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  患者35岁，男性，因车祸导致右侧西部疼痛出血3小时如院！

转自丁香园

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患者35岁，男性，因车祸导致右侧西部疼痛出血3小时入院！
1.手术方式？
2.手术后髌骨坏死概率?
3.膝关节功能评估?
4.感染处理?
请各位老师指导,本人第一次遇到!
谢谢!!

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楼主遇到罕见的病例了,相信遇到过类似病例的人不多。我也没遇到过，但要是该患者被我遇上了，我的处理是：向患者仔细交待病情，说明预后不佳的情况及原因，然后彻底清创，将已游离的髌骨及髌韧带原位回植，但有一点，要保证缝接的两端均在无张力情况下恢复，这就需要在股四头肌与胫骨结节间行钢丝固定，以保证断端无张力情况，术后行石膏固定于伸膝位，3周后行不负重功能锻炼。我想不出有更好的办法，髌骨是否坏死，坏死率有多大，再观察吧，坏死后再行髌骨切除。。。。。。希望能看到楼主的处理方案。

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这个病例确实比较罕见，谈一下个人意见。
1、手术方式：原位回植。上端理顺纤维编织缝合，下端止点重建。
2、手术后髌骨坏死概率? 髌骨为籽骨，其营养主要来自髌韧带，所以坏死几率很大。但是坏死后如果血运恢复良好，也有被新生骨“爬行替代”的可能。
3、膝关节功能评估：术后膝关节要伸直位固定较长时间，不可避免的要出现关节囊等周围组织挛缩，髌韧带疤痕挛缩“雪上加霜”，并且其愈合后的强度只能达到正常的60%。所以膝关节屈曲及伸膝力量都将受到很大影响。
4、感染处理：仔细、彻底的清创是前提，术中可在关节内置管，术后抗生素冲洗引流。

希望看到高手的意见！

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原位回植是不可取的，膑骨坏死后创伤性骨性关节炎难以避免，髌骨切除术虽不多见但也能遇到，主要是清创后修复髌韧带，可以用股四头肌腱下切一倒“V”键片，向下反转后修补缺损。也可以用股外侧肌腱一部分键片反转修补缺损。术后处理：石膏外固定3~4周后功能锻炼，逐渐加大运动范围。另外髌骨切除术后有股四头肌力减弱或萎缩，上下楼乏力或“打软腿”
膝关节伸直迟缓，所以髌骨切除也是无乃之举。无论什么术式都要向病人及家属交待病情及预后方面，要取得他们的理解。

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　 先看看髌骨的血供吧！！！
　　 膝降血管关节支的髌下支　
膝降动脉关节支沿大收肌腱前外侧下行，至股骨内侧髁下缘上方(5.9±1.9) cm处分为横支和髌下支。髌下支外径(1.3±0.3) mm，继续下行经大收肌结节前外侧至内侧半月板的平面，循半月板平面的关节囊表面横行向髌骨内下方，与膝下内动脉末端吻合后，再分出横支和升支。髌下支长(10.6±2.1) cm。横支行向髌韧带后面，与膝下外动脉横支吻合成髌下动脉弓。升支经髌骨内侧上升穿行于髌骨内侧的腱组织中，末端与膝降动脉髌上支的降支吻合成髌内侧动脉弓(图1)。髌下支及其分支的伴行静脉均为两条，行于同名动脉两侧。在37侧标本中，有5侧(13.5%)髌下支以多支相互吻合的网状分支存在，经大收肌结节前外侧下行至内侧半月板平面，向前行至髌骨内下方。
　膝下内血管　
膝下内动脉于半月板平面起于月国动脉，经腓肠肌内侧头深面弓行向内下，穿入胫侧副韧带和鹅足深面，沿途分支分布于邻近结构。膝下内动脉末端经胫侧副韧带与髌韧带之间的骨膜表面行向内上方，至髌骨内下方与膝降动脉关节支的髌下支吻合。膝下内动脉外径(1.6±0.4) mm，干长(13.6±3.7) cm，伴行静脉两条。在37侧标本中，有17侧(45.9%)标本的膝下内动脉末端呈网状分支，由胫侧副韧带和鹅足深面浅出，行向髌骨内下方汇入膝降动脉关节支的髌下支。
　髌骨骨内的动脉
　　髌骨骨内的动脉发自髌周动脉环，经髌骨的四周和前面进入髌骨内。其中髌骨中央滋养动脉由该环发出后，行向髌骨前面，穿过髌骨前面的肌腱和骨膜进入髌骨。髌旁动脉发于髌旁动脉弓，由髌骨两侧进入髌骨内。髌底动脉发于髌上动脉弓，向下经髌底进入髌骨内。下极动脉发于髌下动脉弓，向上经髌尖与关节面之间区域进入髌骨内。各部分动脉在髌骨内反复分支，供应髌骨的血液。
　　
　　　游离髌骨已丧失所有的血供，原位回植髌骨成活的可能性不大，目前彻底清创，直接切除髌骨，加强髌韧带的修复亦不失为方法之一。这也要征求病人的意见，如病人不同意摘除髌骨，可以原位回植髌骨，通过观察若出现髌骨坏死及创伤性关节炎，再考虑切除髌骨。

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确实少见.发表一点个人不成熟的意见.
尽量将自己的髌骨原位清创后缝合,观察两到三个月,如果出现髌骨坏死,可以再进行髌骨假体置换.
目前最为流行的髌骨假体，是带有3个固定栓的全乙烯(all-PE)假体。但究竟是圆弧型假体好，还是解剖型假体好，目前仍存在争议。圆弧型假体与正常髌骨并不一致，但安装方便；解剖型假体可获得较低的接触应力，但又增加骨与假体界面的剪切应力。髌骨假体带有金属托、中央固定栓过粗是早期临床失败的主要原因。带金属托的假体容易发生聚乙烯的磨损、断裂，聚乙烯与金属托分离，金属托断裂等并发症，充分说明这种设计的失败。尽管在15年的随访中，由固定栓所导致的并发症不足7%，但已有证据显示，中央固定栓过粗可导致髌骨的坏死和骨折。
术中髌骨切割不对称、髌骨关节间隙过窄和髌骨切割过度，都是导致术后并发症的重要原因。

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谢谢楼主罕见的病历，给大家一个机会学习。
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吕洪海 wrote:
确实少见.发表一点个人不成熟的意见.
尽量将自己的髌骨原位清创后缝合,观察两到三个月,如果出现髌骨坏死,可以再进行髌骨假体置换.
目前最为流行的髌骨假体，是带有3个固定栓的全乙烯(all-PE)假体。但究竟是圆弧型假体好，还是解剖型假体好，目前仍存在争议。圆弧型假体与正常髌骨并不一致，但安装方便；解剖型假体可获得较低的接触应力，但又增加骨与假体界面的剪切应力。髌骨假体带有金属托、中央固定栓过粗是早期临床失败的主要原因。带金属托的假体容易发生聚乙烯的磨损、断裂，聚乙烯与金属托分离，金属托断裂等并发症，充分说明这种设计的失败。尽管在15年的随访中，由固定栓所导致的并发症不足7%，但已有证据显示，中央固定栓过粗可导致髌骨的坏死和骨折。
术中髌骨切割不对称、髌骨关节间隙过窄和髌骨切割过度，都是导致术后并发症的重要原因。


吕洪海战友，请问，髌骨已全部坏死，怎么进行髌骨置换？假体如何固定？
2:股四头肌腱到髋骨向下展开，成为髌韧带，附着于胫骨粗隆，故髋骨能传递股四头肌的力量。髋骨并使髌韧带远离轴线，增加股四头肌的作用力距，以加强股四头肌的力量。髋骨参与组成膝关节的伸直装置，起距臂作用，为伸膝运动中不可缺少的因素，随伸直加大，特别在伸直最后10-30度时，作用更为显著。 Kauffer观察，髋骨切除后，肌四头肌需增加30%的力量，才能使膝关节伸直。所以我有点建义：
a:同意楼的战友的意见，一期手术切除髋骨，股四头肌腱做“V"形切口，翻转修补切除髋骨后形成的缺损，尽量恢复伸膝装置。术后固定四周后加强膝关节锻炼，增强股四头肌的力量，以期恢复伸膝力量。
b:一期手术切除髋骨，进行胫骨粗隆成形术，延长伸直的矩臂，以期恢复伸膝力量，可使膝关节伸直。（必要时可二期手术行成形术）方法：将一条包括胫骨结节和髌韧带止点，大小约为长11cm宽约2cm厚约1.5cm的舌形骨块细心向前掀起，自髂骨嵴取一全厚骨块，修成约厚2.5cm大小的骨块嵌垫于上述骨瓣与胫骨主干之间，以加压螺钉固定，四周空隙自体骨填塞。(具体骨块大小根据实际情况设计，以上数据部分来源与实用骨科学，二版）不管怎么样，清创要仔细。

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1.手术方式？
我个人选择:原位缝合,膝关节引流,石膏夹外固定术.
2.手术后髌骨坏死概率?
我本人未见过此类病例,也搜索了,未找到答案,认真拜读了以上战友的发贴,感觉认为坏死的几率高的较多,其实我们大家是否有些太教条了些,不否认对于髌骨的血管全部断了,可事实上,大家考虑过血液的生成吗?是红骨髓,对于成人其位于松质骨中,尤其髌骨是不规则骨,其内为红骨髓,只是营养成分的转运是个问题,可我们是否可以通过毛细血管的再生及营养液的渗透来获得些转机哪?而前者就在考验我们的清创水平了!
再有该病例比较罕见,为何我们就认为其一定坏死?为何我们就不能相信机体自身的修复能力?而在这一点上,临床上有许多神气的现象,对于我们始终是一个谜?
还有,如果我们不原位缝合,选择的那些治疗方案就能说合理吗?对于患者来说公平吗?因为这些术式,基本都是再造手术,完全可以等髌骨坏死后再行,而且我们并不能确认其一定坏死,而且我个人相信一点,同一手术不同的人做是会有不同的效果出现的,这是细节上的把握不同造成的结果,如此坏死和成活各占一半的几率,我们为何不给患者一个机会?尤其对于"第一个吃螃蟹的人"!
3.膝关节功能评估?
如果成活,功能应该不存在问题,如果坏死,再造手术的结果也不会太差.
4.感染处理?
对于化脓性关节炎的处理,有太多专著及文献,治疗基本可谓"程序化"了,楼主完全可以查查资料.

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1.髌骨游离后原位回植不一定就一定坏死。关节囊滑液，髌韧带及其扩张步经修补后附着于髌骨上，可提供一定血运。目前髌骨尚未坏死，无需预防性髌骨切除。不推荐一期髌骨切除。
2.赞成楼上钢丝减张缝合方法。尽可能挽救膝关节功能。影响膝关节功能的因素主要在于伸膝装置的损伤程度。髌骨不是主要影响因素。
3.赞成一期关节腔内闭式灌洗引流。彻底清创。

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该病例的确罕见，髌骨游离，其血供破坏严重，坏死可能很大。
但据目前状况、患者及家属要求，很可能先原位回植，但一定交代清楚
可能再次手术的可能，回植也可暂时使软组织得到部分修复，等感染控制
考虑二期髌骨切除，伸膝装置重建。
方法可参考楼上实用骨科学的做法，这样对日后功能影像不大。

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一定交代清楚病情：该病例的确罕见，髌骨游离，其血供破坏严重，坏死几乎不可避免。
同意楼上：：但据目前状况、患者及家属要求，很可能先原位回植，但一定交代清楚可能再次手术的可能，回植也可暂时使软组织得到部分修复。

令最重要：我认为可以试行髌骨多点钻微孔！引入少量关节液营养（自己的想法）！！

必要时考虑二期髌骨切除，伸膝装置重建。其实切除后经过正规关节功能锻炼！对生活自理影响不大！！