肝功能衰竭像心功能衰竭、肾功能衰竭一样常见，是多种病因引起的广泛的肝细胞死亡或急剧肝功能破坏所致的凶险的临床综合征，一切肝脏重症化的共同结局。对肝功能衰竭诊治能力的高低一定程度上代表了一个感染科医师的业务素养，有关肝功能衰竭的的讨论园子中也很多，但并不系统，感觉有必要作为一个专题集中讨论，大家可以谈一下自己在肝功能衰竭的早期诊断、预防、治疗方面的经验、体会、教训；新的治疗方法的应用（新药介绍及其应用时机、剂量和疗程，人工肝支持系统治疗，肝移植的适应证把握、手术时机选择和术前预处理等）；总之，只要您的发言有利于感染科医师对肝功能衰竭诊治水平的提高有益都可以交流。
转自丁香园
急性妊娠脂肪肝死亡1例的深刻印象

这是我做医生以来非常痛心的一件事，至今回想起来内心还很沉重。1999年9月从某县医院转来一名年轻的孕妇（初次妊娠），26岁，主因妊娠36周突然出现乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸并进行性加重6天意识障碍8个小时入院。既往体健，无肝炎病史，妊娠以来每月到医院例行检查均未发现异常，6天前无明原因突然出现上述表现。查体：急性病容，意识恍惚，全身重度黄染，牙龈出血，注射部位青紫，肝脏缩小，胎心微弱。化验：白细胞升高，ALT 、AST、GGT、ALP均明显升高，胆红素明显升高，以直接胆红素为主。PT 40多秒，各种肝炎病毒血清标志物均为阴性，B超：肝体积缩小实质回声光点增强，表现为亮肝，有腹水，CT：显示大片肝密度降低区，CT值降低。入院诊断：“急性妊娠脂肪肝”。立即给予保肝，静脉点滴白蛋白，凝血酶原复合物，支链氨基酸等对症治疗。但病情无好转，患者呕吐不止，意识障碍进行性加重，并出现鼻钮和阴道出血，胎心也越来越差，请妇产科会诊要求立即终止妊娠（当然也向家属交代了问题的严重性和终止妊娠的必要性，争得患者家属同意）。产科同意在内科科保驾的前提下立即剖宫产，于入院当天晚上剖宫产出一男性婴，经抢救婴儿成活。但，终未能挽救母亲的生命，术后患者一直处于昏迷状态，最后发生DIC、肝肾综合征，抢救无效死亡。看到一个年仅26岁的母亲，留下刚刚出世的孩子撒手人寰，至今想起来心情仍很沉重。
教训：
1、虽然文献报道：该病孕妇及胎儿死亡率分别达33.3％和66.7％，预后较差，但，并不是100%，妊娠急性肝功能衰竭的一个致命因素就是胎儿滞留腹中，如果患者能早来就诊，尽早终止妊娠，也许还会有生还的机会。
2、也许我们的治疗还不够有力。
3、由于该病是可逆性疾病，如果有可靠的体外生物人工肝等肝脏支持系统，该病也许可以大大降低病死率。所以，加强体外人工肝支持系统的研究非常有临床意义。遗憾的是现在人工肝还不能降低肝衰竭的死亡率。

再复习一下以前介绍过的一个药物性肝功能衰竭治疗成功的病例

主诉：乏力、纳差半个月，加重伴恶心、呕吐、尿黄及全身黄染7天。

病史：患者，女性，28岁，已婚，上海人，外企职员。于2005年4月13日因双膝关节疼痛，口服某诊所的自制的中草药粉剂（具体药物不详），一次一袋（每袋约10g），每日2次，约20天后，开始出现乏力、纳差，厌油食，7天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐、眼黄、尿黄、色如浓茶，到某医院就诊，化验肝功能：TB 97umol/L,DB 51umol/L,ALT 1264 u/L,AST 1024u/L,GGT 316 u/L,ALP 197 u/L；HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒血清标志物均阴性。按“急性黄疸型肝炎”收住院。静脉点滴甘利欣、茵梔黄、肝安等治疗5天，病情进行性加重，出现高度乏力、全身皮肤重度黄染，腹胀、呕吐、精神萎靡，复查肝功能：TB 374umol/L,DB 187umol/L,ALT909 u/L,AST555 u/L,GGT 243u/L,ALP 176 u/L；。2005年5月18日转我院。病后患者无腹痛、腹泻，大便黄软，每日1次。无皮肤瘙痒，无牙龈出血及鼻出血。睡眠欠佳。
病前无输血及血制品史，无肝炎密切接触史，无不洁饮食史。
11个月前足月分娩一男婴，产后不久出现双膝关节酸痛，病初由于哺乳顾虑服药可能对孩子会有影响服中草药前无任何治疗。无外伤手术及过敏史。无病毒性肝炎家族史。

入院查体：T37℃，P89次/分，R18次/分，BP 115/65mmHg，神志清，精神萎靡，皮肤巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣及出血点，无肝掌，心肺无异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查：（2005-05-19）血常规： WBC7.9×109/L，NEU 0.77,LYM 0.18,ESO 0.04；PLT 38×109/L，Hb 110g/L,尿BIL阳性；肝功能：TB 598umol/L,DB 318umol/L,ALT549 u/L,AST291 u/L,GGT 91u/L，TP 68g/L ,ALB 31 g/L ；AFP 982.5 ug/L；ESR 18mm/h；PT34 秒，PA 15%；电解质：K 3.62mmol/L,Na 141.6mmol/L,Cl 110mmol/L,；BUN 6.24mmol/L ,Cr 26.97 umol/L GLU 2.8 mmol/L；EP：白蛋白 50.6%，γ-球蛋白 39.4%；血脂：TC 1.02 mmol/L ，TG 0.6 mmol/L，ASO 阴性，类风湿因子阴性，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性、抗平滑肌抗体阴性，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒血清标志物均阴性；HBV DNA ≤ 4.2×102Copy/mL；抗CMV、抗EBV均阴性。
心电图正常，B超：肝脏大小形态正常，回声浓密，欠均匀，门脉、胆道内经正常，胆囊壁厚毛糙，内回声不均，

入院诊断：亚急性重型肝炎（药物性）

住院经过：入院后给与静脉点滴促肝细胞生长素、阿拓莫兰、复方甘草甜素、苦黄等保肝退黄治疗，同时给与凝血酶原复合物、输新鲜冰冻血浆、白蛋白等对症治疗。5月20日14时左右患者出现肝性脑病（嗜睡，计算力丧失），在给与静脉点滴6氨基酸，雅博司等对症治疗的同时，考虑到该患者服药史不长，其肝损害出现早，发展快、进展迅速，其病理机制可能是通过免疫介导的（高敏性或药物变态反应）亚大块肝坏死。为此，决定在原治疗的基础上加激素治疗，给与甲基强的松龙40mg，每日，共用5天停药，用药期间注意保护胃粘膜，加强房间消毒隔离预防感染，3天后患者病情好转，精神、食欲较前好转，肝性脑病的症状消逝，应用激素5天停药后，继续保肝、支持、退黄、对症等治疗。患者病情恢复顺利，
5月26日肝功能：TB 519umol/L,DB294umol/L,ALT124 u/L,AST49 u/L,GGT60u/L，TP 70g/L ,ALB 35 g/L ； PT14 秒，PA 72%；
6月1日肝功能：TB587umol/L,DB332umol/L,ALT111 u/L,AST115 u/L,GGT124u/L，TP 72g/L ,ALB36 g/L ； PT12.2 秒，PA 100%；
6月7日肝功能：TB 264umol/L,DB142umol/L,ALT129 u/L,AST220 u/L,GGT155u/L，TP 72g/L ,ALB 38g/L ； PT11.9 秒，PA100%；
6月13日肝功能：TB 109umol/L,DB61umol/L,ALT60u/L,AST47 u/L,GGT87u/L，TP 77g/L ,ALB 38g/L ； PT12秒，PA 100%；
6月20日肝功能：TB 32umol/L,DB18umol/L,ALT26u/L,AST34u/L,GGT62u/L，TP 78g/L ,ALB 38g/L ； PT11秒，PA 100%；
6月21日患者痊愈出院。

体会：
1、诊断：该患者诊断不难，⑴有患者有明确的服药史。⑵有典型的亚急性肝功能衰竭的表现。⑶用药与肝损害出现时间有明确的关联。⑷有亚急性肝功能衰竭的血液生化改变。⑸能够排除病毒性肝炎等其他肝损的病因。
2、治疗：积极保肝、解毒、退黄、对症治疗的同时针对病理生理机制短时间应用激素治疗是该患者病情转归的关键。
3、要重视中药的肝毒性问题，加强医疗市场的管理。严厉打击虚假广告。

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似乎这是一个大家不太感兴趣的题目，几天来没几个人问津，为了不凉场下面我再谈一点肝功能衰竭肝移植前内科过渡的体会

　　肝移植术是当前治疗肝功能衰竭最可靠的手段。但有相当数量的肝衰竭病人因合并肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，等不到供肝而死亡。如何能让更多的肝衰病人等到供肝,以及提高重型肝炎病人肝移植中长期成活率,是感染科和移植科都非常关心的问题。我自己有几例经治体会谈一谈,不妥之处请大家批评指出。
一是要加强术前监护与生命支持治疗。感染科应建立ICU病房，应该及早将肝衰竭的患者移入备有心电监护仪、除颤起搏器、人工呼吸机、气道雾化器等重症监护病房，进行生命体征及各脏器功能监测，可以使一些致命的并发症，能得到及时有效的处理，并进行术前调理为手术做准备工作，一旦获得肝源及时手术。
二是建立肝脏支持系统　人工肝目前应用已相当普遍，目前较为常用的是非生物型，生物型及混合型还在研究之中还未在临床上推广使用。非生物型人工肝仅可用来解毒,不能替代肝脏的合成、代谢及生物转化等功能。我们体会当前临床应用非生物型人工肝（具有血液透析滤过、血浆置换、活性炭吸附等作用）可短期改善病人的生命状态，对患者移植前的生命过渡是有一定帮助的。
三是有必要建立建立科学合理肝移植受体预后生存预测系统，选好移植适应症，有些重肝如果能及时得到肝源的话是可以得救的，千万别拖到已回天无术的时候才手术。医院要把非常珍贵的肝源用于最需要的人，提高移植患者生存时间。我最近看过一个资料我国的肝移植近年发展很快，并已实现低于3％的围手术期死亡率和超过80％的受体1年生存率（包括所有病因的肝移植）。但是，更长期的存活率仍不尽人意。国外先进国家3年存活率为80%，5年为75%，10年存活仍高达61%。我国2年存活率约50%，与其相比有很大差距。我认为长期存活率不高的原因是手术适应症把握不够。

关于重型肝炎使用肾上腺皮质激素的问题我想重点应考虑两点。

一是要看是什么原因引起的重肝。如果是药物，中毒等所致当然根据患者的具体病因和临床特点是可以应用激素的，如本人在上面介绍过的一例药物性肝功能衰竭就是用激素冲击治疗获得治愈的。

二如果是嗜肝病毒所致重肝，目前国内外对免疫抑制剂治疗持否定态度。我认为鉴于众所周知的激素的副作用，若病情早期病程发展较缓和，无论是急重肝、亚急重肝，还是慢重肝都不要用激素，如果是急重肝，病情早期进展迅猛，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期肝功能衰竭转化，可用此疗法，我们一般使用甲强龙40mg/日，3-5天，（记住一定要给患者及家属说明利害，争得他们同意并签字后再用），若应用时际抓的准，可挽救患者的生命。但凝血酶原时间超过30秒者，说明已有大量肝细胞坏死，包括kupffer细胞等肝内免疫细胞也坏死，这时已由免疫反应过激到免疫低下不能再用激素了。对于亚急性和慢重肝不管哪个阶段使用激素都属于禁忌。

　　肝功能衰竭病情严重、发展迅猛、症状复杂、病死率高、且无特效药物治疗。因此其治疗原则:早诊断、早治疗;需各种治疗综合应用(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等);积极防治各种并发症。
基础支持治疗为最重要的治疗。包括保证足够的热量,进食量不足时应静脉补给。酌情输注白蛋白、新鲜血浆或全血 ；保持水、电解质平衡;注意低钾、低钠血症及代谢性碱中毒等电解质紊乱情况。
可酌情使用一些促进肝细胞再生和改善肝脏微循环的药物。如促肝细胞生长素、前列腺素Ｅ1等。但本人觉得效果甚微，如病人经济不允许，可不用。把有限的钱用在支持治疗上。
重型肝炎极易发生并发症,常见的有感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征甚至多脏器功能衰竭等。发生并发症后导致病情急剧恶化,严重影响患者的预后。因此,积极预防及治疗并发症是十分重要的。
糖皮质激素治疗是一个有争议的问题。同意“独立自尊是修身”战友的观点。
对HBVDNA阳性的乙型肝炎患者，加用核苷类似物如拉米夫定可取得较好的疗效。
目前的人工肝治疗肝功能衰竭效果也不太理想，对部分患者肝移植为挽救生命的惟一选择

药品类别： 肝脏病辅助药
药品名称： 雅博司
其它名称： 阿波莫斯，Hepa-Merz
厂商名称： 麦氏
适应症： 急、慢性肝病，包括肝硬化、脂肪肝及肝炎所引起的血氨升高，对肝性脑病尤其有效。
禁忌症： 严重肾功能衰竭者（血肌酐>3mg/dl），乳酸或甲醇中毒者，果糖-山梨醇不耐受和果糖-1-6-二磷酸缺乏患者。
不良反应： 大剂量滴注时，个别患者可出现恶心、呕吐。减少用量或减慢滴速时，反应减轻。
规格/价格：
用法与用量： 急性肝炎1-2安瓿qd静脉滴注。慢性肝炎和肝硬化2-4安瓿qd静脉滴注。肝昏迷早期首6hr静脉滴注8安瓿，其后每6hr静脉滴注4安瓿，第1日用量可达20安瓿。
注意事项： 大剂量使用时，应注意监测血及尿中的尿素含量。
这是雅博司的药品说明书,我们用得少没有多少经验,我想说的是瑞甘抗肝性脑病,效果比较好,以下是瑞甘的说明书
瑞甘

门冬氨酸鸟氨酸

L-Ornithine-l-Aspartate 冻干粉针剂简要处方资料(INTRODUCTION)

[药品名称]： 通用名:注射用门冬氨酸鸟氨酸

英文名:Ornithine spartate for Injection

商品名:瑞甘

[性状] 本品为白色或白色的疏松块状物

[药理毒理] 本品可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物,谷氨酰胺是氨的解毒产物,同时也是氨的储存及运输形式;在生理和病理条件下,尿素的合成及谷氨酰胺的合成会受到鸟氨酸,门冬氨酸和其他二羧基化合物的影响.鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒全过程.在此过程中形成精氨酸,继而分裂出尿素形成鸟氨酸.门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成,以利于修复被损伤的肝细胞。另外，由于门冬氨酸对肝细胞内三羧酸循环代谢过程的间接促进作用，促进了肝细胞内的能量生成，使得被损伤的肝细胞的各项功能得以恢复。

[药代动力学] 据文献报道:;本品单剂量时静脉给药(5克加入至250ml的0.9%氯化钠溶液中,给10名空腹健康受试者静脉滴注30分钟),以现血浓呈双项分布,在开始滴注后30分钟鸟氨酸的峰浓度拉近基近基线值10倍并在7小时内降于正常水平,鸟氨酸药时曲线下面积(AUC)为1390pmol.h/l.

[适应症] 治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝和肝炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的抢救。

[不良反应] 大剂量静注时（＞40g/ L）会有轻、中度的消化道反应，可能出现恶心、呕吐或腹胀等，减少用量或减慢滴速（<10g/L）时，以上反应会明显减轻。

[用法用量] 急性肝炎，每天5~10g静脉滴注。慢性肝炎或肝硬化，每天10~20g静脉滴注（病情严重者可酌量增加，但每天不超过40g为宜）。使用时先将本品用适量注射用水充分溶解，再加入到0.9%的氯化钠注射液或5%、10%的葡萄糖注射液中，最终冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过过2%，缓慢静脉滴注。

[禁忌] 对氨基酸类药物过敏者及严重的肾功能衰弱（血清肌酐> 3mg/100m）患者禁用。

[注意事项] 在大量使用本品时，注意监测血及尿素指标

[规格] 2.5*10瓶/盒

[包装] 管制玻璃瓶

[贮藏] 遮光，密闭，在干燥处保存。

对HBV-DNA大于10的5次方患者的慢重肝,早期加用贺普丁抗病毒,如果以前使用过贺普丁已经产生了耐药的患者同时没有肾功能的损害者可以使用代丁（阿德福韦酯），国外有不少这方面的报道。同时加强支持治疗,如果经济条件允许，给予多次人工肝支持血浆置换，同时嘱患者严格卧床，注意休息及饮食，预防各种并发症的发生，就挺得了这一关的。

肝衰竭可能是内科最具有挑战性的疾病了，因为病例较少而原因很多，使得至今我们对这种疾病的了解并不深入，我简单提出几个问题，看看各位重肝同仁有无共鸣：
1、如果患者出现急性肾小管坏死的时候预后非常差，最近诊治了3例这种患者，病原学分别是：39岁－乙肝，52岁－戊肝，29岁－乙肝，均为爆发性肝衰竭，从临床症状到昏迷均在12天以内，除了戊肝患者死于肾功能衰竭以外，其它两例均迅速死于多脏器衰竭。
2、应用激素治疗患者会在疾病后期出现真菌感染，这种感染会是深部真菌或潜部真菌（包括泌尿系），而不仅仅是咽拭的结果，这种感染比较凶险但似乎预后尚好（病例仅有4例，均存活），还需要进一步观察。
3、激素似乎并不影响病毒清除，我们担心激素会引起病毒复制加重，但我们初步研究发现，患者IL－12水平较高的在应用激素后仍然在很高的水平，似乎激素并没有抑制天然免疫对病毒的清除（资料还在分析整理中，但有这种典型病例5例）。
4、慢性肝衰竭，即肝硬化基础肝衰竭只能依赖肝移植，各位不知有没有治好过这种肝衰竭，偶没有成功病例。

均为经验之谈，各位请予批判！

fyc1972 wrote:
我们三腔二囊管出过两次事,一是突然脱落,坏掉了,被家属装进口袋要告我们.二是试的时候好好,插进去就坏了,激发科室内部矛盾.已经不用了.
胃镜已经提到首位,不能直接止血也能知道怎么出血,要是小喷泉在内科怎么止血.



我与fyc1972 战友有同样的体会。
肝衰竭的上消化道出血与肝硬化门脉高压症的消化道出血不同（后者多以食道胃底出血为主）。前者胃十二脂肠粘膜病变、溃疡引起的出血并不比食道胃底静脉曲张出血少见。出血部位不明确时，应用三腔二囊管止血很难达到治疗目的。另外，肝衰时患者凝血机制差，呼吸功能差，置管过程会刺激患者咳嗽，呕吐，出血加重，加重呼吸功能障碍等并发症，尤其有肝性脑病和患者不配合置管困难容易出事。所以，现在我们已很少使用三腔二囊管治疗肝衰竭的上消化道出血。我们的处理体会是常规应用质子泵抑制剂及维生素K预防消化道出血，凝血酶原时间明显延长，纤维蛋白原下降的患者静脉点滴凝血酶原复合物和补充纤维蛋白原。大出血患者尤其疑为静脉曲张破裂出血者加生长抑素，口服凝血酶等，实在不行且病情允许时可行内镜诊断和止血。

对于肝衰竭来说，通便的重要性可谓大矣！
1、可以促进黄疸的排泄
2、可以减少肠道毒素的吸收，减轻对肝细胞的额外打击
经常碰到肝衰患者腹胀，没有大便。我们的经验是：保持患者1天3-4次大便。倘若没有排便，予乳果糖或大黄，效果不佳则加量并且灌肠。不要以为灌肠简单，技术野蛮重要的，前天我们科里的年轻护士连灌了两次没有效果，最后一位老护士出马，5分钟就解出来了。其经验是：管子插的尽量的深！

我对肝衰竭的一点体会：肝衰竭的定义不再赘述，在这只谈以下治疗方面的经验。
1、基础治疗，（1）保肝治疗，(A)包括还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等含有巯的药物，可清除体内自由基、稳定肝细胞膜、促进细胞膜的修复、减少肝细胞坏死速度、降低肝细胞坏死程度；提高细胞线粒体膜的修复，增加三梭酸循环的递氢体，提高细胞能量供应、促进细胞修复，增加细胞核染色体分裂所需的能量，促进肝细胞再生。（B）前列腺素E1制剂,能活跃微循环,增加肝脏血流量,减少肝细胞坏死,促进肝细胞修复和再生。（C）给以足够的热量、维生素和含氮化合物，以满足肝细胞修复和再生所需的营养物质。（D）应用腺甘蛋氨酸促进胆红素的排泄。（E）应用乳果糖或生大黄，改善肠道功能，保持大便通畅，减少胆红素、氨及肠道细菌代谢产物的吸收，减轻肝脏负担。（F）应用血浆或白蛋白，增加血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，防止腹水形成，补充胆红素代谢所需的蛋白质。（2）预防并发症，（A）应用洛塞克、泮托拉唑等制酸剂预防消化道应急性溃疡的发生，减少消化道出血的发生。（B）保持大便通常，减少氨的吸收，防止出现应血氨升高引起的肝性脑病；提高血浆胶体渗透压，防止脑水肿；补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡；（C）应用前列腺素E1制剂，增加肾血流量，防止发生肝肾综合征，避免应用肾毒性药物。（D）及时补充电解质，防止发生电解质失衡。
2、病因治疗，针对不同的原因选在各种治疗。（1）病毒性肝炎可考虑应用抗病毒治疗，但目前仍有争议，因为病毒性重肝的发病是应为免疫反应过强引起的，而目前抗病毒作用的药物的作用机理主要是提高免疫力如干扰素、胸腺素a1或其他胸腺素制剂，即使不是这类药物如拉米夫啶、阿德夫伟等核苷类似物一般在黄胆较深的情况也不宜应用。本人感觉重肝早期不宜应用免疫调节剂，但在中期以后应用胸腺素制剂对预防感染及预后是有效的。（2）药物性重肝，主要是立即停用可疑药物，明确的药物且有解毒药的应应用特效解毒剂，早期应用人工肝进行血浆置换、血浆灌流或MARS治疗对提高治愈率很有帮助。（3）急性妊娠脂肪肝，应尽早终止妊娠。（4）自身免疫性重肝可用激素冲击疗法。
3、人工肝治疗，可为肝脏再生提供时机为临床治疗的重要手段，部分重肝可通过人工肝治疗得到康复，获得新生。
4、肝移植，是各种肝衰竭通过内科治疗不能恢复所采取的最后方法，但费用昂贵，肝源稀少，技术复杂，目前国内开展的并不是很多，效果也不容乐观。

1、基本治疗上面已经谈了很多了,这里着重强调人工肝的治疗,效果确实明显,尤其对肝性恼病、PT延长的病人做的血液灌流或血浆置换，我认为主要是可以让病人赢得肝细胞再生机会。
2、对病人并发症的预防及积极治疗非常重要，尤其是对消化道出血的预防、感染的积极使用内毒素释放较少的抗菌药物等。
3、LAM可以积极使用，昏迷及不能服药或可以直接先使用可耐。ADV在考虑变异可能时应当机立断，及早使用。
4、注意空气、口腔、肺部等的清洁、护理。

悬壶 wrote:
1、基本治疗上面已经谈了很多了,这里着重强调人工肝的治疗,效果确实明显,尤其对肝性恼病、PT延长的病人做的血液灌流或血浆置换，我认为主要是可以让病人赢得肝细胞再生机会。
2、对病人并发症的预防及积极治疗非常重要，尤其是对消化道出血的预防、感染的积极使用内毒素释放较少的抗菌药物等。
3、LAM可以积极使用，昏迷及不能服药或可以直接先使用可耐。ADV在考虑变异可能时应当机立断，及早使用。
4、注意空气、口腔、肺部等的清洁、护理。



悬壶战友在上面强调了人工肝在肝功能衰竭治疗中的作用。这是一个值得深入探讨的问题。目前在临床上非生物型人工肝也应用的很广泛了，几乎市级以上的城市均已开展了该项目，其对肝衰竭的治疗效果，各家意见不尽相同。我们的体会是当前使用的人工肝由于只有血浆灌注、置换，毒素和胆红素吸附等功能，尚不具备合成功能，与真真意义上的人工肝有很大差距，对临时缓解高黄疸、改善凝血机制和意识障碍有一定作用，但并不能降低肝衰竭患者的病死率。且一次治疗费用6000-8000元（有的地方收到10000元/次），费用较高，因此，目前只作为肝衰竭患者等待肝移植前的一种过渡治疗手段。还不能作为肝衰竭的常规治疗方法。混合型生物人工肝（机械+生物）的关键性技术---用于生物人工肝的肝细胞源问题尚未解决，希望在不久的将来能有突破，真真的人工肝能够问世。

肝支持系统
研究一种肝支持系统来替代急剧衰竭的肝脏的设想很合理，但是实现这一设想却很困难。替代衰竭肝脏的理想替代装置应包括解毒、代谢和合成的功能，即应可执行肝脏所有主要功能。迄今，世界各地已经研究出各种不同的肝支持系统，不过均未得到肯定有效的证据。吸附型肝支持系统不存在肝细胞的替换，仅体现出肝脏部分解毒功能。这种支持系统，在体外循环装置的柱子中加上活性炭或其他吸附性颗粒，可吸附毒素，但也可导致血小板的丢失和凝血指标的恶化；可以暂时改善肝性脑病的症状，但对肝功能无改善作用，远期效益也不明显。也有人把来自于人或者其他哺乳动物的肝细胞接种在体外装置的循环管/柱中（同时有或没有吸附柱子均可）。有几个临床对照试验已经发表，一些初期报告显示这种人工支持系统对临床结局无改善作用。最近的一个多中心临床试验发现采用猪肝细胞为基础的生物型人工肝治疗的ALF患者组短期存活率有改善，但是还需要更进一步的研究来证实这一结果。由于该疾病相对较为少见，且病因多种多样，疾病的严重程度差异较大，移植手术过程多种多样，所以很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试验研究。最近的一个Meta分析，把所有类型的肝支持装置都包括进来进行分析，分析发现生物人工肝支持系统对ALF的治疗无显著效果。其他的肝支持系统还包括：血浆置换、血浆灌注、体外肝灌注和门脉内肝细胞输注等。不过迄今为止，所有的这些肝支持系统都还处在实验研究阶段，不推荐用于治疗ALF。研究发现当进行异位或部分肝置换移植手术时，可见到原来部分肝细胞在某些情况下可以恢复其功能，但是这种恢复过程需要数周或数月的时间才可能出现，在这个时间中就需要肝脏的替换装置来维持，也就是说从长远来看，肝支持系统是需要的。
推荐意见：
43.除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用，其在ALF中的应用前景依然不清楚（Ⅰ，Ⅱ-1）。
（Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure.
Hepatology, 2005, 41(5):1181-1197.）