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肺癌的诊断治疗，一直是争议较多的话题．虽然不同版本不同国别的诊断治疗规范已经层出不穷．但是肺癌的整体５年生存率在中国仍然只有５－８％．各位同人，大家不妨在此讨论一下．您认为肺癌影响诊断治疗的疑难和困惑到底有哪些，大家各抒己见，畅所欲言．　

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1.局部晚期肺癌的治疗原则是什么?先手术还是先放化疗?到底什么样的局部晚期癌可以考虑手术?如何看待上腔静脉置换？　－－－上腔静脉综合征时
2.N２病人先手术还是先化疗？N２病人手术和非手术的哪个预后更好些（鳞癌－－腺癌？）
３.肺癌早期诊断您认为都有哪些简单易行的方法？
４. 什么样的小细胞癌可以手术？
５.胸腔冲洗液找到癌细胞，术前无胸水如何分期？术后如何处理？
６．肺癌转移的前哨淋巴结如何确定？
７.如何看待肿瘤组织的药敏试验？化疗后手术标本的药敏有什么意义？
８．肺叶切除肺功能极限是什么
９． 分子生物学的分期和预测是否有意义
１０．未来的肺癌治愈出路可能是什么？

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有回答的吗?可是有大量鸭币奉送啊 [s:8]

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局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗的策略  作者：吴一龙 广东省人民医院肿瘤中心 广东省肺癌研究所  The strategy for local advanced non-small cell lung cancer WU Yi-long. Guangdong Provincial Lung Cancer Research Institute, Cancer Center, Guangdong Provincial People’s Hospital, Guangdong Guangzhou 510080　　局部晚期非小细胞肺癌是临床治疗上的一个难点，本文探讨这一难点综合治疗的新进展。1. ALPI和IALT研究近几年肺癌辅助化疗有三大引人注目的大规模多中心随机对照研究，即意大利的ALPI、法国的IALT和英国的BLT。ALPI和IALT两个研究已分别在2002和2003年的ASCO大会上发表。表1是这两个研究的主要结果。表1.非小细胞肺癌术后化疗的ALPI和IALT研究  ALPI IALT  2002 ASCO 2003 ASCO 分期 Ⅰ-Ⅲa Ⅰ-Ⅲa 随机方案 无化疗 有化疗 无化疗  有化疗 化疗方案 -- MVP --  以顺铂为基础 例数 1209  932 935 MST（月） 49 55 44 51 5年生存率 45% 48% 40% 45% P值 P=0.589 P<0.03 这两篇报告均为大规模的多中心临床随机对照研究，可信度很高，但结论截然相反，有给人无可适从的感觉。从循证医学的角度，最后的结论有待于meta分析的结果[1]。2. 局部晚期非小细胞肺癌的诱导化疗治疗非小细胞肺癌的诱导化疗尚缺乏大规模的临床随机对照研究，绝大部分的研究还是局限在临床Ⅱ期研究上。Dragnev等[2]用泰素帝/顺铂作为ⅢA（N2）期非小细胞肺癌术前诱导化疗方案开展了1个多中心的临床Ⅱ期研究，泰素帝75mg/m2静脉滴注1h，然后顺铂75mg/m2静脉滴注2h，3周重复共3周期，完全性切除者（R0）术后放疗54Gy，有残留的不完全性切除（R1）者放疗66Gy。结果10例患者R0切除，5例R1切除，术后放疗8例。18例进入评价，中位随访时间18.9个月，中位无瘤生存时间16.6个月，1，2年无瘤生存率分别为65%和25%；中位生存时间25.4个月，3年生存率41%。研究者的结论是泰素帝/顺铂是ⅢA（N2）期非小细胞肺癌有效的术前诱导化疗方案。另一个术前诱导化疗方案为Marinis等[3]介绍的健择/泰素/顺铂（GTP）方案，剂量为健择1000mg/m2、泰素125mg/m2、顺铂50mg/m2，d1,d8，q21d×3周期。治疗对象为ⅢA（N2）期非小细胞肺癌患者。44例患者可供评价，总有效率72.3%（CR1例， PR34例），SD 6例（12.7%），PD 4例（8.5%）。34%的病人出现Ⅲ~Ⅳ度的粒细胞减少，血小板减少发生率12.7%，发热性粒细胞减少发生率4.2%。非血液性毒性轻度。39例有效或稳定的病例有27例接受剖胸探查，25例（54.3%）为完全性切除，术后R0者放疗54Gy、R1者放疗66Gy。中位随访时间13个月，1年生存率76.5%。Cortesi等[4]采用同样的GTP方案诱导化疗，之后放疗50.4Gy+健择200-300mg/m2/周×5周的同期化放疗治疗方案治疗ⅢB期非小细胞肺癌患者。结果是CR2例， PR18例，SD 3例，PD 8例，26%的患者出现Ⅲ~Ⅳ度的粒细胞减少，血小板减少发生率11%，贫血发生率11%。非血液性毒性轻度。放疗后的主要毒性为食管炎、血小板减少和肺炎。1年生存率70%。报道的诱导化疗方案还有健择/诺维本、健择/卡铂、健择/顺铂和健择/泰素帝/顺铂方案，总例数达288例。诱导化疗期间疾病进展率为12.2%，有效率（CR+PR）55.3%。如局部治疗手术为完全性切除，效果最好。总体上看，对于局部晚期的非小细胞肺癌（ⅢA、ⅢB）而言，上述的这些诱导化疗方案具有安全可耐受有一定效果的特征，但对生存期的影响尚需大样本的研究才能说明问题。3. 局部晚期非小细胞肺癌化放疗策略Curran代表放射治疗组(the Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)发表了RTOG 9410研究的最后结果[5]。早在2000年，RTOG 9410已显示了同时化放疗的模式优于序贯化放疗模式，经过4年的长期随访，再次肯定了每天1次放疗的同时化放疗模式有最好的效果。其结果见表2。表2 化疗和放疗联合治疗Ⅲ期NSCLC的 RTOG 9410最后结果组别 　　　　例数 IIIB比例(%) 放射性食管炎(%) 有效率(%) 局部复发率(%) 4年生存率(%)序贯组 　　　201 　　56 　　　　　　4 　　　　　59　　　　　 38　　　　　 12同时组（QD） 201 　　57 　　　　　　25* 　　　　68 　　　　　33　　　　　 21*同时组（BID）193 　　56 　　　　　　47* 　　　　63 　　　　　25* 　　　　 17* 有统计学意义4. 手术在局部晚期非小细胞肺癌中的作用Albain等[6]发表了RTOG 9309研究的初步结果，方案设计为IIIA (N2) NSCLC患者接受45 Gy放射治疗同时联合顺铂/足叶乙甙化疗，顺铂剂量为50 mg/m2，d1，8，29，36，足叶乙甙剂量为50 mg/m2，d1-5和d29-33。在放射治疗达到45 Gy剂量时，患者被随机分为全量放疗组（61 Gy）和手术切除组，局部治疗结束后两组均再接受2个周期的顺铂/足叶乙甙化疗。2001年结束研究，共有329例可供分析。手术组中有96%的患者接受了剖胸探查术，完全性切除（R0）率为88%。术后死亡14例，10例为治疗相关死亡。局部复发率手术组13%，非手术组21%；无疾病进展中位生存期手术组为14个月，非手术组为11.7个月，3年无疾病进展生存率29%对19%(P = .02)；总的中位生存期手术组为22.1个月，非手术组为21.7个月，总的3年生存率38%对33%。总体上看，虽然手术组有更多的治疗相关并发症，但也有明显的无瘤生存好处，如果长期随访能最后确证手术组的生存优势，对经选择的IIIA (N2) NSCLC病人，化放疗后的手术切除应列为标准的治疗模式。5. 非小细胞肺癌的新药联合化疗试验Alimta（pemetrexed）是一个新的抗叶酸剂，同铂类药物有协同作用。在以前的临床Ⅱ期研究中，Alimta/顺铂方案治疗肺癌的有效率为39%-45%。那么，是否可用卡铂取代顺铂，以期在保持疗效同时减少毒性呢？Zinner等[7]用Alimta 500mg/m2第1天静脉给药，随后用卡铂AUC=6，也在第一天用药，3周重复共用6周期。有50例患者进入研究，总有效率为28%，中位肿瘤进展时间4.8个月。10%的病人体验了Ⅲ~Ⅳ度的非血液性毒性，脱发和感觉神经毒性轻度；15例患者体验了Ⅲ~Ⅳ度的白细胞减少，2例病人体验了Ⅲ度的血小板减少。研究者认为，Alimta/卡铂方案有良好的有效率、使用方便和轻微毒性的优点。另一个令人感兴趣的研究是化疗和抗EGFR单抗Cetuximab的联合应用问题。Robert等[8]设计了健择/卡铂联合Cetuximab方案，健择1000mg/m2，d1、d8，卡铂AUC=5，d1，3周重复，Cetuximab 400mg/m2第1周静脉滴注120min以上，然后每周维持剂量250mg/m2 60min以上。总共有35例患者入组，33例能确认效果，结果为10例PR (28.6%)，21例 SD (60%)，2例PD (5.7%)，客观有效率（CR+PR）为28.6%（95%CI: 14.6-46.3），疾病控制率（CR+PR+SD）88.6%（95%CI: 73.3-96.8）。

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非小细胞肺癌治疗的共识点、难点和亮点  作者：李金瀚 第一军医大学南方医院肿瘤科      近年来，非小细胞肺癌的治疗取得了一定进步，有些治疗计划逐步达到共识，但也存在一些难以解决的问题和闪闪发光的亮点。1 非小细胞肺癌治疗的共识点① 早期非小细胞肺癌（ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB）的治疗，首选外科手术完全切除。② 可以完全切除的ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA（N1）期的非小细胞肺癌，目前还不能把术后辅助性放疗作为标准治疗，因为这种术后放疗对生存期的延长无好处，甚至导致生存期缩短。可以完全切除的N2病人术后辅助放疗是否有益仍无定论。对于手术未能完全切除，有残留病灶者术后局部放疗有益，可减少局部复发。因年龄过大，体质弱不能耐受肺部手术或拒绝手术的Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌，放射治疗是可取的。③ ⅢA 期（N2）非小细胞肺癌病人应用术前诱导化疗（新辅助化疗）对提高手术切除率及改善生存期有好处。有些结果提示早期（ⅠB、ⅡA、ⅡB）非小细胞肺癌的诱导化疗比局部晚期（ⅢA、ⅢB）的患者带来更多好处，但目前仍不能把诱导化疗作为早期非小细胞肺癌的标准治疗。④ 可以完全切除的ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB或ⅢA期非小细胞肺癌的术后辅助化疗，从考虑病人可能存在微小转移灶的角度上看是有道理的。但1995年meta分析提示以铂为基础的术后辅助化疗只能使生存率提高5%，统计学处理无显著性差别。目前尚不能把术后辅助化疗列为标准治疗。由第三代新药和铂类药物联合的辅助化疗临床试验仍在进行中。⑤ 局部晚期非小细胞肺癌的化疗/放疗：对于不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌应用化疗与放疗结合的治法是一种较好的选择。临床随机对照研究初步证明：同时化疗/放疗比序贯化疗/放疗效果要好。功能状态差或体重丢失过多的局部晚期非小细胞肺癌患者不适用此疗法。⑥ 转移性晚期非小细胞肺癌的治疗：化疗与最佳支持疗法相比，化疗组在近期有效率、中位生存期及生活质量等方面均优于最佳支持疗法已明确化疗能给晚期非小细胞肺癌病人带来裨益，条件是病人的体质还能承受化疗。主张以铂为基础的两药联合，两药联合化疗比单药化疗的效果好，三药联合并没有证明比两药好，且毒副作用增加。非小细胞肺癌的化疗期限一般主张4—6个周期。维持治疗或巩固性化疗未能证明给生存期带来好处。⑦ 晚期非小细胞肺癌的二线化疗：最佳的二线化疗方案目前还不清楚，近年来有两项Ⅲ期临床随机对照提示：含泰索帝（Docetaxel）的方案可能较好，推荐剂量75 mg/m2［2］。⑧ 关于支持疗法：晚期非小细胞肺癌患者常表现衰弱、恶液质、疼痛、呼吸困难、精神心理障碍或骨髓抑制等化疗相关性并发症，合理的支持疗法是需要的。伴有贫血者可应用促红细胞生成素（EPO），10000单位，每周3次，或40000单位，每周1次，皮下注射。可以减少输血和改善生活质量。⑨ 非小细胞肺癌的分子病理学及分子靶向治疗目前已初步达到共识：P53基因蛋白强阳性常提示预后不良。而EGFR基因蛋白过度表达的非小细胞肺癌可用ZD1839（Iressa）进行治疗，尤其是对化疗效果不好者，Iressa治疗有一定效果，由于毒副作用少，适用于功能状态差的患者。Iressa是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶拮抗剂，治疗推荐剂量250mg/日，口服，用药后有效者常在两周左右见效。主要副反应是痤疮样皮疹及轻度腹泻。HER-2基因蛋白过度表达者可用赫赛汀（Herceptin）治疗。⑩ 中医药治疗：应当说，中医药治疗非小细胞肺癌只是在中国中医界达到共识：中医药治疗晚期非小细胞肺癌在改善生存期和提高生活质量方面有其特色。但这一论点要说服西方国家学者仍需要做国际性大样本多中心随机对照研究及科学性的观察指标。2 非小细胞肺癌治疗的难点① 早期非小细胞肺癌手术完全切除后如何提高根治率？② 耐药性问题：非小细胞肺癌常存在原发性耐药或继发耐药，尚未找到克服耐药的有效办法。因而，对晚期非小细胞肺癌的患者化疗失败后感到治疗十分困难。③ 个体化的针对性治疗难以实现：肿瘤细胞药物敏感试验，直至目前未能取得成功的经验。如何把经验性化疗转变成针对性化疗是业已存在的一大难题。④ 新辅助化疗或新辅助化疗/放疗的PD问题：术前诱导化疗或化疗/放疗不可避免地有少数无效的病例出现病情恶化（PD），在治疗过程中出现转移或新的病灶。对于原来是ⅡA、ⅡB、ⅢA（N1）可以手术切除的非小细胞肺癌的病例，因为病情恶化（PD）出现新的转移病灶而错过了手术治疗时机。新辅助化疗或化疗/放疗如何能预测具体病例不出现PD，就成了开展新辅助化疗的一个难题。3 非小细胞肺癌治疗的亮点虽然非小细胞肺癌的治疗还很困难，但通过近年来的深入研究，从中也可以看到“一丝闪闪发光”的亮点：① 早诊早治：近年来，随着分子病理学、肿瘤标记物检测及PET-CT医用显像学的进步，使更多的非小细胞肺癌患者的早期发现、早期诊断、早期治疗成为可能，提高了治愈率。② 第三代化疗新药：经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低。③ 三维适形放疗：三维适形放疗（3DCRT）与调强适形放疗（IMRT）问世后，经过临床实践已证明这是放射技术的重大发展，其优点是在提高肿瘤放射剂量的同时可以减少放射对肿瘤周围正常组织的损伤。④ 局部晚期非小细胞肺癌的同步化疗/放疗：利用第三代化疗新药（单药或与铂类药物结合）与胸部放疗同时进行的临床试验愈来愈多。此疗法具有两个优点：①兼顾到局部治疗与全身治疗；②泰素、泰索帝及健择等新药既具有较好的抗癌活性，又对放射治疗具有增敏作用。⑤ 特定条件下IV期肺癌的可治愈性：多学科综合治疗使某些特定条件下的IV期非小细胞肺癌病人获得长期生存或治愈成为可能。⑥ 生物治疗：分子靶向药物治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力和在国际上广泛受到重视的亮点，分子靶向药物有：ZD1839（Iressa）、OSI774(Erlotinib)、Gleevec(STI571)以及单克隆抗体C225（Cetuximab）、Herceptin等。其中，以Iressa最引人注目。其研究结果初步认为：①Iressa主要用于化疗失败或化疗后复发、体质和功能状态差的晚期非小细胞肺癌病人；②Iressa的推荐剂量是每日口服250mg；③应用Iressa后缓解肺部症状的中位时间为8—10天；④单药Iressa治疗非小细胞肺癌的有效率为18%（但PR+SD达到50%左右）；⑤Iressa的主要毒副反应是痤疮样皮疹及腹泻，一般不严重。最近日本Fujiwara等人［6］报告一例52岁肺腺癌女性患者，化疗后转移复发，体质衰弱，每日口服Iressa 250mg，结果出现了戏剧性效果。