，难长一智，后来就能熟练刷检了。
7.可能是因为小心吧，我们很少做活检，唯恐出血太多，其实这是对病人不负责的。

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我想除了大专家们指点外，初学者多谈谈也许进步更快吧，我也是刚学气管镜不久，碰着一个好主任，每次做都先让我试，我实在做不下去，她才自己动手，所以我的体会：
1、一定要有一个好专家在旁边指导，首先自己不会心慌，第二有什么事情可以有更深体会。
2、先做好麻醉，我在第一家医院用的是先喷雾麻醉，再经环甲膜穿刺麻醉，第二家医院就只是经口雾化表麻，根据我个人经验看，一般的病人第二种方法就可以了，患者吞咽无感觉时，麻醉就成功了。
3、入镜方法可以选择经鼻和经口两种，一般选择经鼻，实在鼻腔小或有鼻息肉的选择经口，（但实话说，两种入口，一开始你真找不着北，总是到不了声门，就只能靠运气，经过一两次，你就能够找到要从哪里才能顺利进镜了）。
4、到了声门（关键之处，只要过了声门，你的操作就算完成了90%），首先将镜靠近声门，给点利多卡因（经环甲膜穿刺，其实也就是为了更好麻醉声带），嘱患者吸气，看到声门张开快速入镜（说来简单，我在这里最少做了二十个病人，都还没把握）进去后患者会有呛咳情况，嘱其张口深呼吸，保持一下平静，不必再急着进镜，过会再进到隆突，此后的过程就是熟悉解剖（但每个人的结构不可能和书上一致，基本上掌握就行了）。
5、至于刷检与活检的问题，我想刷检容易些，活检难点。

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我是在长海医院学会的，我是一外校的研究生，零起步，我已做了近１００例．我特别同意小张医生的看法，还有：１、一定要保持视野在中央，２、看书、看他人做，不懂就问，刚开始一定要做到上两点，３、练习模型、洗镜子，找手感，这需要一个月．

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下面将我做纤支镜的经历和体会介绍如下，供“在校研究生”参考：
1、首先一定要熟悉纤支镜的结构和操作方法，目镜的焦距要调节好，物镜邀清晰，前后调节旋钮灵活度，操作孔和吸引孔是否通畅，冷光源的亮度和吸引器等；
2、检查前病人的资料要细阅，血常规、出凝血时间、乙型肝炎5项、心电图、胸部X片、CT片等，以确定本次检查的目的是单纯的检查还是治疗（如吸痰或取异物或止血等）以及本次要重点观察的部位（叶、段）。
3、一定要熟悉镜身所要通过部位和所要观察部位的解剖结构，是经鼻腔还是经口腔进境，气管支气管树的解剖结构及主、叶、段支气管开口的位置和走向，一般情况下右肺3叶10段，左肺2叶8段，但要注意随时有变异的可能。
4、麻醉：常采用黏膜麻醉，鼻腔黏膜和环甲膜麻醉。吸痰时常在不麻醉的情况下进行，操作有一定难度。
5、进鼻腔进镜时要选择通畅且空间较大的一方进镜；边进镜边使镜头略向前弯曲，动作轻柔缓慢，看到会厌后，镜头在会厌后方下行，挑起会厌观察声带动度，可嘱病人发“一”或“阿”的音，然后嘱病人缓慢深呼吸，声门开放，镜头对准声门，快速进镜至气管；进入气管后，要尽可能保持镜头在气管中间向下进镜至隆突，观察气管有无异常、隆突是否尖锐及动度如何；然后先进入健侧主支气管后进入病侧观察，如咳嗽剧烈可在退镜1-2cm下行表面麻醉，5-10秒钟后吸尽痰液及分泌物再观察；整个过程动作要轻柔，不要急于求成，特别是进声门这一关，要看清楚后再进镜，争取一次成功；
6、注意事项：
a.当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，可经操作孔注入生理盐水1-2ml冲洗后吸引，若仍无效，拔除镜体擦拭干净重新插入。
b.在镜子末端未抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门，可嘱病人做深呼吸，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。
c.吸引痰液或分泌物时不宜过久，以免引起缺氧
d.尽可能的多做毛刷，少做活检，毛刷时要在正常-病变交接处进行。
e.检查过程中如病人咳嗽剧烈，可先退镜1-2cm后注入麻药。
f.撤镜时，将调节杆旋钮恢复到自然位置，一边观察一边缓慢退镜。
祝你早日成为一个合格的纤支镜检查治疗医生！

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主要有以下注意事项：
1、麻醉要做好。
2、进鼻腔时要注意先挑镜子，而后压镜子直至看到会厌。
3、进声门时要注意镜子一定要位于声门中央，在声门开放时，嘱患者憋住气，快速进镜。
4、进气管后缓慢调整镜子，使镜子在视野的中央，防止碰壁。

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拜读了以上各位老师的经验，感触多多，收获多多。在此，简介一下支气管镜检查的并发症及相关处理，以郷战友。
1.麻醉意外。麻醉药物过敏首当其冲，不过很少见；局麻药被支气管粘膜吸收后，会对心脏与中枢神经系统产生不利影响，尤其对高龄、合并慢性心肺疾病、严重肝肾功能不全的患者，因此检查时要常规吸氧（血氧饱和度至少90%以上），心电监护。
2.喉、支气管痉挛。多与病人准备不充分有关，检查前应做好解释工作，还要充分麻醉及镇静、镇咳；另外，术者通过声门时不能动作太粗暴。
3.出血。术前检查血常规、凝血常规，血小板须大于75*109/L.少量出血，局部应用少量副肾或麻黄素；大量出血，则情用其他止血药或局部高压气囊压迫止血。
4.气胸。多见于活检钳取活体组织时，若患者喊胸痛，可能钳取了脏层胸膜，应退镜，只有证明活检钳半关闭后仍距胸膜3-5mm方可活检。X线透视下活检气胸发生概率要小得多。若发生气胸，气胸量超过20%，且临床症状危重，予胸腔穿刺抽气或闭式引流。
5.感染。作为有创检查，支气管粘膜等组织受损不可避免，为细菌入侵创造了条件，现在主张预防性抗生素治疗。
其他如气道穿孔和阻塞等，见于特殊操作，在此不再赘述。

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jhuangcj wrote:
我做纤支镜大约5年多了，近400例病人，包括支气管刷检、活检，盲目支气管肺活检，支气管肺泡灌洗，纤支镜引导下气管插管，无痛纤支镜。气道支架置入及球囊扩张正在准备中。我最怕的还是出血多的病人，为了提高阳性率，我们一般都活检10钳以上，感觉在一侧堵塞，另一侧狭窄的病人活检相当危险，容易引起窒息，为此我是出过冷汗的，其他并发症倒不是很可怕，但一定要将气管导管放在旁边，以备紧急插管时用。
另请教大家一个问题，做无痛纤支镜时，我用异丙酚和氯安酮静脉给药，患者总是明显的舌后坠，氧饱和度要降到60-70%，相当麻烦，经常要捏皮球，请问大家是怎么做的，指点一二，谢谢！


谈谈无痛纤支镱的问题。用无痛方法，我个人感觉是最麻烦的，患者明显出现舌根后坠，不能咳嗽，血氧饱和度只要一进镜子就掉到80%左右（倒没有60-70%），我们解决的方法，一个是，经纤支镜给氧，这个方法我咨询过麻醉师，他们认为如果你的纤支镱能够直接给氧的话，一点因缺氧窒息的危险都没有;二是将病人侧卧睡，可以减少舌后坠;三是找个护士托下巴，尽快做完。个人主张，如果不是特殊病人，还是不要做无痛支气管，看得你心惊肉跳，生怕她（他）出不来了，如果还有更好的意见，大家多多发表啊，我也想知道有没有更好的方法。



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纤维支气管内窥镜检查是70年代应用于临床的一项新的检查技术。该检查技术应用后，使肺部疾病在诊断和治疗方面取得了巨大的进展。病人需要做纤维支气管镜检查主要有以下10种情况。

1、原因不明的咯血或痰中带血。

2、原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人。

3、支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或哮鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等。

4、临床表现或X线检查疑为肺癌者。

5、痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者。

6、原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者。

7、诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难，需经纤维支气管内窥镜检查，做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者。

8、难以解释的痰中找结核抗酸杆菌或肺结核并发肺癌者。

9、协助选择性支气管造影。

10、纤维支气管内窥镜检查在治疗上的应用，如移除分泌物，治疗肺不张、止血，吸引冲洗，引流肺脓疡，了解病变范围、确定外科手术方式，评价治疗效果等。

有些病人因下列7种情况不能做纤维支气管镜检查：

1、 一般情况极差，体质十分虚弱者。

2、肺功能严重损害，呼吸明显困难者。

3、严重心脏病，心功能不全或频发心绞痛，明显心律紊乱者。

4、严重高血压者。

5、主动脉瘤，有破裂危险。

6、近期有大咯血，哮喘急性发作，则需暂缓进行。

7、出、凝血机制异常。

因此在做此项检查之前，须了解病史及做必要的体格检查，了解和核对纤维支气管内窥镜检查申请单所要求的各项常规检查，如血小板、出凝血时间、心电图（45岁以上者列为常规）等；有呼吸功能不全者，应做血气分析或肺功能检查，拍必要的胸片，有关痰的细菌学和细胞学检查等。借以估计病情，分析临床诊断，有目的进行检查，防止检查时发生意外和并发症。年龄较大且有心脏病病人，做纤维支气管镜检查时，应在心电监护下进行，并做好必要的急救准备，作为病人不要紧张，消除顾虑，主动配合检查。

病人术前4～6小时禁食。术前半小时，肌注阿托品0．5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克。术前用1～2％地卡因或2～4％利多卡因或10％奴佛卡因做粘膜表面麻醉用药，病人取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。这种体位，病人肌肉放松，比较舒适，并可预防晕厥，更宜于老年、体弱、精神紧张者检查。术中避免咳嗽，内腔镜在进入声门时，病人要深吸气，不要紧张、术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈. 术后2小时方可进食，开始以半流质为宜，注意口腔卫生，可用硼酸液或呋喃西林液含漱。如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。

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1、活检前一定要用1/10000肾上腺素1-2ml冲洗病灶，待粘膜变苍白时出血少；2、不要钳取坏死组织，阳性率低；3、在同一病变部位多次钳取，尽量夹穿，一般10钳，使取的组织相对多，提高阳性率；4、钳取部位保持清晰，可多次用肾上腺素或生理盐水冲洗；5、钳取的组织放在滤纸上，好判断量够不够；6、活检后刷检；7、术后送三次痰查脱落细胞，提高阳性率。以上仅为个人经验，不对之处，请指点。

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在主支气管的病变活检通常问题不大，隆突和气管的肿瘤活检千万要当心，我曾经于隆突活检时出现大出血，现在想想还心有余悸。现在我的做法是先退镜，再次同家属谈话、二次签字，活检前局部应用肾上腺素盐水，并准备好凝血酶。一旦出血多立即吸引，加大氧流量，局部应用凝血酶。一定注意保持冷静，视野清晰，不要把镜子撤出。如果有别的方法取得病理，千万别尝试。

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我觉得行无痛纤支镜检查时口咽通气道的使用应该是可行的，我做的都是ICU的插管病人，纤支镜从气管插管旁进入，血氧饱和度基本上不会下降。