emxz

  这是我亲身经历的病例，也是第一次遇到，怕患者一下子窒息死亡，而吓出一身冷汗，退进两难的境地。现向各位老师战友请教，以便学习提高。喉头水肿可是我们基层医生所要掌握的基本功哦。
以下是参考了当时的处方，经回忆整理成的，若有不足，请指正，我在有能力内补充完善。

主诉：服药后约5分钟，突发全身发痒，乏力
就诊
病情及事态发展介绍：患者男，73岁，可胜任较重体力劳动，平素体健，很少发病。事情缘于2005年9月20日晚
6点  患者到我处就诊，诉头昏20多天。当时查体：Ｔ37.5℃
ＢＰ110/70ｍｍＨｇ Ｐ68次/分 无颈部酸痛，耳鸣，头视物无旋转 感。给予先锋4号0.375+布洛芬0.3+地西沣2.5ｍｇ+ＶＢ6 -20ｍｇ+ＶＢ1 -20ｍｇ一天三次 口服 回家。
6点10分 患者又来，诉服药后约5分钟，突发全身发痒，乏力，又加服行军散少量＜认为是中暑，行军散为外购非法品＞，当时患者面色苍白有几声轻咳。即叫其平卧，即查血压60/40ｍｍＨｇ，Ｐ64次/分，这时患者一阵迷糊，稍微后叫之清醒，诉人极度不适，但对答切题。立即给 ： 地米10ｍｇ+654-2 10ｍｇ 肌注
扑尔敏 10ｍｇ 肌注
６点13分 诉自觉嘴唇肿胀、喉部不适有紧缩感并“咳、咳”地频频咳白色痰，但全身骚痒不明显了，即查体：嘴唇明显肿胀，咽部稍红肿，胸无吸气凹陷，喉肺部听诊无鸣音。血压75/40ｍｍＨｇ、Ｐ70次/分 即叫其他医生会诊，反对应用肾上腺素。再给地米5ｍｇ肌注。6点45分 诉咽部极度不适，频频“咳、咳”白色痰，但患者声音洪亮稍稍嘶哑，再给地米 10ｍｇ im 。血压90/60ｍｍＨｇ。
7点45分 无好转但不加剧，再给扑尔敏4ｍｇ+强的松10ｍｇ研未温水漱口；傅利康尼1.25ｍｇ+酮替芬1片+谷维素30ｍｇ口服。血压110/40ｍｍＨｇ
8点40分 无好转，家属提出去医院就诊。
8点50分 再给予异丙嗪 12.5ｍｇ＋吗叮啉10ｍｇ+雷尼智替丁0.15 口服

患者其他情况：其兄有严重阿莫西林过敏。本人于3个月前因外伤自购先锋5号粉涂于患处。


现在我有几个问题向老师战友们请教
1  对于该患，当时家属要求去医院，我要不要同意，指征怎样掌握？也许去了会变成事故纠纷，我也许要花大钱啊 。
2  患者当时拒绝输液用药，认为有暑气＜中暑＞，农村风俗认为有暑气不能输液。在这种情况下，可用什么药可迅速缓解患者喉头水肿的症状？
3  若可输液，要用什么药？用法怎样？
4  在基层农村小村，对于喉头水肿，应怎样抢救？有何实用急救措施？
5  肾上腺素能否用？应用指征怎样掌握？用肾上腺素危险大吗？
6  我对该患处理有何不当之处？应为或改用何药？

注：在该村，到医院约1小时路程，医疗条件差。我知道，我对该患的处理有很多不当地方，老师们别见笑，同时也很累，当个娱乐好了，我会好好“听话”的
转自丁香园
首先，对lxl99战友身处农村基层能够注意总结经验教训、利用网络交流深表钦佩，值得我学习。就该病例谈谈个人看法：
病例特点：
1、患者男，73岁
2、平素体健；
3、其兄有严重阿莫西林过敏
4、“头昏20多天”就诊
5、给予先锋4号0.375+布洛芬0.3+地西沣2.5ｍｇ+ＶＢ6 -20ｍｇ+ＶＢ1 -20ｍｇ；诉服药后约5分钟，突发全身发痒，乏力；６点13分 诉自觉嘴唇肿胀、喉部不适有紧缩感并“咳、咳”地频频咳白色痰；6点45分 诉咽部极度不适，频频“咳、咳”白色痰；
根据其家族史、服药史、发作迅速、症状，考虑为“药物过敏‘。
回答lxl99战友的问题：
1、转院问题：是个棘手的问题，我认为要处理好两个问题：一个是指征，患者病情进行性加重或经积极治疗不见好转时可考虑转院，而病情危重时应尽可能的进行抢救待病情趋稳后再转院，当然这要考虑各方面因素，尤其你在基层，这就引出了另一个要处理好的问题，注意与患者家属搞好沟通，因为病情危重，治疗条件有限，需要转院，而路途远转院过程有危险，要让家属拿出统一意见，并要有文字记载，即使出了事也与你无关。
2、不能输液确实比较麻烦，我的经验也不多，可以试用沙丁胺醇等B2-受体激动剂的气雾剂型，进行局部吸入治疗可以缓解气道痉挛。另外，可予苯海拉明20mg肌注。
3、输液：主要就是应用激素如佛美松5mg入壶，氢化考地松200mg静点，可以使用肾上腺素1mg入壶治疗，没问题。
4、如果激素使用快速的话可以避免后头水肿的出现，危重时可气管插管。
5、你的处理方法因受当地风俗限制以很不错，只是开始就诊时应用布络芬有导致心脏功能受损的隐患尤其是对老年人，尽可能不用。
个人意见仅供参考。

emxz

昨天我还在斑竹讨论区发贴支持lxl99 兄 提出的设立基层医生讨论版的问题。其中我就提到针对基层战友的问题，一定要切合实际回答和讨论。lichangxy 兄的回答就显然忽略了这一点。“可以试用沙丁胺醇等B2-受体激动剂的气雾剂型，进行局部吸入治疗可以缓解气道痉挛”、“危重时可气管插管”等就不是很现实的措施。
个人谈谈一点看法：
1.这个病人属于急性过敏性休克，在症状未缓解以前，不适合转院。不是所怕病人找麻烦，闹成医疗纠纷，而是病人的病情不容许转院，必须立即就地抢救，不得耽搁。我遇到不少社区小诊所的医生，在病人输液过程中出现过敏反应，不是立即就地抢救，而是立即转院，不少到我们医院时，已经呼吸、心跳停止了，造成极大的遗憾。当然有部分确实是病人家属一时紧张和不信任，拒绝个体医生继续抢救而酿成大祸。
2.处理：1）立即肌肉注射肾上腺素0.5-1mg、非那根25mg（扑尔敏也可，但非那根效果要好）、地塞米松10mg。2）让病人平躺休息，解开衣服和裤子皮带，放松颈部、腹部限制，以利于病人呼吸。3）用枕头垫高病人颈部和上胸部，头稍后仰，尽量开放气道，（通俗点讲，就是让上呼吸道和气管尽量达到在一直线水平上），必要时上提双侧下颌。4）紧急情况下（喉头水肿导致呼吸困难不能保证正常氧供，紫绀严重者），可用12号粗针头直接进行环夹膜穿刺帮助紧急通气，同时可以通过该途径进行气管内药物注入（用适当量的生理盐水稀释），如激素、肾上腺素等，其吸收速度基本可以达到静脉注射的效果。5）尽量给病人家属做解释工作，以进行静脉注射补液和用药，安慰病人家属和病人不要产生紧张情绪。6）医生要表现出充分的自行和坚定的决断力，因为耽搁一下就可能是一条人命。7）在病人有缓解和稳定的情况下，病人家属要求转院的要求最好不要拒绝。

emxz

我来谈几点看法:
1、诊断不明确，用药要慎重。
对于患者的首次就诊，为什么给予：“给予先锋4号0.375+布洛芬0.3+地西沣2.5ｍｇ+ＶＢ6 -20ｍｇ+ＶＢ1 -20ｍｇ一天三次 ”，头晕是否有：脑血管以外（轻度）、贫血、椎动脉硬化或受压等，而且你没有在病史中描述感染的表现。
2、不仅先锋霉素引起过敏，布洛芬也可以引起过敏，感觉该患者更象“布洛芬引起的过敏”。但无论如何，该患者是药物过敏。而且发生了过敏性休克。
3、处理基本正确。对于发生了休克的患者可以应用“肾上腺素”，剂量不要过大，0.1%肾上腺素，0.3~0.5毫升，注射（肌注或稀释后缓慢静推），可以重复使用。但该患者应用“多巴胺”更合适，把血压逐渐升起来。
4、抢救必须建立静脉通路，如家属坚决反对，签字。输液可应用 多巴胺、Vit C 、葡萄糖酸钙 、硫酸镁。同时静推激素。
5、激素可用快速起效的，如：琥珀酸氢考、氢化可的松等。
6、该患者家属要求转院，你应该同意，你在没有什么检验设备的情况下，这样的处理没有什么错误。患者应该感谢您的最初的努力。主要是首诊诊断不清楚。
。
7、该患者喉头水肿比较轻，您运气不错！严重的除应用激素、肾上腺素、异丙肾上腺素外，还必须气管插管或气管切开，给予辅助通气。你那里的条件可能不够用了。

总的感觉您做的还是不错的，要继续努力专研，为广大基层伤病员服务。

emxz

lxl99战友还是幸运的，毕竟病人未出大问题，喉头水肿不太严重，大家已经说的很多，这里我想说两个问题：
（1）从lxl99战友提供的病史看，就诊时“仅诉头昏20多天。当时查体：Ｔ37.5℃，ＢＰ110/70ｍｍＨｇ Ｐ68次/分 无颈部酸痛”其他情况未提供，但 “可胜任较重体力劳动，平素体健，很少发病”，男性，77岁。而给予“给予先锋4号0.375+布洛芬0.3+地西沣2.5ｍｇ+ＶＢ6 -20ｍｇ+ＶＢ1 -20ｍｇ一天三次 口服 回家”，我不明白为何要给抗生素和布洛芬，头晕的原因较多，尤其对文化水平较低的病人，医生应该抓住主要问题。此时完全可以观察，是否存在过度治疗，不合理用药？
（2）对于病人服药后出现过敏，结合血压等考虑药物过敏性休克。对于过敏性休克的处理，书上写的明确。但在实际抢救过程中由于各种条件限制，可能有些差别，但原则不能变，故本人认为
肾上腺素、非那根、激素是要用的，人命关天，副作用慢慢解决吧。
静脉通道是一定要的
就地抢救，抢救过程一定要书面记录
家属有时不懂医，一定要讲清楚，讲清楚后家属会配合的，实在不配合，可让病人家属签字，以保护自己．

emxz

　　我遇到一例，男，２５岁，维吾尔族，因上感滴注头孢唑林钠，约３分钟时病人诉咽部不适，明显肿胀感，并不时发出＂吭吭＂声，想咯出喉中的＂痰＂，考虑为喉头水肿，立即停止输液，给予肾上腺素０.５mg皮下注射，低米１０mg＋扑尔敏１０mg肌注，心肺（－），血压尚正常，约半小时后症状消失．当时很害怕呀！
　　提几点看法：
１　要求医护人员要有高度职业敏感，及时观察病人，迅速确立诊断．
２　要按重症病人处理立即给予救治，不应该等到出现高调喉鸣音时才处理．
３　基层医生做环甲膜切开可能不太现实，因这个手术不常见，加上肥胖病人和女性病人（喉结不明显）解剖位置不清，不敢轻易下刀，家属也害怕＂割脖＂，还是用几枚粗针头穿刺较为安全．

emxz

从资料上看，这个患者氏过敏性休克我曾经救治多例类似患者，我的经验是
1。作为基层医院，遇到此类患者不要急于转院，治疗第一，我曾见过此类病人因转诊耽误最佳治疗时机而死亡的。在我们医院附近有家诊所（约十分钟路程，患者因注射先锋v而出现呼吸困难，后约二十分钟转入我院，到医院时已经呼吸停止，后复苏失败死亡）；
2。坚决的应用肾上腺素，这是应用的指征。有静脉通路的快速静推，没有的肌注，舌下注射，呼吸道给药都可以。没什么犹豫的。更不要花什么时间去考虑过敏原（这是以后的事，先停用一切可能过敏的东西，包括地赛米松）
“如果用肾上腺素往往使患者心慌,高血压.导致患者以为是疾病的表现,认为自己很重,既加重病人痛苦,也促使患者和医生纠纷扯皮(病人往往根据主观感觉来判断事情,而非疾病的实质”不同意batfire 的观点，如果不抓住主要的问题，死人了，恐怕比扯皮更麻烦。即使出现上述情况也是暂时的；
3。吸氧，最好是面罩。不要考虑气管插管。第一，很难成功，喉头水肿是气管插管的禁忌症。插管也加重喉头水肿。再者，声嘶表明有声带水肿，都这样了恐怕神仙也很难在几秒钟内完成操作。作为基层医院也不是每家都有喉镜，每个医生都会气管插管（对不起，决没有轻视的意思），环甲膜穿刺是最佳选择，快，安全，解决问题，稍加训练就可以做的很好。
4。本人经验，局部应用激素效果很好。我一般喜欢让病人口含甲强龙数分钟效果不错
5。从抗过敏的多重途径进行治疗。可以抗组胺，稳定细胞膜的，清除自由基的等等；这样可以更稳妥，效果更长久，同时也减少激素的用量和副作用。我的经验激素往往用的并不很多。另外，不主张用地赛米松，起效慢，而且我也见过地赛米松过敏的。
6。支持，抗休克等（不再多说）。个人意见，请各位老师斧正。

wdq

各位老师同仁讲的都非常有理,不过我感觉政府更应该注意对基层的医护人员的培养,才是.

小顽童

上面各位老师的观点非常有道理，我也说一句吧。我认为当在喉水肿比较严重且严重影响肺通气的时候，应当先进行环甲正中韧带紧急切开使患者呼吸通畅，然后在入院进一步治疗治疗。

yxy162

同意以上所述，但给氧治疗是必不可少的，可是上面的同仁好像都没有谈到，有条件都应当上心电监护的。

我才是蔓蔓唐

我都看不懂
我是菜鸟