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  患者男，57岁，上腹部不适感3天，无腹痛，门诊就诊，胃镜示：胃窦环幽门盘状粘膜隆起，中央凹陷，靛胭脂喷染后显示更加明显，质软，已活检，待病理报告。请大家讨论：
1、最有可能的诊断是什么？
2、下一步应该怎么样进行处理？包括详细的处理步骤及随诊计划
3、图片如下：

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看了图片，可能是痘疹样糜烂。

也称疣状胃炎，是一种特殊类型的慢性胃炎。内镜下特点是反复出现或持续存在的多发疣状糜烂 ,原因不明。病灶具特征性 ,呈圆形或椭圆形隆起 ,直径大多＜1 cm ,高约 0.2 cm ,亦有呈条状的 ,多数隆起中央有脐状凹陷糜烂 ,色淡红或覆有黄色薄膜。为多发性，以胃窦多见 ,也可见于移性部或胃体部。个别为单个或 2～3 个孤立存在。

对疣状胃炎的诊断 ,主要依赖内镜检查。

目前病因尚不明，认为疣状胃炎有癌变的倾向 ,并与幽门螺杆菌( HP )感染、变态反应密切相关。多见于 30～60 岁 ,男性多见。其病程较长 ,有的几个月内自行消退( 未成熟型 )　,有的可持续多年 ( 成熟型 ) 。临床上检出的疣状胃炎有明显的上消化道症状 ,多为上腹痛 ,其次为反酸、腹胀、食欲低下、恶心、呕吐、上消化道出血及体重下降等。未成熟型病变主要由组织炎症水肿引起 ,病变隆起较低 ,顶部的脐样凹陷大而浅 ,好发于胃窦黏膜皱襞上 ,病变可在数日、数月内消失。成熟型由未成熟型转变而来。隆起性病变主要为组织增生所致不易消退。内镜下隆起的起始部较陡 ,隆起较高 ,顶部脐状凹陷小而深 ,或脐状凹陷消失而呈息肉样。

本病少数为不规则性隆起 ,应与早期 Ⅱa 型胃癌、息肉及淋巴瘤鉴别 ,此时依靠活检来确诊。

呵呵，我等病理结果出来，再考虑具体的诊治计划。
继续跟踪....

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胃窦部隆起性病变，形态呈脑回样改变，考虑克罗恩病，不除外淋巴瘤，进一步行肠镜检查，同时行肿瘤标志物检查，如CEA，CA系列。当然最终处理有待病理确定。

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最有可能的诊断?个人认为淋巴瘤、克隆病等可能性最大，疣状胃炎也可能的，不过这样的还真是没有见过。处理上可等病理报告再做相应处理。如果病理上不能明确的，可考虑超声内镜检查，了解胃壁的层次结构。如果不进行超声内镜检查可进行CT或B超检查。

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本人认为淋巴瘤诊断牵强，因范围似乎局限了一些，克隆病太罕见，上消化道受累者更少，我认为可能性不大。疣状胃炎是最可能的诊断。处理上可等病理报告再做相应处理。

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本人认为胃的良性病变可能性大，但淋巴瘤也不能排除，可行超声内镜检查，明确胃壁层次结构，如疑有病变，可于病变部位活检，因淋巴瘤来源于粘膜下层，早期不一定会突破粘膜层，故活检应在同一位置反复咬取活组织，能达到粘膜下层为宜；疣状胃炎宜在排除了淋巴瘤后，建立在病理诊断的基础上确立；对于克隆病，可结合下消化道内镜检、肠外表现及病变的活检综合考虑，但本人认为可能性较小。对于这种特殊病例，辅助检查还是做详细一点为宜，毕竟现在医疗环境不理想，我们要保护自已

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本人认为病变肉眼观察似克隆氏病.痘疹样胃炎是散在性的,不会融合成片的
另外需要考虑的是黏膜相关性淋巴瘤(MALTOMA)
再次结核也需要考虑

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我个人考虑胃镜方面诊断要考虑以下几方面：1.粘膜肥厚性胃炎，可表现为粘膜异常粗大伴明显充血水肿，并有糜烂和溃疡出现，但大都见于胃底和胃体。2.胃窦癌，但该病人环形胃幽门口生长，似不常见。3.胃窦原发性恶性淋巴瘤，可表现粘膜粗大隆起伴溃疡表现，可以通过超声内镜和CT帮助诊断。4.胃窦多发性息肉，经病理检查可以确诊。

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我认为还要考虑嗜酸性胃炎的诊断。因为该病变如果为恶性的话，质地要稍硬，而且表面可能带有溃烂。

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结合自己的经验：

觉得疣状胃炎可能性大。
可以试用PPI进行诊断性治疗4－6周后进行胃镜复查。合并H.P.感染病人需根治细菌。
大部分疣状胃炎治疗时间较长，需要3个月以上时间。 未成熟型疣状胃炎可以完全恢复为正常的胃粘膜， 成熟型疣状胃炎治疗需很长时间，甚至不可逆，这部分患者癌变率高，应警惕，加强临床随访 ，基本上半年复查一次胃镜。

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外观象疣状胃炎，但无法解释染色阳性。应该考虑恶性病变，首诊胃癌，淋巴瘤暂不考虑。需多次多点活检帮助诊断。

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发表一下自己的拙见：
1、从图片来看，病变较弥散、糜烂，可见多个不典型增生结节，质地硬，虽然目前病理结果不支持肿瘤，但是病理还有其他影响因素，所以目前不能排除肿瘤，需要加其他的排除手段，EMR后大病理比较可靠，但是加上内镜超声会更准确。
2、靛胭脂染色在这儿意义不大，如果结合放大内镜下染色可能会有帮助，可以指导活检，借助腺管开口分型，大体判断，但也只是形态学诊断，不能取代病理的位置，且对于深部的病变并无能力判断。
3、传统的气钡双重造影对于了解胃壁的蠕动、弹性均有较好的评估价值，不可忽略。

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病理图片如下，只有一张：

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从病理切片来看还是一个中度萎缩性胃炎（仅从一张图片来看），肉眼看到到的应该是隆起的的胃粘膜，可以诊断为疣状胃炎伴胃粘膜萎缩

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内镜特点:1胃窦环幽门盘状粘膜隆起，中央凹陷. 2质地软.3染色病灶突出明显.我考虑Menetrier病及气囊肿症,如质地不软将考虑异位胰腺,MALT,类癌等,不考虑疣状胃炎