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  事先说明一下，我是一个单人肠镜的初学者，原来在单位做过一些双人肠镜，但没有人指点，技术很差，提高也很慢。今年1、2月我到南方医院学习单人肠镜，在其内镜中心潘德寿主任等老师的指点下，感觉提高很快。到今天我完成了30例病人（在南方医院做了20例，后来休息了一段时间，再加上我们医院肠镜病人比较少，所以动手机会不是特别多，但我一直在努力），所以还只能算初学者。头10例我一例也没有完成，但从第11例到现在，只有2例没有做完，其中还有一例是因为病人有肛裂，疼痛难忍。所完成的病人基本没什么痛苦。今天写这些是为了把每一例病人的体会写出来，希望能和所有单人肠镜的初学者交流心得体会，学习过程中的一些心得体会，经验教训一定会对我们技术的提高起到重要作用。也希望单人肠镜的高手能多多指点。下面我从今天的病人谈起。
今天是我做的第30例单人肠镜。是一个34岁的男性，从症状上看像一个肠激惹。这个病人我做了45分钟（比较慢，不好意思），到达回肠末端，病人没有太大痛苦。这个病人虽然不太顺利，但过程中碰到的一些情况让我还是有很深的体会，当然是作为一个初学者了。
1、降乙部通过的很顺利。这个病人的乙状结肠不算长，走行也基本正常。通过降乙的手法和我在模型上演练的一模一样。先是用快速往返进退内镜的手法迅速通过直乙，到达降乙后尽力将镜头贴近降乙弯曲部，打大钮，钩住弯曲的肠袢，右旋拉镜，然后去直镜身，调节方向钮，调出肠腔，然后顺势送镜，镜身即进入降结肠。通常我在模型上演练时，一般要拉3、4次，才能拉直乙状结肠，暴露出降结肠。今天拉一次，肠腔就出来了，所以开始特别兴奋。但没想到后面的困难接着就来了。
2、过了降乙，下一个关卡就是脾曲了。到达脾曲时，镜身只进了40cm，应该说前面的肠段拉得还是比较直。但绕过脾曲的一个肠袢，肠腔暴露的很好，就是送镜，镜头不走。我怀疑，进镜是乙状结肠可能还有袢曲。这个时候如果有助手，帮我扣住镜身，应该能顺利通过，但可惜只有我一个人操作。所以只能反复进镜，退镜，变换体位。最终还是通过了。
3、这个病人横结肠比较长，可能还有些下垂。所以最大的困难出现在了横结肠中段，由于前面过脾曲时受了点阻碍，结果气可能打多了。镜身见到一个弯曲时，看得到弯曲的方向，却看不到肠腔。我开始以为是病人肠腔痉挛，就送气，送镜，想探出腔隙，钩住肠袢再拉镜。但反复进镜，依然看不到腔隙，这个时候当然不敢送镜了。反复折腾了好一会，看到肛侧的肠腔有些充盈，才想到也许是充气过度，肠道弯曲部形成了锐角，肠壁叠在一起，自然无法暴露。于是开始吸气，终于在弯曲的方向漏出一点腔隙，我赶快接着吸气，然后送镜，钩住暴露出来的肠腔弯袢，再拉镜，终于将横结肠拉直，然后送镜就到了肝曲。在这里我估计耽搁了有10来分钟。
4、这个病人的肝区不难过，轻微吸引，然后打大钮，钩住弯曲部，轻微拉镜，就暴露出升结肠上段。这个时候病人是左侧卧位，过肝区的习惯姿势。但这个病人升结肠上段暴露的并不好，肠腔显得弯弯曲曲，我再送镜，镜头反向后退，这个时候镜身大概进入了60-70cm左右。我再反复的进镜，退镜。效果并不好，有时还会退出肝曲，一直没办法把升结肠拉直。最后我想不行就换个姿势吧，让病人改成仰卧位，没想到升结肠一下子就完全直挺挺地暴露出来。顺势一送镜子，很快就到了回盲部。
通过这个病人给我几点提示：1、过乙状结肠要快，但不要着急。在乙状结肠就要开始拉镜，只有将乙状结肠取直，后面的肠段才能顺利通过。2、就是一定要注意注气和吸气的调配，不要过度注气，一旦肠腔形成锐角，进镜就比较困难，而且病人痛苦也大。3、助手的配合相当重要，这个病人如果有助手适当的协助，应该会很顺利完成。另外变换体位，对进镜的帮助也很大，要学会应用。
以上是我这例病人的一些体会，希望能和大家交流，也希望高手能多多指点。
转自丁香园
谢谢楼上的指点，我不敢说我掌握了单人操作的精髓，因为我毕竟还是一个初学者，工藤的书我之前就看过，对我启发很大，单人操作的一些要领我还是能领悟的，但将其转换为手上的技巧需要一定的时间。潘教授带教的时候说，他做单人也是做了将近300例才真正能达到游刃有余的境界。正确的方法和勤练习是成为一个优秀的肠镜医生所必需的。
我之所以谈这些，是因为对一个初学者来说，经验教训的总结十分重要，我相信，我碰到的情况，很多初学者也都会遇到过，只有不断总结，不断分析，不断学习，自己的技术才有可能提高。
工藤将肠镜学习者分为初级，中级和高级。我无疑属于初级检查者。作为一个初学者，技巧上的经验我谈不了太多，我只想谈谈自身在学习过程中的体会是：1、要时刻把安全放在第一位，保障病人的安全，也是保障自身的安全。2、应把顺利完成检查，减少病人痛苦作为首要目标。3、不要刻意追求速度。检查速度的提升，与你技巧的熟练程度是相关的。4、要善于总结问题、分析问题，解决问题。完成一例难做的病人（哪怕是费尽九牛二虎之力），远比你完成十例简单的病人收获更多。5、要和病人多交流感受，这样病人对你的满意程度也高。

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今天看了工藤的书，上面讲到碰到水管状肠腔，进镜困难该如何处理。这与我过横结肠中段时所出现的问题是一致的。由于过度充气只是肠腔充盈，两段肠管的交角形成锐角，进镜困难，加剧病人痛苦。这时的解决方法因该是抽吸肠腔内气体，借以消除水管状肠腔，然后朝肠镜前端不易退出的方向旋转拉镜，使肠腔短缩，使之回到下图1-①的状态。再在保持轴短缩的状态下进镜。

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我过脾曲出现的问题，工藤同样有讲到：
“虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使
其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢?
答：可以试行以下4 种方法。
(1) 充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸
直，短缩。
(2) 请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯，
通常从患者右下腹部向脐下部按压。
(3) 让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易
插入。
(4) 质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。若
此类情况经常发生，可以加用滑管(sliding tube)或更换质
地较硬的内镜”
具体见下图的解析

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1. 在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插
入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左
反向旋转内镜。
2. 穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角形)
3. 为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一
致的同时向内插入。

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横结肠的通过方法：“通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。”

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肝曲的通过方法：“完全到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。”

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在肝曲部充分抽气之后，采用向后退镜的方法短缩肠管。通过内镜前端向上弯角和右旋镜身便可
进入升结肠。

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根据工藤介绍的方法，我分析我上例病人的操作存在以下问题：1、因为我们镜身偏软，旋镜和送镜不够自如。2、注气过多，使横结肠中段形成锐角夹角。在抽气后见到腔隙就迫不及待的进镜，这个习惯不好。应先拉镜取直镜身，缩短肠腔，充分暴露肠腔再送镜。3、操作过程要注意拉镜的技巧，正如2楼的战友指点的，退一步海阔天空，合理的拉镜让插入变得更加轻松。今天先谈这些，明天还有肠镜，明天再和大家一起交流过乙状结肠的体会。

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套用工藤的一席话开始今天的话题：“大肠走行因人而异千差万别。初学者和中级者一旦掌握了自己的一套顺利插入的方法就会被“我终于发现了结肠镜插入法的真理!”、“结肠镜之神终于向我微笑了!”等等诸如此类的成就感所包围。但是这种感觉通常都不会持续很久。很快又会觉得结肠镜之神在作弄人!然而这正是由于自己的插镜技术尚未臻熟练的缘故。内镜医生正是在理论和实践,假设和验证，荣耀和挫折的反反复复中一步一步地成长起来的。”
先向大家解释一下，我所在的医院是一个部队的二甲医院虽然，很早就开展胃肠镜了，但技术水平一直不高，设备也很老久，肠镜还是用了十几年的纤维镜，镜身偏软，即便在体外旋镜都十分吃力。肠镜病人也很少，一周能做3例已经很不错了。因此每一例病人对我都十分重要。
也许正应了工藤所说的：内镜医生是在荣耀和挫折的反复中前进。节前刚做了两例成功的肠镜，自以为有了些心得，但节后的3例又让我跌了大跟头，今天的问题和昨天一样都出在横结肠中段，过度的充气使肠腔充盈，结果肠段之间形成锐角，而今天角度更小，通过难度更大。由于没有照片，我只能简单画了一个图，见下图，3条曲线交汇的地方就是肠腔的走行，圆圈是充盈的肠腔，由于肠壁折叠在一起，这时根本没有腔隙可以通过，初学者通常会习惯吹气想冲开皱襞，但适得其反，更加充盈的肠腔只能是肠壁紧紧的贴在一起。如果用力推镜，想挤开皱襞，又容易出现撕裂穿孔。对初学者来说这确实是一个考验。

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llr7627 你好!原来我们是师兄弟啊!我是04年到南方医院进候肠镜的单人操作的。从学习回院到现在单人我是做了一些病人，体会如下。
第一、做肠镜不要急，特别是刚学习的时候。急了不行的，越急越做不成攻。
第二、要会拉镜，这个是要有手感的。肠镜说白就是要会拉。特别是在降乙、横结肠、肝曲那些地方要会拉。
第三、控制注气，太多不行、太少了也不好，要注的刚好看清楚肠腔就行了。
第四、要有高手在旁边指导，在你做不进的时候帮你做，还有你做的不行的时候指点一下。减少病人的痛苦，我非常反感一些医生，一个肠镜做一个小时都做不了，还不请高手做，把病人当猪玩。
我现在做了这么多病人，小孩子也做了一些。我总体的感觉还是一个字，要会拉镜，特别是病人叫痛的时候。

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其实这例病人乙状结肠通过十分顺利，开始我还对助手说，乙状结肠通过太顺未必是什么好事。对初学者来说，顺利通过乙状结肠的后果就是容易忽视对乙状结肠的取直，但镜身到达横结肠时，麻烦就接踵而来。先是由于前面形成袢曲，过脾曲费时费力，（这例病人我开始过脾曲的距离接近70-80cm，做到回盲瓣用了120cm，难怪病人腹胀难忍）,时间一长，气体就开始充盈，紧接着在横结肠中段就架起了一道路障。因此乙状结肠的通过十分重要。
今天先摘一段工藤关于气体控制的描述吧：
“控制空气就是控制大肠”也毫不为过，由此可见空气量的调节，即送气、吸引是十分重要的。特别是吸气不仅使内镜的相对插入成为可能(由于空气减少；伸长的肠管自然收缩、套叠在镜身上，虽然未推进内镜，而前端确实向深部肠腔插入了)，而且是对观察、处理及检查等所有过程都有着重要意义的操作。但是吸引时稍一疏忽就会吸进粘膜，这样一来反而更费时间，特别是在初学者之间经常会出现这种情况。通常所用的内镜(奥林巴斯公司制造)的吸引开口(钳子口)都在前端的右下方。因此，在吸水时应稍微地弯向下，再稍向上方打一下角度；而吸气时，如果向上打角度，则会减少吸进粘膜
的机会。另外。吸气的按钮不要一次按到底，反复几次半按程度的吸气效果会更好。当前端刚要接触粘膜的瞬间手指离开吸引按纽就不会吸进粘膜。按上述操作即使吸进粘膜，只要稍微动一下内镜的前端，就能够顺利地摆脱掉粘膜。
我的体会有:1、吸气的技巧在操作过程中确实起到至关重要的作用，特别是过肝曲的时候，见到兰斑及肠腔走行，然后吸引，见到粘膜贴过来后，打大钮，右旋镜身，拉镜，就可以很好的暴露出升结肠来。2、吸引的时候不要太贴近粘膜，这样会将粘膜吸入吸引孔，造成粘膜破损。3、在碰到我所说的形成水管状肠腔的情况，要抽吸空气时，镜身不要太贴近转弯处，要留出适当空间，才能有效抽吸空气，并根据情况做下一步的处理。
我将工藤教授的书保存在邮箱llr1993@56.com的共享资源中，有需要的战友，在56.com上注册邮箱，进入自己的邮箱后，在共享资源Beta中输入我的用户名：llr1993即可共享我里面的资源了。

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llr7627，你对肠镜操作的执著精神应该值得赞赏。单人肠镜操作法，我们这里刚刚开展一年，我本人操作大约300例左右。以前双人操作法，应该说基本没有掌握，成功到达回盲部的极少。所以应算作去年才开始真正学习肠镜技术。开始是请外地专家传授基本操作方法，演示大约10余例，然后自己踏上艰辛的探索之路。由于没有专家现场指导，一切只能自己摸索，吃尽苦头。看书籍、上网，丁香园给了我巨大的帮助，我看过所有园子内的相关内容，收获颇大。这一年取得了长足进步，回盲部与回肠末端到达率已达90%以上。尤其是最近，操作的时间也明显缩短了，一般能在10余分钟左右达到回盲部了。并且做完不会感到太累，患者痛苦也不大，仅有轻度不适感，没有因不耐受疼痛中途终止者。而在刚开始操作单人肠镜时，上面所说的情况时有发生。
具体的体会：工藤法应成为单人肠镜的经典方法。虽然我现在只能算从1级水平过渡到2级水平的阶段，但我坚信通过不懈努力，会达到更高水平。除个别例外，肠镜只有一个最困难的点：乙状结肠的通过。乙状结肠处理的好了，以后的困难都不算作什么。如果你在过脾曲时已进镜达70CM，我的体会：退镜，取直乙状结肠攀曲后再进，否则你就是在做无用功。最近操作比较顺利的，通过脾曲没有超过60CM的。而工藤则说，到脾曲40CM。这种境界还是我努力的方向。
最后，我想说，我的同事也有一些“肠镜发烧友”，对掌握单人肠镜达到“痴狂”地步，愿与战友们共同进步！

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谈一下我对单人操作学习之初的一些体会。最易犯的错误：1、注气太多：跟腔能力不足，视野不清晰，需要不停打气，结果肠腔扩张，弯曲加大。注气多还使推镜钩拉取直困难。一定要少注气，同时多吸气。2、滑镜过多：遇到肠腔弯曲角度较大时，难以循腔进镜而滑进。如果滑进距离过长，易使肠腔拉长、扩张，进镜自由感消失。同时增加穿孔的危险。我的体会是镜头前端越过弯曲部后，不是继续进镜而是退镜，拉直镜身。要注意：滑进是攀曲形成的开始。尽量减少滑镜，滑镜距离切忌过长。3、旋镜幅度过大：肠腔转弯角度较大，要大幅度旋转镜身才能通过转弯处，镜子在体外部分绕成结，甚至要到手酸臂痛的地步。实际体会到：如果出现这种情况，一定是形成攀曲了，推镜后取直再进，就轻松多了，不需要费这样大的力。
最近随着例数的增多，操作水平的提高，有了上述体会，不过也还是初学者，有些体会未必正确，共同探讨吧。

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谈一下对旋镜退拉的体会。根据工藤的分级，4级以上水平者在进入直乙交界处就要及时退拉，始终保持镜子不结攀。但在3级水平以下，乙状结肠通常会形成攀，要进镜至降结肠，甚至横结肠再钩拉取直。处于我目前的水平，当然不可避免要在乙状结肠结攀，曾尝试不结攀，完全取直镜身后再进降结肠，但水平不够，成功率低（初学者嘛）。解攀钩拉的体会：乙状结肠的退镜绝大多数要右旋退镜（右旋缩短法），退镜时要将视野放在肠腔中央，缓慢旋镜退拉，如果镜头不退或反进，镜身自由感恢复则钩拉成功，如镜头直接滑出则钩拉未能成功。我体会，旋镜退拉时镜头前端弯曲角度不宜过大，也可不弯曲，靠镜身与肠壁的作用力来取直。如果拉直前，镜头有滑出趋势，则稍调整镜头角度，但始终要保持在明视下退镜。刚开始做肠镜时，钩拉要拼命压大钮向上，好像这样才能钩住肠壁，结果费力，而病人痛苦大，并且大大增加穿孔与肠壁损伤的几率。最近我才体会到明视退拉的好处，效果不错。大家的体会如何？

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今天感受了一下肠镜性能对操作的影响。我们新借了一条Olympus240可变硬度的镜子，今天是我第一次使用。镜子不错，应该比我们自己的要好许多，但今天操作起来，却感觉到不顺手，乙状结肠怎样都取不直。费了很大劲才到达回盲部，但是乙状结肠还是没有取直，有攀曲形成。做到第三例，忽然想起可以调节硬度，就把硬度调为2档。可变硬度分为4级：0，1，2，3。硬度逐渐递增。果然硬度加大后进镜较顺利，这一例费时较少。恍然大悟：工藤说过，用软式镜子难以达到高境界，“轴保持短缩法”必须用硬度较大的肠镜，否则难以做到取直、短缩肠管。由此信服！不知战友们在实际操作中，对镜子性能影响操作质量和速度有何感受？