doctorhzm

  建议长期设立关于机械通气基础知识的讨论，大家可以把以前不清楚或不太懂的问题提出来，在这里解决一下。我发现很多医生对细节并没有真正掌握。

我们单位用的是拉斐尔（瑞士：夏美顿）的呼吸机。其中有一种通气模式PSIMV，它有两个参数：Psupport和Pcontrol.我要向楼主请教的是1、PSIMV通气模式是如何工作的？是否向有人所言：如果病人的自主呼吸频率是20次，呼吸机设定的频率是15次，意味着在病人的20次呼吸中有15次是呼吸机给的，其余5次是自主呼吸的？如果真是如此，在15次的通气中，潮气量是否包括呼吸机供给气量与病人自主呼吸气量之和？那么这样会不会导致潮气量过大呢？
2、Psupport和Pcontrol有什么区别和意义呢？
我的问题很幼稚，但是我确实不懂，请楼主答疑。谢谢

doctorhzm

我没见过拉斐尔（瑞士：夏美顿）的呼吸机，只能回答你另一个问题。
SIMV模式下设定的呼吸频率是备用频率，意思就是病人的自主呼吸频率如果低于此设定值（如15次），这时呼吸机就会给予一次通气，这样可以保证每分钟最少15次呼吸，并不是20+15次。所给予的通气量由所设定的参数决定。所以设置正确的话不会过度通气的。

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psimv就是在压力控制模式下的SIMV模式，我们在使用呼吸机时要让呼吸机知道什么时候供气（相当于人开始吸气）、什么时候停止供气（相当于呼气开始），于是有了呼吸频率，如20次/分则在0、3、6、9....秒开始供气。但什么时候停止？于是有了切换模式：包括压力和容量切换。压力切换是指呼吸机以一定的压力供气直到肺内压力与预设的呼吸机压力一致时呼吸机停止供气转为呼气相，而不管给了病人多少气。而容量切换是指呼吸机给病人预设的体积气体后就转为呼气相，而不管在供气中的压力变化，预设的气体体积就叫潮气量。压力和容量切换的方式就叫压力控制模式和容量控制模式，但这儿的模式预A/C、SIMV 等的模式是不同的。Pcontrol.就是压力控制模式下的预设的呼吸机压力值。如Pcontrol＝25cmH2O就是指呼吸机供气到肺内压力为25cmH2O时停止供气切换为呼气相。（当然这是基本模式，其中还派生出很多模式）。
SIMV叫间歇同步指令呼吸，相对的IMV叫间歇指令呼吸，如设置R=6,实际病人有9次呼吸，在IMV模式下，在0、10、20、30、40、50秒呼吸机供气，而病人的9次呼吸呼吸机是不供气的，那么如果病人的某一次呼吸在8秒或第9秒，到10秒时病人要呼气，机器要供气就会产生人－机对抗，为了解决这个问题，工程师们就设计了一个感应装置在机器每次供气前（或后）的一小段时间如0.5秒、1秒提前感应病人是否有呼吸，如果有机器就自动推迟供气一段时间，这样就避免了人－机对抗，这个模式就叫SIMV。
但是在IMV、SIMV时病人自主呼吸机器是不供气的，这又有了新问题：病人的呼吸肌力量不够，每次吸气可能很少，如50ml达不到要求反而使呼吸肌疲劳，但老是机器供气又会使病人呼吸机依赖，自主呼吸冲动消失，于是在IMV或SIMV时在病人自主吸气时我们设置了一个辅助的压力帮助病人，这样病人的呼吸冲动保持了，呼吸肌疲劳问题解决了，呼吸肌也锻炼了。这个辅助的压力就叫Psupport。
另外，在“病人的自主呼吸频率是20次，呼吸机设定的频率是15次”时有可能机器的某次供气与病人的吸气重叠，因此总的呼吸频率在20--35次之间，又由于呼吸动作也需要时间，因此机器供气会一直推迟，实际上总的呼吸频率可能只有25次左右。
又另，“病人的自主呼吸频率是20次”如果不是ARDS，ALI、肺弥散功能障碍，间质纤维化等，应该是机器没有设置好，病人还有缺氧，需要增加通气量来纠正缺氧，所以呼吸频率会快。

doctorhzm

今天我对着呼吸机琢磨了半天发现以下问题：主要是在PSIMV的模式下，有时候患者的呼吸有触发，但是有时候却没有触发，在容量－时间波形下显示，当触发的时候，波幅高些，没有触发时波幅低些，还有时候提前出现稍窄些的波形。我想问的是1、什么条件下触发，为什么有的呼吸不触发呢？2、导致触发后波幅高的原因是否为Psupport？如果这样，那为何有的呼吸没有得到Psupport呢？3、提前出现稍窄些的波形是否为机器自己设定的呼吸，如果是这样，那最终的呼吸频率是如何统计出来的。还有一个问题，关于ETS%的含义我还有些不明白，一般设置是25％，是否表示，当吸气流速降低至正常的25％后，就开始呼气？如果是这样，我在呼吸机上有意识的把ETS调到5％，按理说，吸气时间就应该更长，因而潮气量就更大，但是呼吸机显示的潮气量没有什么变化呢？谢谢

doctorhzm

首先，呼吸机启动送气过程分为两种情况：一、病人没有自主呼吸的时候，启动呼吸机依靠的就是呼吸频率，也就是时间（呼吸周期）。二、病人有自主呼吸的时候，呼吸肌力量足够大，启动呼吸机所依靠的就是触发灵敏度（压力触发或流量触发）。也就是说呼吸机的启动包括两种情况VIMB（ventilator-initiated mandatory breath）和PIMB（Patient-initiated mandatory breath）。其次，SIMV其实包括了IMV，也就是说病人没有自主呼吸触发的时候，呼吸机就是VIMB。你在V-T波形上看意义不大，这些模式应该在P-T波形上看，你才能清楚地看到病人自主呼吸的触发。一般来说，病人恢复了自主呼吸，只要肌肉力量足够，都能触发呼吸机。除非是你设置的触发灵敏度不对，如果过于不敏感，病人吸气就会很费力，甚至根本不能触发。
你可能是对最基本的东西没搞清楚。机械通气时病人只有两种呼吸方式：强制和自主。A/C模式下只有强制通气，也就是说，VIMB也好，PIMB也好都是mandatory Breath，根本就不能进行自主呼吸。注意，这里的自主呼吸和病人自主呼吸触发是两个概念，自主呼吸触发呼吸机是说病人有能力进行自主呼吸，呼吸肌的力量足够，但触发后得到的可能是强制通气。而SIMV是强制和自主的结合，在SIMV模式中，强制通气的次数是医生或RT设定好的，就是SIMV的呼吸频率，也就是说呼吸机只按设定好的呼吸频率给予病人强制通气，无论是VIM也好PIM也好，强制通气的频率是确定的。如果病人自主呼吸频率超过SIMV呼吸频率的设定值，多出的部分就是病人进行自主呼吸，这多出的部分Psupport才能起作用，这是因为压力支持只能用于自主呼吸，在强制通气时是没有作用的。
呼吸机计算呼吸频率是把强制和自主两种呼吸全部计算在内的，呼吸机上显示的呼吸频率就是这个总的频率。所以waisf说的那个是完全不对的。你看到的呼吸机上的频率就是呼吸机送气的实际频率，只是包括两个部分：强制通气是你自己设定的，其他的才是病人真正的自主呼吸。
ETS的意思不是你说的那样。这个25%是降到病人自主呼吸峰流速的25%，而不是什么“正常”的25%。自主呼吸时吸气向呼气切换有三种方式：流速、压力和时间。如果流速设定不对（象你给设的5%），那么压力方式就起作用了，所以潮气量还是不会明显增加。
最后再说一点，所谓压力切换和容量切换（waisf上面说的）在目前的呼吸机上是看不到的。压力控制通气也好，容量控制通气也罢，所有强制通气从吸气向呼气的切换都是时间切换。这个可以参看一些呼吸机的说明书。

doctorhzm

在SIMV模式中，呼吸机上显示的呼吸频率是强制和自主两种呼吸频率之和，那么假如设定频率为12次，病人自主呼吸30次，总共呼吸频率42次是不是太快了？这种情况下如何降低病人自主呼吸频率？是增加强制频率吗？

doctorhzm

正常情况下是这样判断的，你先给病人设好呼吸频率12次/分，过了一会儿看到呼吸机显示呼吸频率为42次/分，据此判断病人除了触发并得到强制通气12次外，触发并完成了30次自主呼吸。当然，你在看完呼吸机后还要看一下病人，如果病人每次胸廓抬起与呼吸机送气一致，说明人机同步，如果病人还有很多次小呼吸并没有触发，那说明病人实际的呼吸频率还要更快。无论哪种情况，病人呼吸到了42次/分，那毫无疑问就是太快了。
通常最简单的解决办法如下：
先查一下血气，记住，一定要查，这是金标准。
从生理的角度来看，呼吸快慢和什么有关呢？一般来说，提高氧浓度，动脉血氧分压一上来，呼吸就变慢了。再有就是加大潮气量，潮气量增大后的直接结果就是动脉血二氧化碳分压下降，病人的呼吸自然也就慢下来了。学过呼吸生理就应该明白，降二氧化碳分压最有效的是增加潮气量，而不是增加呼吸频率。还有就是插管病人对导管的不适应，这种不适感会使病人躁动不安，给一些镇静药就会让病人安静下来。另外，如果出现代酸，病人的呼吸也会快，但这时的处理需要慎重，并不是给点碳酸氢钠就能解决问题的。最后还有一点，如果呼吸机参数的设置不正确，也会造成人机对抗，病人呼吸加快，最常见的就是定容通气时流速设定低于病人的需要，造成人机对抗。

doctorhzm

请教，如果病人用A/C模式下，自主呼吸较强，气道峰压较高，并且血气分析出现代酸+呼酸，CO2分压达到8.23kpa，此时除了补碱外，对呼吸机参数应怎样调？

doctorhzm

在处理临床的各种问题时，最重要的前提是要对病人情况的完整了解。只看到您说的表面现象，我也只能随便说说了。

一般来说，病人出现代酸肯定是有原因的，一定要找，有时代酸可以让你发现病人问题的关键所在。过度通气时也会出现代偿性代酸，但不是立即出现。因此考虑你这个病人代酸在前，因代酸而呼吸较强，但气道峰压过高，可能：一是类似哮喘样的表现，由于小气道阻塞，造成通气降低，CO2升高；二是肺顺应性的下降，但象ARDS、急性肺水肿这样的CO2并不太受影响，因此可能性不大；三是呼吸机参数调节的问题，病人与呼吸机对抗导致气道峰压过高，此时可以不用A/C模式，因病人自主呼吸较强，可以选择自主呼吸模式，如PS什么的。一般来说，我遇到没有其他原因的人机对抗，主要是病人对呼吸机不适应这种的，都会选择CPAP+PSV，让病人适应一会儿，当然，这段时间应该一直在病人旁边看着，不能离开，因为随时都要调节参数。大多数病人都会逐渐趋于平稳，适应后通常都能正常通气。如果一定要用A/C模式，建议把流速加大一些，具体加多少还是要看病人的需要，减速波我最大用过110L/分。或者可以选择用定压通气。

doctorhzm

我们单位用的是拉斐尔（瑞士：夏美顿）的呼吸机。其中有一种通气模式PSIMV，它有两个参数：Psupport和Pcontrol.我要向楼主请教的是1、PSIMV通气模式是如何工作的？是否向有人所言：如果病人的自主呼吸频率是20次，呼吸机设定的频率是15次，意味着在病人的20次呼吸中有15次是呼吸机给的，其余5次是自主呼吸的？如果真是如此，在15次的通气中，潮气量是否包括呼吸机供给气量与病人自主呼吸气量之和？那么这样会不会导致潮气量过大呢？
2、Psupport和Pcontrol有什么区别和意义呢？
我的问题很幼稚，但是我确实不懂，请楼主答疑。谢谢



拉斐尔（瑞士：夏美顿）的呼吸机我没有用过，但是同厂家的伽利略呼吸机我用过。回答你的问题

1. PSIMV的潮气量恒定吗，与自主呼吸的关系？
PSIMV是不能保证潮气量的。传统的SIMV是容量控制/辅助，所以能够设潮气量，但是PSIMV的含义是在机器送气的时候，保证的是恒定的压力，是一种压力控制，不是恒定的潮气量，所以潮气量不每次不同。

你举的例子中15次呼吸是PCV模式，其潮气量可以因为病人的呼吸运动而不同，5次自主是PSV模式。但你的说法“潮气量是否包括呼吸机供给气量与病人自主呼吸气量之和？”也不妥，只能说“潮气量与自主呼吸相关”。

Psupport和Pcontrol有什么区别和意义呢？
PS和PC相同点都是设定的压力，不同在于其切换和触发方式的不同。
PS普遍采用流速衰减到峰流速的25%时切换，触发是自主呼吸
PC则采用时间切换，时间触发。

这样带来的意义就是PS的人机协调可能好一些，PS由于触发差一些，一般应用于自主呼吸稳定的病人。

其实，大家平时用的无创呼吸机在病人自主呼吸大于机器设定的备用频率时就是PSV+PEEP，在小于备用频率时就是PCV+PEEP。