我在综合性医院传染科，工作中总可遇到一些肺TB病人，按照我们科的惯例，只要根据病人的症状、体征及影像学资料，就可以诊断、上抗痨药了。
　　
　　大家看看PPD（或OT）与痰培养在肺TB病人的诊治过程中重不重要？大家在实际工作中用得多不多？个人理解：PPD（或OT）假阳性、假阴性不少，痰培养很多病人都培养不出细菌啊，所以只能是参考。

我们在临床工作中，对于肺结核的诊断是根据病人的症状、体征及影像学资料，结合PPD（或OT）和血沉。其中注意两个问题：
　　1.PPD（或OT）的结果只能做为参考，除非是强阳性的结果。
　　2.痰培养和痰找抗酸杆菌的阳性率很低，虽然是“金标准”，但敏感性太低了。
　　供参考，请指正。

ppd的结果只能作为初步筛选的参考，要结合病人的具体情况来判断，如果是强阳性的就一定要提高警惕了。
一般要先痰抗酸染色找抗酸杆菌，阳性率确实不高，但这是诊断结核病的金指标，痰培养并不是每个病人都会做的，我个人提倡做，尽管目前所用的培养方法时间很长并且阳性率不高，但是培养之后的药敏对于我们用药是很有帮助的。
所以不能够说ppd和痰培养结果只能作为参考而病人的症状、体征及影像学资料是主要依据，这样是本末倒置的说法。

虽然痰培养是“金标准”，但在实际工作中，（+）是一定要上抗痨的了，（－）呢？还是得看症状、影像等资料，PPD只是参考，血沉影响的因素就更多了，所以我们工作中做得不多。

呵呵，这是不是“本末倒置”？还是理论和实践的差别？

现在肺TB的发病率越来越多，有时我们对入院的高年患者，当然是有肺部感染的症状和胸片上有炎症改变及相关体征等，要检查PPD ，痰找抗酸赶菌，有条件可以检查 PCR 找抗酸赶菌，痰培养就更是常规检查了。所以，上述检查在实际过程中是比较常用的。
至于PPD（或OT）与痰培养在肺TB病人的诊治过程中重不重要，我想不能单纯依耐某一种检查或体怔或症状等，应该综合三者，还有如果常规抗感染无效，考虑结核的机会多一些。个人以为PPD 强阳性，假阳性的可能相对少一些。确实很多病人并不一定有 PPD 阳性，痰中能够找到抗酸杆菌的机会更是微呼其微，但是如果病人有明显的症状、体正，同时抗感染效果不明显，则不能犹豫使用抗痨药。
血沉不是特别重要，我们现在比较在意血清ADA ，相对来说，有一定特异性。

“...我们对入院的高年患者，当然是有肺部感染的症状和胸片上有炎症改变及相关体征等，要检查PPD ，痰找抗酸赶菌，有条件可以检查 PCR 找抗酸赶菌，痰培养就更是常规检查了。...”

能不能这样理解？
　　1.有典型结核中毒症状、消耗体质、肺部体征、典型X线改变的病人，可不查PPD和痰培养，直接上抗痨药。（也就是说即使查了，阳性要上，阴性也要上）
　　2.如果症状不典型，或不能确诊的病人，一定要进行PPD、痰涂片、痰培养，如果阳性，上抗痨药，如果阴性，再进一步观察。

PPD阳性对成人的诊断意义不大，强阳性有参考诊断价值，但经常遇到PPD强阳性，临床无明显症状，影 像学正常的情况，这种情况下该不该抗痨，我查过资料，大多数主张及早抗痨，以防潜在的病变复发。
在某些情况下，如病人合并一些自身免疫性疾病时（如桥本氏甲状腺肿、结节性红斑、白塞氏病等），PPD可以呈强阳性。但无其它结核证据。有种说法是这些疾病存在系体内有潜在结核病灶所致，但我个人认为不除外自身免疫紊乱尤其是细胞免疫异常导致PPD强阳性。这时PPD强阳性主要提示病人存在体内细胞免疫异常，不应特指结核。所以PPD强阳性除过考虑结核外，尚需除外其它自身免疫性疾病。个人观点，请大家批评指正。

我在基层医院，结核痰培养未开展，总体感觉虽是金标准，但与临床脱节太大。搞起实验研究可能不可或缺，但用于临床未免有些格格不入。

同意上述观点，我个人认为疾病的诊断应该是症状，体征和辅助检查三者结合。对于肺结核如果症状典型，胸片有特征表现及PPD强阳性，那么比较支持诊断，如果痰找抗酸杆菌阳性，则诊断明确，如果抗痨治疗后症状消失，胸片上斑片状影吸收，也是支持诊断的。对于PPD强阳性的诊断意义，不是一个金标准，而是一条有力的依据。同时还要结合全身情况分析，排除造成PPD假阳性和假阴性的一些情况。我们可以参照中华医学会的结核病的诊治指南进行诊断和治疗。

ＰＰＤ试验强阳性在年龄分布上差异有非常显著性(Ｐ<0.01)。21～40岁正值青壮年,细胞免疫功能较其他年龄组(青少年和老年)更为健全;而ＰＰＤ试验作为第Ⅳ型(迟发型)变态反应,本身就直接涉及人体的细胞免疫功能,故而致使ＰＰＤ试验强阳性率在青壮年中所占比例较高。虽然ＰＰＤ试验呈强阳性提示体内有活动性结核病灶,但ＰＰＤ试验阴性除提示没有结核菌感染外,还见于初次感染结核菌4～8周内机体变态反应尚未建立者。机体免疫功能低下或受抑制时,如严重营养不良、重症结核病、肿瘤、ＨＩＶ感染及使用糖皮质激素等免疫抑制剂等,ＰＰＤ试验结果也可为阳性。所以对年龄偏大及偏小的可疑肺结核病患者,当出现ＰＰＤ试验阴性时,还应综合考虑其临床症状、体征及其他辅助检查,切不可因此而耽误诊断和治疗[1] 。
全血ＩＦＮ-γ检测方法很有可能成为替代传统结核菌素皮肤实验(ＴＳＴ)的临床辅助诊断方法。ＩＦＮ-γ主要由活化的Ｔ淋巴细胞及自然杀伤细胞产生。分泌ＩＦＮ-γ的ＣＤ+4Ｔ细胞在小鼠及人类抗结核感染中的重要作用早已被证实。研究表明,ＣＤ+8Ｔ细胞也能分泌ＩＦＮ-γ,而且ＣＤ+8Ｔ细胞的细胞毒活性及其所分泌的ＩＦＮ-γ在结核抗感染中也起重要作用。因此,检测受结核杆菌刺激所产生的ＩＦＮ-γ水平,对于了解宿主对结核分枝杆菌感染产生免疫应答的状况及建立临床辅助诊断方法具有指导意义[2] 。
痰聚合酶链反应(ＰＣＲ)ＴＢ ＤＮＡ检测、血清结核分支杆菌胞壁糖脂免疫球蛋白Ｇ(ＬＡＭＩｇＧ)、卡介菌免疫球蛋白Ｇ(ＰＰＤＩｇＧ)、结核特异性循环免疫复合物(ＳＣＩＣ)与结核菌素(ＰＰＤ)0 1Ｕ皮试联合检测对菌阴肺结核的效果较为理想。
联合检测较单项检测增加检出率是显著的。与单项检测最高阳性率44.4%相比,含ＰＣＲ检测的4联、5联检测阳性率分别升高为80.4%，85.7%。不含ＰＣＲ方法的4联检测阳性率可升达75.0%。对5种方法联合检测健康对照组的假阳性率进行统计学分析发现,随联合检测种类增加,假阳性率稍有增加,特异性轻度下降。由单项时平均97.7%，按2、3、4、5联依次降为94.3%、92.5%、90.6%、88.7%。最大降幅仅9%。4联以下的联合检测均仍保持特异性>90%。
选择5种方法联合检测从病理学、细胞免疫、体液免疫的抗原、抗体等多环节检出反映疾病存在的特异性标志物，提高检出率。选出5种高特异性者联合检测意在尽可能避免联合检测可能造成的特异性明显下降而导致临床误诊[3] 。

[1] 李吾梅.685例结核菌素试验临床诊断结果分析.安徽预防医学杂志,2004,10(4):246

[2] 魏云芳.结核病的实验室诊断进展.中国人兽共患病杂志,2004,20(7):240

[3] 王国斌,叶德普,彭义利,等.5种方法联合检测对菌阴肺结核诊断价值的研究.中华结核和呼吸杂志,2000, 23(1):47

今天我和我们主任探讨了这个问题.规范操作的话还是要看痰培养金标准,PPD目前阳性率太高,诊断只能参考.但痰培养的结果(+)是绝对诊断依据.当然得反复做,而且各大医院辅助科室水平参差不齐,只有多做几次.同时还得教病人如何取自己的标本,现在护士都很疏忽.
至于诊断性化疗,抗结核抗体的寻找也有意义,但毕竟不及痰中的结核抗酸杆菌啊.
可惜很多地方操作起来困难,病人也拖不起检查的时间.免费治疗药物的效果也不知如何(有版面在讨论)

我在一家大学附属医院肺科，PPD在我们科从来就不是诊断结核的标准。
PPD的机理就是测试受测者机体对结核菌的免疫力，我科里一个护士自己没事做了个PPD，结果把她吓得要命，不仅超过了20mm，还有溃疡形成，搞得科里其他护士也偷偷的去做PPD，有一大半都超过了两个++，搞得人心惶惶。经过我们的解释，她们拍了片子忐忑不安地等了几个月，没有一个人发病，这样才算完。
个人认为除非在婴儿PPD对诊断结核发病的意义较大，成人诊断肺结核还是要通过临床表现，胸部X线检查及诊断性抗痨等措施才能完成，当然，金标准就是痰找抗酸杆菌两次以上阳性，培养一次找到也不能算数，所以培养的价值主要在于药敏。

对于高年患者，因为发热、咳嗽等有肺部感染的症状入院病人，常规要鉴别肺TB，因为，现在TB的发病率明显上升。
如果常规抗感染无效，患者的症状持续或加重，则考虑TB 的可能，哪怕入院时的PPD（-），痰液未找到抗酸杆菌，只要是胸片、CT高度怀疑有TB可能而抗感染无效的情况下要使用诊断性抗痨治疗。即：影象学的依据 结合症状、体征，且临床常规治疗无效，首先要鉴别结核感染。

首先，如果患者存在免疫功能异常，可以有PPD 的强阳性，例如，白塞氏综合征患者可能因为针刺实验阳性或者自身免疫异常而导致PPD 的强阳性，我有一个同事就因为白塞氏，而有PPD 的强阳性，但是胸片正常，同时无任何呼吸道症状。
其次，我想补充一点，请各位战友指正。如果患者 年轻时曾有TB感染，不管是否隐性，或者接种过卡介苗，有很大的可能出现PPD 的强阳性。
因此，临床上对于TB感染，应该综合症状、体征、辅助检查而综合判断是否使用抗痨药。

肺结核可分为排菌和不排菌二类：即菌阳性和菌阴性。
菌阴性肺结核，无论采取什么手段均查不到结核杆菌，真正的菌阴性肺结核是不排菌的，但也可能有一部分本来排菌，但是临床上未能检出，有的是技术问题，有的是排出的结核菌浓度问题，一般认为，10万条/毫升结核杆菌才能检出。所以对于菌阴性肺结核只能依靠症状、体征、和影象学检查来诊断。还有很多时候是诊断性治疗，通过治疗转归来进一步确诊，这种情况临床上还是很多的。
要提高结核杆菌检出的阳性率，可以用集菌法（留24小时痰），经纤维支气管刷检、灌洗（我们有不少病人经纤支镜刷检涂片找到结核杆菌）。PCR法（假阳性率较高，应注意），现正在有人研究以避免阳性。
PPD试验只能做为结核病诊断的参考，在儿童中具有一定价值，成有仅能作为参考。

PPD对儿童肺结核诊断有一定的价值，但由于我国人群中结核分支杆菌的隐性感染的比例很高，在成人中PPD阳性对诊断肺结核意义有限，应结合临床症状和影响学来判断。
痰培养作为诊断肺结核的方法在临床上应用较少，更为常用的是痰涂片或纤支镜刷检。在疑诊肺结核时，在有条件的地方应首先进行以上检查，由此可以减少误诊和医疗纠纷。