浅谈人工授精

所谓不孕，是指在没有避孕情况下经过一年的正常性生活而没有受孕而言，人类生殖期的高峰是在 21- 25 岁之间。妇女在 25岁之后，六个月内受孕之机会是75%，接近30岁是47%，30岁以上是38%，接近40岁是25%，40岁以上是22%，在男性则没有如此明显的下降曲线，总之年纪愈大，受孕的机会就愈小了。

90%的不孕是有原因可查的，其中女性因素占50%，男性占30%，共同因素占20%，剩下10%则是原因不明。

目前我国城市人群结婚生育年龄普遍延迟，临床上不孕不育的患者数量越来越多，作为泌尿外科医生应该多了解一些有关生殖方面的基本知识，这样在临床上就可以给病人提供更为准确有效的建议和指导。

今天我先开个头，就先以人工授精为题目做一下简单的介绍，欢迎生殖专业的战友积极参与讨论，同时也欢迎大家领开辟新的生殖普及讲座。


转自丁香园

人工授精的定义

许多不孕不育夫妇都可以借助很简单的人工授精来达到怀孕的目的。人工授精顾名思义就是指将男子的精液在经过洗涤后，经由医生采用人工注射的方法，将其直接注入女方生殖道内，以取代性交途径，使女方受孕的一种方法。英文简称为AIH。若使用他人捐献的精液时则称为AID。这两种方式由于都是将精液直接注射入子宫内，因此也叫做IUI。

以往人工授精最常用于男方无法进入女方阴道内射精的情况之治疗（如勃起功能障碍、延迟性射精、女方阴道痉挛、因糖尿病等所导致的逆行射精......等）。

在女方有子宫颈功能不良（如子宫颈分泌不良、抗精子抗体阳性等）也可以借助人工授精。

男性精液中精子数目过少、活动度差，如情况不严重可以利用人工授精提高怀孕率；但若精液质量太差则做人工授精效果往往不好，须作试管婴儿。

目前人工授精也常用于不明原因的不孕患者身上。不明原因并不等于没有原因，只是不容易找到原因。这类病人若不加以协助，将有40％的患者在追踪4年后仍然不孕。这类病人可以人工授精作为初步治疗。

多年的临床实践使大家认识到，如果配合排卵刺激，让双侧卵巢多排一些成熟的卵细胞，再由超声检查以及一些检验检查来摸清女方的排卵期，可以大大提高人工授精的受孕率。

使用促排卵药物配合做人工授精，每个周期的怀孕率在20％左右。（不明原因的不孕症，若超过三年，则每个周期的自然受孕率仅为1～3％左右）因此是相当有效的治疗方法。

通常以头4～5次的成功率较高，因此若尝试4次左右还不能成功受孕，可以考虑作试管婴儿。若未接受促排卵药物，只是以一般自然周期做人工授精，受孕的几率就很低。年龄在35岁以下的妇女，人工授精的成功率较高，年龄太大的，效果不容易好。

人工授精的疗程，如下图所示。

原则上应先诱导及监控排卵，再择日做人工授精。
做的当天，要先将精液以手淫方式取出，在实验室加以洗涤。
洗涤的目的在于去除会引起子宫收缩及疼痛的前列腺素及精液中的杂质、死去的精子、白血球等。
洗涤后的精液，通常浓缩到0.5ml左右，不需要手术或麻醉，只是经过子宫颈将之注射入子宫腔内，过程很简单。
洗涤的过程有许多种，精液质量越差，处理起来就越复杂，需时越久。洗涤时，也可用一些药物来增加精子的活动度及受精能力。

人工授精的流程图

自然性行为时，精液射在阴道内，精子须经过子宫颈粘液的阻隔这一关，才能进入子宫腔内，继而游入输卵管内，与卵子结合受精。

人工授精时将洗涤过后的精子直接注射入子宫腔内近输卵管开口的位置，可以提高进入输卵管精子的数量。

人工授精适应症

丈夫精液人工授精：
①男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育。
②女性因宫颈粘液分泌异常、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育。
③免疫性不育。
④原因不明的不育。

供精人工授精
①无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症。
②输精管绝育术后期望生育而复通术失败者及射精障碍等。
③男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。
④母儿血型不合不能得到存活新生儿。
⑤原因不明的不育。

人工授精禁忌症

女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍。
女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。
女方患有遗传病、严重躯体疾病、精神心理障碍。
有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。
女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。
女方具有酗酒、吸毒等不良嗜好。

术前准备

女方

（1）病史询问
了解病人的月经史、性生活史、婚育史和家族遗传病史及其它相关病史，着重了解是否有过流产史、分娩史及产褥史，有无生殖器炎症史。另外询问采用过何种方法避孕的，有过几次流产？为何流产？初步判断其不孕的原因。
（2）体检：进行全身检查和妇科常规检查，观察生殖器官及第二性征的发育情况，了解有无炎症、肿瘤以及畸形等。
（3）内分泌激素检测：在月经第1~3天抽静脉血测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）及睾酮（T），了解其基础值。然后于月经第5天起服用克罗米芬100mg，qd 连服5天，再测生殖激素全套，从而了解卵巢的功能。
（4）测量基础体温：是测定有无排卵以及预测排卵时间的最简便、最经济实用的方法。测量基础体温应该从月经第一天开始，每天早晨醒后，在未进行任何活动前测定体温。然后将测得的体温数据记录下来，描在特制的基础体温表上，并绘成曲线。连续观察3个月，了解月经的规律及排卵情况。
（5）超声波检查：通过B超观察，了解子宫、卵巢的大小、形态位置、有无畸形，并且可以动态观察卵泡的发育情况及数量，子宫内膜的增长程度，与卵泡发育的同步性等。
（6）输卵管检查：包括有输卵管通液通气术、子宫-输卵管X光碘油造影术，碘油过敏者可选择B超下输卵管通液术或宫腔镜下输卵管插管通液术。根据需要选择其中之一，以便了解输卵管的通畅程度。做IUI病人必须常规进行输卵管通畅试验。
（7）染色体检查：对于有遗传风险的妇女，或者高龄妇女可以选择性进行外周血染色体检查。

男方

（1）病史询问
询问病人有无婚育史、感染性及性传播性疾病史，有无高温、化学品、辐射接触史，近期有无醺酒等行为，父母是否属近亲婚配。
（2）精液常规检查
在做IUI前必须进行至少二次以上的精液常规检查，另外在决定实施IUI前应当禁欲5~6天，以保持具有足够的精液量和精子数以及精子的新鲜度。
（3）内分泌激素检查
测全套生殖激素，了解睾丸的生精功能状态

常用的促排卵方案

1、  克罗米芬+HMG+HCG 于月经周期第5~6天开始，每天口服克罗米芬50~100mg连续五天，第6天，也就是月经周期第10~11天，做阴超，观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。根据卵泡的和子宫内膜厚度，决定每天肌注HMG的量。（一般为75~150IU/日）然后每隔一天做一次B超，监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到18mm以上，子宫内膜厚度达到10mm，一次肌肉注射5000~10000IU的HCG。

2、HMG+HCG 于月经周期第5天开始用药，起始剂量根据卵巢功能而定（预先做克罗米芬或HMG刺激试验），一般每天75~150IU，至月经第10~11天开始观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。视卵泡和子宫内膜生长程度决定用药剂量，一般可以75~300IU/日。隔天做B超监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到18mm以上，子宫内膜厚度达到10mm，一次肌肉注射5000~10000IU HCG。

3、FSH+HCG
于月经周期第5天开始用药，起始剂量一般150~300IU/日，月经第10天阴超观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。根据卵泡和子宫内膜生长程度及血E2浓度调整用药剂量，隔天做B超监测卵泡和子宫内膜的发育，测血E2浓度，直至主卵泡直径达到18mm以上，内膜厚度达到10mm，血E2浓度达到1500~2500IU/L，一次肌肉注射5000~10000IU的HCG。这种用法主要是针对卵巢功能较差者，如：多囊卵巢综合征（PCOS）患者，这些病人血LH水平较高，应用HMG促排卵容易引起刺激过度（因为HMG中含有75IU的FSH和75 IU的LH），因此单独应用FSH效果更好些。
对于做IUI来讲，启动促排卵最好于月经周期第5天以后进行，这样可以避免过多的卵泡发育，造成多胎妊娠。因为药物促排卵时间越早，生长卵泡形成的数量就越多，多胎的可能性就越大，这样的临床教训很多。

精液处理

1）上游法
原理：利用活动精子的自主泳动能力，会从试管底部向上游动，接近培养液的液面层。而活动力差的精子、死精子、凝集的精子以及其它细胞成份则留在试管底部。通过吸取试管液面层的培养液，就可收集到活力较好的精子，达到优选精子的目的。
上游法可以收集到更多的活力较好的、形态正常的精子，对于少、弱精症效果较差。

2）下游法
原理：利用精子自身的重力作用，活力较差的精子会运动到试管底部含有营养成份高的液层中。
下游法可以提高精子的回收率和精子活动率，因此适用少弱精症病人及冷冻精液的处理。

3）密度梯度离心法
Pecoll（聚乙烯吡咯烷酮包被硅胶液）梯度离心法
原理：将percoll液配成由低到高的不同浓度的梯度层，把液化的精液置于最上层。离心后，根据精子质量不同以及其它成份比重的不同，进入到不同的浓度层。大多数活力好、形态正常的精子进入到高密度的percoll层，活力差的精子进入到低密度percoll层，而白细胞及其它一些细胞进入到与精液相交界的percoll层内。用这种方法可将质量好的精子分离出来。

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黄体支持

人工授精后的第2天开始，常规进行黄体支持。临床上有两种方法：

（1）黄体酮支持
于授精后第二天开始，每天肌肉注射20~40mg的黄体酮或采用阴道栓剂黄体酮支持。
（2）HCG支持
于授精后第2天肌肉注射1500~2000IUHCG，然后，每隔3~4天注射一次同样剂量的HCG，共4~5次。值得一提的是，有卵巢刺激过度综合征（HOSS）迹象或者出现卵巢过度刺激症状的患者，禁用或停用HCG，以免引起或加重HOSS。
授精后第16天，若月经不来，可以测定血βHCG。如果阳性，说明妊娠；也可以测定尿中hCG的浓度。