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  自1948年糖皮质激素首次用以治疗类风湿关节炎，至今已有48年。在治疗类风湿关节炎的实践中，糖皮质激素无与伦比的消炎止痛作用举世公认，其戏剧性地改善类风湿关节炎症状的能力令医患者们欣喜若狂。一时间，人们争先恐后地用糖皮质激素治疗类风湿关节炎，结果暴露了糖皮质激素令人望而生畏的副作用，使得糖皮质激素对类风湿关节炎治疗作用的研究停滞不前，以致糖皮质激素不能阻止类风湿关节炎的破坏性病变，长期使用其副作用将超过治疗作用的观念在人们心目中根深蒂固。然而，近十多年越来越多的文献提示，糖皮质激素有减慢类风湿关节炎病情进展的作用，甚至比现有的慢作用抗风湿药的作用都强，小剂量运用疗效同样可靠，且副作用小。

一 重新认识糖皮质激素的治疗作用

      以手、足X线片的关节破坏程度来判断类风湿关节炎患者病情是举世公认的“金标准”。1989年Weiss[2]对此前人们反复引证的，认为GC最终不能阻止RA病情发展的一系列经典文献[3－5]进行重新评价，出乎意料地得出了与人们原来普遍认同的观念恰好相反的结论：GC俱有减慢RA病情发展的作用。

      1955年英国医研究会（MRC）和Nuffield基金会开始了一系列强的松龙与此阿斯匹林治疗RA的对照研究[3]。试验中41例和36例RA患者分别接受强乃闪��亮康谝荒晡?2－20mg/日，第二年为10mg/日）和阿斯匹林（剂量：4.0/日）治疗。结果：与治疗前相比，治疗一年末，手，足X线片关节破坏有加重者在强的松组分别为7例（占17%）和5例（12%），在阿斯匹林组分别为17例（占47%）和15例（42%）。在此基础上，第二年末，强的松龙组分别有17例（42%）和10例（10%），阿斯匹林组合组分别有26例（72%）和24例（67%）出现关东烟破坏加重。

      第三年开始，在阿斯匹林组治疗失败者中有8例改用强的松龙治疗，与第二年末相比，至第三年末，无1例出现关节破坏进一步加重；原41例强的松龙组和其它26例阿斯匹林组中分别有4例和5例出现病情恶化。不幸的是，原文作者将改用强的松龙治疗的8例患者仍统计到阿斯匹林组中，使结果失去统计学意义。实际应该是，与第二年末相比，第三年末49例强的松龙组和28例阿斯匹林组分别有4例（8%）和5例（19%）出现关节破坏加重。

      此后West将上述病例又随访了7年，结果：与第三年相比，第10年末，39例强的松龙组中有9例（23%），34例阿斯匹林组中有32例（94%）出现X线片关节破坏加重。所有接受强的松治疗的患者，其剂量均小于15mg/日，而且，该组病变未加重的30例中有20例剂量小于11mg/日。

      1983年，Harris进行的双盲对照研究显示了小剂量强的松减慢RA病变进展的作用：为期半年的疗程结束时，18例强的松组（5mg/日）中有一例（6％），16例对照组中有4例（25％）出现了关节破坏加重。1995年，Kirwan发表的随机双盲对照研究表明，在传统慢作用抗风湿药的基础上，加用小剂量强的松龙（7.5mg/日）可显著减慢RA的关节破坏：试验入选了早期（病程少于2年）活动性RA患者128例，有106例进入了最后评定，疗程（2年）结束后双手X线片Larsen积分在强的松龙组评价增加了0.73单位，而对照组则增加了5.37单位；治疗前强的松龙组中有68只手、对照组中有79只手X线片无破坏，2年后分别有15只手（22％）和36只手（46％）出现了破坏性病变。

      以上研究大体相似的结果充分显示了GC有明显减慢RA关节破坏进展的作用，这种作用如与传统的慢作用抗风湿药相比，则更能强烈地体现出来。

      Sigler等最早报道了注射金对RA的治疗作用。其研究结果提示，治疗结束后，治疗组和对照组的各13例患者中分别有8例（62％）和12例（92％）出现了关节破坏性病变加重。最近一个入选病例特点与Kirwan相似的观察相似的双盲研究提示：疗程结束时，治疗前无关节破坏的病例中，羟氯喹组有72％，柳氮磺吡定组有36％出现了新的破坏。这些结果虽然说明了金制剂和柳氮磺吡定对RA有减慢关节破坏进展的作用，但与上述几个用GC治疗的报告相比，其减慢RA关节破坏进程的作用要逊色得多。

二 GC的副作用

      大剂量GC长期运用可引起多种严重副作用，这已众所周知。但Caldwell等认为，当强的松剂量≤10mg/日时，少数患者可出现骨质疏松、类固醇肌病、，撤药反跳现象和下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制；极少发生骨坏死或感染、胃肠道、心血管及神经系统副作用；无致死、流产和致畸性作用。Michel等对395例应用强的松龙（〈20mg/日〉的患者随访了6.7年，发现骨折的总发生率为10％；女性、用药前有骨质疏松和强的松龙用量>5mg/日者是发生骨折的高危因素；当强的松龙剂量〈5mg/日时骨折的发生率明显降低。可见，小剂量GC长期（1年以上）运用亦相对安全。

三 GC在治疗RA中的地位

      随着人们对RA的疾病自然发生过程和GC治疗RA作用的认识不断深入，GC在治疗RA中的地位亦在不断变化。

      在风行一时的金字塔方案年代，GC被当作RA治疗的末选药。仅限于有严重血管炎、大量心包积液、严重眼疾防止失明、高热不退、多发类风湿结节、短期关节损伤重的患者可首选甚至大剂量应用。到80年代初Harris等开始提出GC可在慢作用抗风湿药起作用之前小剂量短期使用。

      如上所示，愈来愈多的研究一是人们逐渐认识到小剂量GC在RA的治疗中有渐忙将破坏进展的作用，甚至比现有的慢作用抗风湿药的作用更强，而且副作用相对少。因此Weiss建议在RA早期就应同时运用GC及某种慢作用抗风湿药，一俟出现柯兴样改变或体重明显增加，则逐渐停用GC，如不能顺利减少GC的量，说明合用的慢作用抗风湿药对该患者控制病情作用差，应以另一药物代替。但小剂量GC能否作为RA的首选药并长期运用有待进一步的研究来同一认识。