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关于目前一般医院应用上的人工肝，也就是血浆置换、血液灌流、血浆灌流、置换+灌流，都不能从根本上代替肝脏的功能，只是能改善人体的内环境，给肝脏一个良好的再生环境，至于说肝功能能不能完全或部分恢复以供人体需要，那就看这个人的“命运了”。
我这里主要谈一下促肝细胞生长素的问题：从人体是一个有机的整体理论来说，重肝发生时，肝细胞大量坏死，人体应自己就能产生自己的促肝细胞生长素，对于外缘补充的生物合成的异己成分会不会产生抗体真的不好说。针对这个问题，请教了一些国内知名的专家级人物，也是众说纷纭，听说国外用的比较少，应该说是没有。不管有没有效，至少国内的绝大数医院都在应用。（我这里说的是市场上用的促肝，而不是90年代初我国普遍应用的人胎肝悬液，应该说人胎肝悬液）
一点自己的想法，说出来供各位战友参考。

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在上面大家对人工肝在肝衰竭治疗作用与效果方面进行了深入交流。读后受益匪浅，总之，当前临床上使用的非生物型人工肝，虽然离真正意义上的人工肝还有较大的差距，但对肝衰竭等待肝移植前的生命支持，对暂时改善肝性脑病的症状等有一定作用，因此，对等待肝移植的患者来说是需要的；由于其对肝功能无改善作用，远期效益也不明显，不推荐用于治疗ALF。生物人工肝支持系统对肝衰竭的治疗尚处于实验研究阶段，真正疗效可靠的生物型人工肝用到临床上还需要等待。

非生物型人工肝，真正起作用的是血浆，一次大量血浆置换即使不进行胆红素和毒素吸附，后二者也因患者血液被大量外来血浆稀释而暂时下降。与其这样，还不如采用少量多次输新鲜冰冻血浆的方法治疗ALF，每次约200ML，每天一次或隔日一次，我们体会，采取少量多次输入新鲜冰冻血浆与其它综合治疗相结合可以收到良好的治疗效果。新鲜血浆有补充凝血因子、补充血浆调理素、补充血浆蛋白质等作用，利于肝细胞再生；不失为治疗ALF的一项重要措施。

以上观点如有不妥，敬请批评指正。

您对新鲜冰冻血浆在肝衰竭中的治疗作用如何评价？敬请交流。

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感谢dongliangli组长主持本期“肝功能衰竭的诊治经验和教训”讨论！看过站友的精彩发言，受益匪浅！

关于新鲜血浆治疗肝衰竭，佑安医院刘德恭教授认为有如下优点：
1) 补充体内不足的白蛋白，球蛋白，凝血因子，防止消耗，促进细胞修复。
2) 提高渗透压，防止漏出组织间距，消除腹水，胸水及组织水肿效果要比白蛋白好。
3）消水肿,腹水，治疗脑水肿。
4）改善微循环，充实有效循环量
5）利尿，预防肾功能衰竭。

个人体会，在综合治疗的基础上，少量多次给予新鲜冰冻血浆，可以收到良好的治疗效果。但目前新鲜血浆供应紧张，且部分病人输血浆过程中会出现过敏反应，限制了新鲜血浆的应用。

另有一问题向大家请教：您认为食醋灌肠在肝性脑病的治疗中有效果吗？

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关于促肝细胞生长素的应用谈几点个人看法
在肝硬化及肝衰竭患者体内促肝素的总体水平是增加的。但为什么还要使用外源性促地细胞生物长因子呢，主要有三点：
（1）在肝衰时患者体内的促肝细胞生长因子常为已失活的促肝素片段，由于肝脏的清除能力下降，因而引起总体水平升高。
（2）肝衰时患者存在促肝素受体抵抗，必须有高浓度的促肝素才能起到促进肝细胞生长的作用。
（3）人工肝特别是血浆交换治疗会使患者促肝素水平下降，必须补充大量的外源性促肝细胞生长素。
目前临床上所用促肝素皆为猪源性的或牛源性的。其生物活性与人促肝素还是有相当差距的。仅在细胞实验时使用人促肝细胞生长因子。SIGMA公司生产的人促肝细胞生长因子10ug就要两千余元，价格相当昂贵，还不可能在临床上广泛使用。
我们已构建成功人HGF及人DHGF真核表达克隆。目前亦处于基础实验阶段。有兴趣的朋友可就此进一步探讨。

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重型肝炎合并细胞免疫功能低下的治疗：
（1）每天坚持病房消毒。
（2）可使用胸腺肽一类的免疫增强剂
（3）丙种球蛋白10g　qd，连续使用三天。
（4）注意预防霉菌及条件致病菌感染

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1、生物人工肝在模拟真正的肝脏组织方面困难重重（人体器官是在太精致了，期待仿生学能够获得突破），只能起到部分功能，对于黄疸的排泄无能为力（虽然结合非生物人工肝是个不错的想法）。
2、适合生物人工肝的最理想的细胞尚有待发现，目前的肿瘤细胞或者动物肝细胞人存在致瘤或者致敏的问题，且临床效果不理想。肝脏干细胞可能是理想的选择。

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kx2256257 wrote:
请教各位良师益友:胸腺肽一类的免疫增强剂在重肝时的应用经验.
我的感觉是:病情进展迅猛者应避免使用,否则可能招致恶化.对进展相对缓慢者亦未见良好效果.
请不啬指点!


免疫增强剂在肝衰竭初期（免疫增强期）使用无异于火上浇油，本来就是因为超强的免疫导致肝细胞大量坏死，怎能再用增强免疫药物？
但是在继发感染或内毒素血症时适当的应用免疫增强剂应该会有所帮助的。关键在于把握好药物使用的事机！就像使用激素是一个道理。

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胸腺肽一类的免疫增强剂我个人认为主要在患者存在有或即将有发生肠源性内毒素血症危险时使用较好！一般而言，ALF的肠源性内毒素血症发生较少，主要还是慢重肝和肝硬化失代偿期所致的慢性肝衰竭为常见。如果临床上发现病人有发生腹水，免疫力低下，可能导致细菌的移位而至原发性腹膜炎的时候，此时应用胸腺肽一类的免疫增强剂我认为是合理和有效的。

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关于胸腺肽：
　　一般认为胸腺肽是免疫增加剂。广义讲其为免疫调节剂，是细胞免疫启动阶段的细胞因子之一，就如同r-干扰素一样。
　　我们曾经碰到一例从下级医院转上来的重型肝炎患者。本来患者是一例慢性黄疸性肝炎，黄疸总数不超过100umol/L，但下降十分缓慢，上海瑞金医院诸葛传德教授会诊，建议使用胸腺肽（日达仙）。患者在应用后黄疸急剧上升至＞400umol/L。患者出现肝昏迷，转入我科两天后即死亡。
　　我感觉这一病例给我们的教训有以下几点：
（1）有黄疸的慢性乙型肝炎患者要慎用胸腺肽一类的药物。因为此类患者往往本身存在免疫功能紊乱，使用不当可引起肝细胞的免疫性损伤，给患者带来致死性打击。
（2）既往有使用日达仙抗病毒治疗，但其疗效亦相当有限。核苷类似物抑制病毒疗效显著，且贺普汀在重型肝炎患者在使用亦是比较安全的。因此，对因病毒活动复制引起的重型肝炎患者，建议使用此类药物抗病毒治疗。我们的经验证明此类药物在重型肝炎患者应用疗效还是比较满意的。
（3）对于重型肝炎患者，在黄疸急上升后两周基本已处于免疫功能低下期。如果患者可能存在感染时可以使用胸腺肽类药物。但是，如果患者没有潜在感染迹象，仅仅是为了减少内毒素血症，我个人认为没必要使用胸腺肽类药物。

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“因此，在肠源性内毒存在时最好的办法是调节肠道菌群，减少肠道内毒的吸收。而不是使用胸腺肽”
在此也请教一下，临床上大家通常采取什么措施“调节肠道菌群，减少肠道内毒的吸收”？？
“肠源性内毒素血症”在重肝的发病机理中似乎越来越重要。但本人在概念上及处理上一直感到比较模糊。
比较针对性的处理如减少毒素吸收、酸化肠道（乳果糖）、抗菌药（菌毒并治，如何选择抗菌药？）、保持大便通畅（中药、灌肠等）、提高免疫功能如胸腺肽以及纠正肠道菌群失调的微生态制剂（大家临床上如何用药？）。另外现在提倡肠道内营养，认为对保护肠粘膜的完整性和屏障功能很重要。我们这里也未开展，不知有无相关经验介绍一下？？

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上面几位战友对胸腺肽在肝功能衰竭治疗中的应用问题进行了广泛的讨论,受益匪浅!
就像大家谈到的那样,胸腺类制剂用于包括肝功能衰竭在内的各种肝病，已经有很长一段时间了，但是，还存在很大争议。
先谈一下胸腺类制剂及其作用,有助于我们对问题的理解。自1966年从小牛胸腺分离到一种具有促淋巴细胞增生的免疫活性蛋白质命名为胸腺素，到90年代后期临床上使用的胸腺制剂比较多，大约有30余种，大部分是小牛、小羊或猪的胸腺和血液中的提取物，分子量从1000～15000 Da，命名也比较混乱，胸腺素、胸腺激素、胸腺肽、胸腺因子…… 等等。90年代后期国家对制药市场进行了整顿，淘汰了一些成分不太明确,分子量过大的混合制剂，目前在临床上使用的主要是胸腺肽片段（分子量小于10KDa）和已知化学结构的多肽，我们所熟知的胸腺素α1就属于后者。其主要作用是：1、抗病毒作用：促进T淋巴细胞分化、成熟；提高辅助性T细胞（Th）/抑制性T细胞（Ts）比值；提高自然杀伤细胞的含量和活性；提高内源性干扰素及白细胞介素2的产生和活性。2、辅助抗感染的作用：促进中性粒细胞和自然杀伤细胞的吞噬能力。3、对内毒素及炎性细胞因子的作用：降低内毒素水平，从而降低THF α水平，减轻肝细胞的变性和坏死。
在上面大家争论的焦点主要集中在肝衰竭时能不能用？如果能用，用于哪类肝衰竭比较好？在何时使用比较好？
我自己的体会是：一、急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急（慢性肝炎基础上发生进展迅速的肝衰）肝功能衰竭的早期不能使用。此时患者处于原发性免疫病理损害期，使用胸腺素（肽）如同火上浇油，有百害而无一利。二、对于慢性肝功能衰竭，在病情后期不仅有大量的肝细胞坏死，同时肝内的非特异性免疫细胞--单核巨噬细胞（包括渗出的Mφ细胞和定居的Kupffer细胞，也大量坏死，同时还有近年来提出的重型肝炎时发生AICD(PBMC发生的一种特殊凋亡)。说明这一时期的主要矛盾已不是免疫损伤，而是免疫不足，从理论上来讲是可以使用胸腺素的，我们在临床上也使用过一些病人，但没有感到疗效有多么好，由于使用的例数不多，难以下结论。现在看来有必要多观察一些病人或对已有的报告进行一个Meta 分析，对其治疗重肝进行一下确切评价。

内毒素血症在肝功能衰竭中也因也果，是继发性肝损害的轴心。对其预防和治疗好坏直接关系到肝衰竭的预后。请大家谈一谈您对肝衰竭内毒素血症预防治疗的经验体会。

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针对于病毒性疾病,其发生的病理生理改变,应该说是非常复杂的.就其慢性乙肝,前人们已经研究了若干年.从首次打击学说到免疫机制紊乱导致的二次打击学说等无不是为了进一步阐释慢乙肝的发病机理.但遗憾的是现在没有哪种学说能完全正确的解释所有的来龙去脉,究其原因,我认为是人体作为一个独立的机体,对病毒的抵抗反应涉及到了人体内的各大系统.其中我认为最有关系的至少包括三个系统:1 肾上腺髓质-交感神经系统,2 下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质系统,3免疫系统.从病毒侵入人体开始,这几个系统都是相互交联又各为主体,疾病的各个时期,几个系统交替作为主导.在早期各个系统一般是激活的,往往还有过激反应,这个时期一般是免疫反应作为主导,这也可以理解为机体的应激反应.但随着肾上腺髓质-交感神经系统和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质系统的进一步激活,免疫反应将会被抑制(过强的免疫反应对机体是不利的,其中过强的免疫反应如果早期未受到有效的抑制,将会持续刺激肾上腺髓质-交感神经系统和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质系统的激活,这样的一个放大效应可能会超出人体的耐受极限,导致病人很快死亡,比如ARDS,MOF等),一般到疾病的中晚期我们几乎都可以发现病人的免疫功能是低下的.
慢乙肝的发病机理更加复杂.发展到了慢重肝中晚期时,或是肝硬化失代偿后期阶段,其免疫功能一般是低下的.但是针对免疫功能低下时的药物使用，我们还是很慎重的！比如肝硬化腹水病人使用抗菌素预防原发性腹膜炎时要求腹水蛋白低于1.0g/dl，以免二重感染的出现．同样胸腺肽等的使用也是在确定了免疫功能低下，有合并感染的趋势时才考虑使用的．
我以前的研究所里研究了临床上日达仙在重肝的作用，最后的结论是减轻了肠源性内毒素血症．

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响应“dongliangli ”主任的号召，谈谈有关内毒素血症的防治
徐振道、周霞秋教授主编、人民卫出版社出版的＜肝炎诊治＞一书中我写过一章关于重型肝炎 合并内毒素血症的防治（不才是周老师的博士生）。有兴趣的战友可以找过来看一下。更欢迎看完后多提宝贵意见。
肝硬化、肝衰患者体内内毒素水平肯定是明显增高的。主要是产生增多和灭活减少。
其实肝病患者在没有明显感染灶的情况下，内毒主要来自肠腔。本来肠道中的正常菌群以球菌为主。肝病患者肠腔中大肠埃希菌比例显著增高，且由结肠移居到小肠。肠粘膜的屏障功能亦减退。因此，个人认为此类患者应长期服用微生态制剂以调节肠道菌群，有便秘的患者应注意保持大便能畅。患者经过这样的处理后效果还是不错的。在已经存在内毒血症时，治疗有一定的难度。目前这方面的研究仍处于实验阶段，如人源化的抗内毒素抗体、LPS结合蛋白等。亦有针对LPS激活的炎性因子进行治疗的。但疗效都不十分理想。如抗肿瘤坏死因子抗体等。之所以不理想是因为炎症反应对人体固然有其有害的一面，但同时炎症因子的产生对受损组织的再生、及对有害物质的清除都是有益的，所以实验结果亦表面抗炎症因子抗体、抗CD14抗体等的应用并不能改善毒素血症引起的组织的损伤。
　　而人源化的内毒素抗体应该是比较有前途的研究方向。目前需要解决的问题是：内毒素抗原成份复杂，不同细菌其内毒抗不同，对某个菌种有特异性作用的内毒素抗体对其他菌种的内毒素无结合能力。大家都知道，细菌有不同的属，同一种属有不同的群、亚群、型、亚型等。因此，如何找到这些不同细菌内毒素的共同抗原并合成针对其的共同抗体是我们所面临床的课题。这方面的突破对肝衰的治疗具有划时代的意义。网上的战友们可以以此为研究方向，相信会大有收获。

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记得硕士毕业时，我是怀着雄心壮志的．对重症肝炎的治疗，从内心来讲是非常的自信．随着诊治病人数量的增加，遇到的困难逐渐增多，以前没有考虑过的问题，或者认为理所当然的事情也在悄悄的发生改变．作为一个医生，首先是正确的诊治病人，在这个基础上一定要注意保护自己．（因为医疗官司太多了！）．举个最简单的例子，如促肝细胞生长素的使用，以我自己的经验来讲，一般对中晚期重肝患者，大剂量的效果更好．文献上也有相似报道，但是这很容易导致医疗官司，因为药物说明书上的最大剂量是偏小的！
重症肝炎治疗是一个复杂的综合治疗，对病人任何的疏忽，都可能导致严重的后果．记得一位著名教授曾说过＂治疗重肝的内科治疗仅血浆和白蛋白有用！＂，说实话，我当时是嗤之以鼻的，那是４年前的事情了．后来仔细品位这句话，我自己觉得这是作为一个内科医生无奈心情的写照，就象现在讨论最多的肠源性内毒素血症，以前说乳果糖有用，而最近的一个系统综述的结论是没有作用！郁闷呀！人工肝，基本上也是如此．上周碰到３０２医院的ＸＸ教授，他说３０２的肝细胞移植基本上也是失败的．我们作为一个内科感染科医生，留给我们要做的工作太多太多了，这所有的一切都需要循证医学的证实．从现在开始吧，尽全力尽可能做对照分析，说老实话要做到随机化，不是一个医生能做到的，至少医院内要成立研究课题组．但是遗憾的是，医生们用药太乱了，很难统一，除非你是医院的老大，呵呵，说远了．做系统分析太难了，很多文献没法拿到全文，即使能，所付出的代价也是不小的．
我体会，对重肝病人要：
１　适当鼓励病人，同时恐吓家属，出重危通知（因为病情确实重呀，先打预防针保护好自己，当然出现医疗差错就是你的不对了，呵呵）
２　一般治疗要重视，比如严格卧床休息，清淡饮食，食品的洁净，忌生冷硬辣，大便要通畅等
３　按疾病时期选用有效果的药物，输液量不宜多，一般不超过１５００ml．
４　对并发症的出现要多个心眼，其实如果一个医生能提前有效的预防并发症，他绝对是一个高明的医生．出血，肝性脑病，脑水肿，电解质紊乱，感染，肝肾综合征等都是常见杀手！如果等到已经发生了再去治疗，哎！有点晚了．
５　强有力的支持治疗往往能挽救病人的生命，血浆紧张的时候，打白蛋白吧，这种情况太多了！
６　按病情发展定期或不定期随时复查，高度重视！适时更换治疗药物．
７　病情发展快，预见预后较差，建议肝移植吧，没有办法的办法．
一点浅见，见笑了！望大家指正！

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目前重肝当中我觉得目前的内科治疗虽然有一定效果，但仍存在一定风险，比如说：肝炎后的肝硬化失代偿问题，治疗过程中的肺部感染、腹水、持续性的高胆红素血症等问题，其实真的花费也不少，倒不如早点做肝移植，这里包括肝脏移植、肝干细胞移植（尚在研究中，仍有一定前景），我觉得在治疗重肝时，应该行肝脏ct明确肝脏实质情况，也就是明确肝脏储备功能。若肝脏储备功能尚可，可行内科综合治疗，若肝脏储备功能明显减退，内科治疗差，如果内科治疗预后差，如经济条件允许，可尽早行肝移植，必要时可行人工肝辅助支持。
这里强调重肝时了解肝脏实质情况很重要。一般的B超检查也行，但是要有经验的B超医师做。
一点自己的意见，仅供各位战友参考。