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做过几例交锁髓内钉固定股骨干骨折，远端锁定时总是出现锁不上的情况，分析应该是定位杆定位操作失误率高，定位不准确，有什么办法、技巧解决这个问题？谢谢兄弟们。

shinestar2001兄弟提出的问题很实在。我们也常常吃这种亏，后来体会
我想用“六顺”来概括：
1、进钉点选择“顺”。股骨多选用逆行顺股骨轴线钻孔，出导引针髓内钉，后再顺行切口扩髓。胫骨平台进针一点把膝关节屈成近90度，选择与髓腔轴线一致（尽可能在髓腔中央方向），这是能正确打远端定位孔的第一个关键步骤。
2、与长管状骨的生理弯曲”顺“。
扩髓充分后、顺股骨、胫骨的生理弯曲进髓内钉。这样不会出现髓内钉被折弯，憋住在髓腔里，与定位杆方向不一致。
3、定位杆放置”顺“。定位点选择不能在暴力拉伸、偏移定位杆的情况下。
4、定好位后钻孔在骨头表面”顺“势钻，钻头不能滑移，也不可暴力改变方向。在胫骨、一般定位点都出现在胫骨前脊上，刚钻孔是容易滑移，也是定位不准的重要因素。
5、卡环安装“顺”。要是髓内钉方向合适、定位针位置恰当。卡环的安装是不费劲的。如果出现定位杆拼命拉起来才能把卡环装上情况，那么定位孔肯定是失败的。
6、功丝“顺”，完全、彻底的功丝。才能给把定位杆套针完全与髓内钉定位点吻合。这样锁钉孔的定位才准确
我的体会，请各位补充。
转自丁香园

[ 本帖最后由 daike_ren 于 2008-7-4 19:00 编辑 ]

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shinestar2001兄弟提出的问题很实在。我们也常常吃这种亏，后来体会
我想用“六顺”来概括：
1、进钉点选择“顺”。股骨多选用逆行顺股骨轴线钻孔，出导引针髓内钉，后再顺行切口扩髓。胫骨平台进针一点把膝关节屈成近90度，选择与髓腔轴线一致（尽可能在髓腔中央方向），这是能正确打远端定位孔的第一个关键步骤。
2、与长管状骨的生理弯曲”顺“。
扩髓充分后、顺股骨、胫骨的生理弯曲进髓内钉。这样不会出现髓内钉被折弯，憋住在髓腔里，与定位杆方向不一致。
3、定位杆放置”顺“。定位点选择不能在暴力拉伸、偏移定位杆的情况下。
4、定好位后钻孔在骨头表面”顺“势钻，钻头不能滑移，也不可暴力改变方向。在胫骨、一般定位点都出现在胫骨前脊上，刚钻孔是容易滑移，也是定位不准的重要因素。
5、卡环安装“顺”。要是髓内钉方向合适、定位针位置恰当。卡环的安装是不费劲的。如果出现定位杆拼命拉起来才能把卡环装上情况，那么定位孔肯定是失败的。
6、功丝“顺”，完全、彻底的功丝。才能给把定位杆套针完全与髓内钉定位点吻合。这样锁钉孔的定位才准确
我的体会，请各位补充。

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谢谢wdy8615，eric164两位兄弟。两位兄弟都说到不可暴力打击，以防定位杆弯曲变形，感触颇深。看着那么粗的髓内钉，实际上很容易变形的，我们有一次一例股骨干骨折因为进钉点有点偏外，结果打入髓内钉非常困难，阻力很大，废老大的劲进去后，怎么远端锁钉怎么都锁不上，照片一看明显感觉钉子有点弯，顶皮质顶得很厉害，不再髓腔中心。拔出来后还好，体外安装可以。又重新近段扩孔，调整好角度后进钉，这次顺利多了。感觉第一次还是因为暴力进钉，导致髓内钉变形弯曲了。现在想想，如果一开始进钉点位置和进钉角度准确的话，可能阻力也就没那么大，也就不需要暴力打击了。
进钉点位置和进钉角度准确很重要。
另外，wdy8615兄弟所说的逆行穿导引针，再顺行穿钉，目的是找准进钉点，道理不错，不过要从骨折端逆行穿针，需要切开啊，还是要破坏骨折处的骨膜，影响血运，这样还不如用钢板来的直接。我觉得髓内钉的最大优势就是用来闭合复位固定，不人为破坏骨折处的血运，软组织创伤小。

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一点体会：
1。体外瞄准器要固定紧。
2。使用带压杆的瞄准器，并且压杆必须压在髓内钉上。否则.......

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我的体会：远端锁钉的问题一般都是出现在远端两个锁钉所载髓内钉后恻，究其原因，是因为远端髓腔较粗，髓内钉在此处有一定活动度，而且近端安装打拔器后由于髋关节处对打拔器的挤压造成远端钉头处向髓腔内侧变形移位，从而使远端的压杆不能压住钉头位置，而进入髓腔位于钉头外侧，这样锁钉后两枚锁钉肯定是在钉的后侧了。了结到这个原因后，在操作中可以采取：1.锁钉时使髋关节尽量内收；2.扩髓至少要大于钉径一号，这两个都是尽量减少钉子变形的措施；3.钻压杆孔时用少许力量使压杆的定位器稍向内侧移位约1cm，从而使钻出来的压杆孔能落到髓内钉上；4.钻头钻到髓内钉上的声音和到达后侧皮质的声音是有差别的，后两个需要在实际操作中积累经验。
以上是我科手术的一点体会，自从采用向内稍用力的办法后，没有再出现过锁钉偏离的情况。

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以上大家讲的很好，非常赞同有关这个话题的讨论。我的经验如下：
宁短勿长，宁细勿粗，进钉滑顺，孔圆垂直，钻锋速高。
1.股骨的形态上有一个弧度，所以选择的髓内钉的弧度要一致，也就是尽量做到髓内钉的弧度和股骨近似。
2.其二股骨髓内钉宁短勿长，宁细勿粗。
3.压杆一定准确，必要时用两根压杆。
4.在开锁定钉时，一定要用高速电钻，而且在钻的时候不要过渡加压，这样才不会使得钻头偏离，最好用可氏针钻或锋利的电钻，自然钻入或滑入。
5.透视下定位减小吸收射线的方法是：先体表定位：找到两孔投照在体表的定位，这时不要撤离C臂机，在体表标志点用细可氏针穿越，方向和管球方向面完全垂直就行，高速电钻和非常快的长钻头有所帮助。

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回shinestar2001兄弟的话：稍向内侧移位正是补偿远端钉头向内侧变形的，实际操作中不一定是1cm，力度自己掌握，但是你会发现定位器稍向内侧移位一下似乎很顺理成章的，那种感觉语言不太好表达呵呵。
再回楼上liyunfeng900 兄弟：没有配套器械不要紧，锁钉一般是内六角的，这个用不着担心，即便内径不合适，因为钉帽表浅，直接用钳子夹住钉帽转出那几圈来拔出就是了，至于髓内钉，如果钉尾的那枚螺钉能先取下来最好，直接用尖嘴钳子的“一条腿”伸进钉尾内，另一条腿在外面夹住钉尾的前壁拽出来就是，因为钉尾的内壁都有螺纹，吃得住劲；如果那个螺钉取不出来也不要紧，用持针器（不过这持针器要受点损伤，别让手术室护士长看见啊呵呵）也是一条腿伸进那个螺钉的钉孔里，另条腿在外面（当然钉尾前面的胫骨结节要稍微凿一点点以便夹持）夹住钉尾一样可以拽出来。
注意几点：1.有的髓内钉固定时间可能较长，髓腔与髓内钉结合比较紧密，恐怕这个办法因为力度的原因取不动，术前慎重，交代好，签好字；2.无论有没有配套器械，安装好打拔系统或准备取髓内钉前都要留一枚锁钉，确定打拔系统安装好或是钳子夹持好针尾了再把那枚锁钉取出，防止安装打拔系统或夹持针尾过程中由于髓内钉在髓腔内松动造成旋转、下陷而取出困难。
本人在器械不配套的情况下取过两例股骨的，那个钉尾软组织厚啊，不过经浴汗奋战还是顺利取出呵呵，胫骨的表浅应该容易一些吧我想，一点意见，欢迎指正！谢谢！

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wdy8615 兄的“六顺”总结的很好。
这是一个比较普遍的问题，也算不上是失误。在近端由于髓内钉没有移动，与定位器关系密切，很容易成功。但在远端由于各种原因使髓内钉在髓腔中有偏离或位移，使定位器起不到定位的作用。
1.使用球头导针，那样髓腔锉就不容易偏离髓腔的纵轴线，还可以引导髓内钉向远折端前进。
2.不要反复钻孔，容易使骨孔增大不能固定。
3.在锉时注意力要特别集中，稍有不同的手感就要引起注意，否则对后面的远端锁不利。
4.髓内钉长短粗细要合适，尤其是股骨髓内钉仿照股骨生理幅度设计，一定要分左右。
5.如果将股骨前方进入骨孔顶压髓内钉的固定杆末端改装成半月铲样牢牢顶压住髓内钉，有时也能使髓内钉准确的穿过。
在现在，还没有很好的定位器能解决远端锁钉的问题，安装远端髓内钉有远端锁钉定位器、徒手定位、激光定位等，有报道说激光定位在胫骨上是100%在股骨上是90%。

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首先股骨干髓内钉固守属中轴线固定。固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为零，对肢体生物学干扰少，符合生物学固定原理。锁定后，骨、针、锁钉形成一个整体，防止了骨折的短缩和旋转移位。
对锁钉的安置。近端锁钉的置入相对较容易，远端锁钉的准确置入是术中的一个难点。我的一点体会请参考:
1.应用远端瞄准器之前应首先在体外检查一遍，确定瞄准器准确无误;
2.打钉前应将瞄准器各连接处拧紧，防止打钉过程中震动使连接处松动而影响准确性;
3 安置定位杆钻孔前，应将定位器前软组织推开，防止钻孔时钻头偏离方向以致定位杆不能准确定到主钉上。

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实际使用的各种定位器尚未很好的解决准确安装锁钉的问题.
我们的感觉是:髓内钉插入髓内的时候总有那么一点的扭转或者前后挤压移动,原因是髓腔内壁并不完全成一直线,且定位器在皮肤外的力臂较长,导致定位不准确.可以将由股骨前方进入骨孔顶压髓内钉的固定杆末端改装成半月状样可以牢牢的压住髓内钉,使其不能滑动,与定位器保持一致.那样可以准确穿过.

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通常认为由于股骨远端锁钉的定位装置较长，因而由此产生的弹性以及髓内钉进入髓腔过程中的变形，使得不如近端锁钉的定位装置准确。
我的体会有二：
1 、正确连接和使用定位装置：在手术前应检验定位装置连接是否紧密以及是否准确，如发现某一连接有松动或定位装置失准及时更换。
2 、术中操作时减少髓内钉插入阻力进而减少髓内钉变形：
a.一些几何学和力学的参数会影响髓内钉的插入，如钉的钢度和曲率，股骨的曲率，进钉点的位置和扩髓的直径等等；
b.术前应摄健侧股骨正侧位片以评估髓腔直径及股骨曲率；
c.术中充分扩髓可减少髓内钉插入过程中的弯曲变形及所受的轴向阻力，髓腔可扩大到超过所选主钉的直径1.5mm；
　　　个人拙见，欢迎指正！谢！

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对髓内钉远端锁钉较难安装的问题，在临床时而见到。楼上讲的都很有道理，很受益。
相同的地方不再重复，根据本人的感受，只想补充一点新的办法。

如果远端锁钉的骨孔钻好后不能对孔，之前只要按照原则操作的，骨孔与锁孔应相差不远，所以此时可用细克氏针插入探一下常可发现锁孔，再不行可将髓内钉轻转、拔伸，使克氏针进入锁孔后，微调髓内钉位置使克氏针处于锁孔的中心位置，即可使锁钉拧入。

这个办法经常能很快解决难题。当然之前就没安基本方法（以上学者已讲），骨科与锁孔相差太远是不实用的。

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看了上面高手的意见，我觉得都很有道理，我只说一点没有讲到的：制造髓内钉厂家的选择！可能听起来大家觉得难以理解，但是事实上不同厂家制造的髓内钉用起来真的差别很大！个人建议：能用进口的，就不要用国产的。
这是发生在我们科室一个沉痛的教训！本来我们科室一直用的是进口产品（平均每周做4，5例交锁钉），手术很顺利，术后病人恢复也很好，后来有段时间我们主任改用国产的产品，钉子总是对不准，手术时间比原来的延长了一半以上，居然还有两个病人断钉！不可思议吧？就是这样！
再后来我们又改回了进口的，呵呵
个人一点愚见，希望大家批评指正，呵呵

emxz

上面高手的意见，我觉得都很有道理，受益非浅！谈我个人的经验：
髓内钉远端锁钉较难安装的问题在于没有解剖复位或接近解剖复位，再没有C臂机的情况下，我们选择了切开复位后置入针，很顺利。后来选择了小切口指导复位，也很顺利，我们这样做的理由如下：
1.减少C臂机的使用。
2.解剖复位，减少医疗纠纷的发生。
3.没发现因切开造成骨愈合延迟。
4.胫骨远断骨折，再闭合穿针同时，如果不顺，常常造成骨膜剥离，同样破坏血运，并加重局部软组织挫伤，不利于愈合。
5.减少手术时间。
实际工作一点经验，请指正

emxz

同意大伙的意见,但还要注意:
1.入钉点一定要选择准确,否则将导致骨折对位对线及髓内钉在髓内位置出现改变,导致远端置钉不准;
2.维持压杆,使之在远侧锁钉置钉过程中始终与髓内钉前侧接触,控制其偏向前侧;
3.维持骨折正确对位及对线,因远侧髓腔较粗,髓内钉远端极易出现左右偏斜;
4.钻孔时,不应强力向前推,而应沿导向器的方向顺势钻入,以免因钻头触及钉孔边缘而引起置钉困难;
5.钻孔后,不要立即拔出钻头,可用长导针经髓内钉中空部分向远端触探,或拔出钻头后,用测深器或细克氏针从骨孔探入,可了解骨孔与髓内钉远侧孔的关系,不需透视.
另外,如闭合置钉,可能难以达到骨折解剖复位,这点应在术前向病人及家属说清楚,以免引起不必要的纠纷.