病史摘要：
患者少年女性，15岁，山西人。因“肝功能异常8月，乏力、头晕2周”于2005-10-4入院。
现病史：8月前其家人发现其面色萎靡，乏力，食欲差，在当地医院服用中药10剂，无效果，且尿黄，在当地医院化验胆红素及谷丙转氨酶明显升高，转某医大儿童医院，化验甲、乙、丙、丁、戊、庚肝均阴性，总胆红素24.8umol/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶100U/L，B超提示“肝脏弥漫性病变”，行肝穿病理学检查“药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变”。给予优思弗、益肝灵、川芎嗪、谷拉定治疗1月，好转出院。出院后继续服用优思弗、益肝灵治疗，病情尚稳定。2月前在当地医院复查B超“肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽”，肝功：ALT 112U/L,AST 149U/L继服优思弗。
2周前患者无诱因发热，体温最高39℃。头晕、乏力、恶心、呕吐，口服消炎药（具体不详）3天，体温下降至正常，却出现黑便，每天一次，量约400克。伴心悸，在院外行止血、保肝、对症治疗一周消失。4天前胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张。肝功：AST 75U/L.遂来我院。
发病以来，偶有牙龈出血，无鼻衄，皮肤搔痒及白陶土样大便。体重无明显变化。2年前曾行牙齿校正术，无其他病史。
祖母因肝硬化病故，父母健康。
体检：T 36.9℃ BP 100/70mmHg 贫血貌，颜面及四肢末梢苍白，无黄染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），浅表淋巴结不大，心肺（－），腹软，肝肋下5cm，剑下8cm，质硬，光滑。脾未及，murphy’s征阴性，肝区叩痛（＋）。移动性浊音（－），下肢不肿。
辅助检查：
2005-3-23 肝脏病理学检查：药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变
2005-7 B超：肝轻度肿大、肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽、胆总管壁增厚
2005-7  甲、乙、丙、丁、戊、庚肝均阴性
2005-9-28 胃镜：食道静脉重度曲张
2005-9-28 AST 70U/L ALB 34g/L
请大家讨论：
1.诊断？
2.下一步诊疗措施？
转自丁香园

1.诊断：
1）肝硬化失代偿期
2）自身免疫性肝病？原发性胆汁性肝硬化？
3）药物性肝炎？
4）淋巴瘤？
根据病史和临床特征，诊断肝硬化应该明确。只是造成肝硬化的原因值得研究。目前考虑最多的是以上两个原因。但该患者是否存在其他原因呢？需要明确有无毒物接触史，化学制品接触史，所生活地区有无地方病？在实验室检查方面，应重点进行免疫学检查，如风湿抗体，自身免疫性肝病抗体检测，肝炎病毒检测可在重复进行。应进行全身系统检查，筛查肿瘤，特别是淋巴瘤的可能。
2.治疗：
目前应以保肝和防止并发症治疗为主。保肝药用古拉定，斯美泰，易善复为好，经济条件好可加用促肝细胞生成素。另外，可用潘南金，维生素C，支链氨基酸，注意肝性脑病的防护。必要时，经济条件若可以承受，可考虑肝移植。

病史不重复了，诊断考虑：
1、Wilson病 首先考虑，依据：青少年发病、有家族史、消化道症状、乏力、肝功能损害、肝大、门脉高压表现。但是病人无锥体外系症状，生长发育情况不详，需作角膜K-F环检查、血清铜、血清铜蓝蛋白、尿铜及肝铜测定，检查有无骨关节病变、明确。
2、血色病 发病年龄小，无糖尿病及色素沉着，不支持。
3、PBC 发病年龄小、无皮肤瘙痒、GGT/ALP增高，可能性小。
4、药物性肝损害 病程短、黄疸很快消退而有门脉高压表现，不好解释。

病例特点：
1）年轻女性，病情进展快
2）肝硬化失代偿期表现：乏力，转氨酶升高、黄疸等肝炎活动不明显，肝脏肿大，食道静脉重度曲张，脾不大
3）辅助检查：肝脏弥漫性病变，脾稍大，胆囊肿大，胆囊内少许胆泥，胆总管不宽、胆总管壁增厚。食道静脉曲张

希望提供血常规的检查结果，生化全套尤其是全部肝功能结果，凝血酶原时间及活动度。个人认为这些是常规需要且比较重要的检查。

诊断：肝硬化（活动期、失代偿期）明确
但病因从目前的检查结果尚不能确定
首先考虑1）药物性肝硬化，支持点：有服中药史。不支持点：停药后症状无明显好转，且病情进展快。结论：详细询问病史，查清中药成份
2）肝豆状核变性：支持点：青少年有家族史，有肝硬化表现
结论：查是否有角膜K-F环，查尿铜、血清铜、血清铜蓝蛋白以进一步明确
3）原发性胆汁性肝硬化
支持点：乏力、转氨酶升高、黄疸、食管静脉曲张等肝硬化失代长期表现。病理示：肝内胆管阻塞性改变
不支持点：无皮肤瘙痒、白陶土大便
结论:不能排除。
4）自身免疫性肝炎肝硬化
支持点：青少年起病，有家族史，病情进展快
结论：详细询问病史，是否有关节肿痛、皮疹等表现。查自身免疫性肝炎自身抗体已明确诊断
5）结缔组织病
系统性红斑狼疮，Still病，症状表现多样，也不能排除

明确诊断前治疗：对症治疗为主，防止出血、营养支持治疗。本例转氨酶不时特别高，黄疸不重，个人认为降酶药的可不用，以减少药物性肝损害。

关于药物性肝炎所致的肝硬化在临床当中应该是比较少见的。如果是坏死后肝硬化，但从患者的病史当中不能明确患者发生过重症肝炎。故本人认为坏死后肝硬化的可能性比较小吧？可能性最大的应该还是WILSON’S病。该病为常染色体隐性遗传，必须是纯合子才能发病，其祖母是肝硬化，父母亲应该是一个杂合子。请眼科会诊观察有无K-F环是第一步（有些医院没有查血铜和尿铜的检测），如果阴性，进一步查血铜、尿铜。PBC的可能性应该很小，到肝硬化了，年龄偏小，而且ALP和r-GT都不高！Glb没有说，（可能是正常的）自身免疫性肝炎在现有基础上成立的可能性非常小。至于其他综合征而没有相应症状，可能性也很小呀。
如果诊断明确，治疗上用青霉胺所致的再障例子很多，患者原有肝硬化，脾大，要防出现再障的发生。现患者消化道出血，肝昏迷很可能出现，要小心！
呵呵，胡乱涂鸦，见笑了。

B超报告：

肝硬化为主病的诊断基本上是明确的。
1，少年女性，有肝病家族史，无与病毒性肝病患者密切接触史；
2，肝功异常8月，有乏力纳差黑便症状。
3，查体贫血貌，肝大。
4，胃镜提示食管静脉曲张重度。化验血常规白细胞、血小板正常。生化提示GLOB、GGT、ALP都增高。病毒性肝炎指标均阴性。

目前主要考虑病因问题：
一，药物性肝炎：患者既往病理曾提示有药物性肝损害，可以认为药物性是患者病情加重的诱因之一，但不应是主要病因。一是没有长期大量服用某一药物史，另外，停药物病情也未见减轻。

二，自身免疫性肝病：没有自身抗体结果目前尚不能确定。不过从生化结果看，GLOB、GGT、ALP都增高，高度可疑，尤其是PBC的可能。至于皮肤瘙痒、白陶土大便、病史、关节肿痛、皮疹等表现在AIH或PBC上的表现有时并不十分明显。而且患者肝大，脾功能亢进并不十分明显，也与PBC的表现有相似之处。

三，先天性或代谢性肝病：患者少年起病，并且有家族史，更应该想到该方面的问题。上面战友已经提到的肝豆状核变性应重点排除一下。相关检查也很方便。这类疾病没有相应化验作为依据单从临床表现很难确定。

四，病毒性肝病：暂时可以排除。

至于治疗，我认为患者年少，并且出现过严重并发症，故应该在积极对症支持治疗（包括少量输血）基础上考虑肝移植术（当然要经济作为基础）。

根据入院后检查资料，诊断需要排除华枝睾吸虫病，依据有：乏力，食欲差、发热、EOS% 55.9%、白/球倒置、ALP 升高，肝穿病理学检查“重叠肝内胆管阻塞性改变“，但是缺乏肝内胆管扩张和多发结石影像学特点，有必要仔细询问流行病学、作虫卵检查、血清抗体检查。
仍然认为药物性肝损害和能性小，肝穿病理学检查“药物性肝损伤”结论草率。PBC不好解释嗜酸性粒细胞明显升高。

特种蛋白和自身抗体回报，结果如下：
特种蛋白：免疫球蛋白G 15.9g/l, 免疫球蛋白A 6.15g/l, 免疫球蛋白M 2.91g/l,补体C3 1.29g/l,C4 0.22g/l,类风湿因子20IU/ML,C反应蛋白 2.60mg/l, a1－酸性糖蛋白 0.83g/l,a2－巨球蛋白 2.7g/l,转铁蛋白 2.73g/l,铜兰蛋白 0.58g/l,A1－抗胰蛋白酶 2.68g/l,
自身抗体：

病例为少年女性，非血吸虫疫区，门脉高压征，病毒性肝炎病原学检查正常，EC比例明显升高，SMA及ANA升高。既往肝活检示“药物性肝损伴肝内胆管阻塞”。
个人对肝活检诊断为药物性肝损略有疑问，不了解病理上是如何判断肝损害是由药物所致。
考虑：
1、自身免疫性肝炎：根据评分标准可得约15分，达到诊断要求。但有几点疑问，如EC计数高，发病年龄小，迅速出现肝硬化表现，无其它肝外表现。
2、寄生虫病：非血吸虫疫区，病史未提示食鱼生史，且此类病人门脉高压表现往往极突出，但从超声来看门脉系统扩张并不明显，也无巨脾，难以解SMA及ANA（+）。不支持。
3、PBC：AMA（-），可能性相对较小。
4、Wilson‘s病：可以肝硬化，肝功异常，但多以神经系统症状首诊，较少以肝病为主要症状就诊，查血清铜，铜蓝蛋白，K-F环等易明确。
5、肝淀粉样变：不支持。
6、血色病：典型表现为皮肤色素沉着，肝肿大，糖 尿与性功能减退。不支持。
7、血液病：血象改变并不明显，淋巴瘤亦缺乏相关证据，且病程长，明显的门脉高压征等现象用淋巴瘤解释过于勉强。暂不考虑。
8、PSC：1%可出现SMA（+）6%可出现ANA（+），可发展为肝硬化，但发病以男性为多（2/3），儿童相对少见，平均发病年龄39岁。通常出现波动性黄疸，ANCA（抗粒细胞浆抗 体）对诊断有一定价值。可能性较小。
9、嗜酸性肉芽肿：男多于女，较少累及肝脾，血钙、磷、ALP多正常，溶骨性与膨大性病变为主要表现，EBC多在 4-12%之间，不支持。
10、药物性肝损：停药后肝损仍存大，很难解释，不支持。
个人还是倾向于AIH。建议试用激素。

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谢谢楼上分析，还有一些疑问。
国际自身免疫性肝病小组提出的儿童诊断标准与成年人有所不同，确诊AIH应符合以下6条：（1）无遗传性肝病：α1抗胰蛋白酶表型正常，血清铜蓝蛋白、铁和铁蛋白正常。（2）无活动性病毒肝炎：无甲、乙、丙型病毒性肝炎现症感染指标。（3）无毒物或酒精损伤：酒精摄入少于25g/d，且近期无肝毒性药物应用史。（4）实验室检查：以转氨酶异常为主，血清球蛋白、γ-球蛋白或IgG水平≥1.5倍正常值上限。（5）自身抗体：ANA、SMA或抗-LKM-1滴度在成人为≥1:80，在儿童为≥1:20，抗线粒体抗体（AMA）阴性。（6）组织学检查：界面性肝炎，无胆管损害、肉芽肿、或提示其他疾病的主要变化。

1 邂逅 所在医院ANA、SMA参考值为<1:100,多数医院是<1:40，不知采用何种方法检测？平时AIH诊断值多少？
2 中药停用8月，嗜酸性粒细胞升高用药物性肝损害不好解释，是否复查？
3 标准中“无胆管损害”不知如何理解？

药物性肝炎、PBC、PSC往往可见肝内毛细胆管、小胆管、肝内胆管损害，与AIH病理上有别。
药物性肝炎也可有自身抗体的产生，球蛋白的异常，其也可根据抗体的不同有与AIH相同的分型，有时很难鉴别，一般有明显药物的启动及影响，可考虑药物性肝炎。否则一般考虑ＡＩＨ，但需注意仔细询问服药史，尤其对１年内及特异体质型。
此患者服用中药时间短，且服药前已有肝损症状，故我们不应该矫枉过正，将一切都归咎于药物。
此患者支持AIH诊断，但病情进展快，需考虑：
AIH-PBC重叠综合征：患者女性，且肝脏病理学检查：药物性肝损伤、重叠肝内胆管阻塞性改变,ALP明显升高，AMA检查阳性率本身不高，故PBC亦高度怀疑。
具体可参考：
http://www.wjgnet.com/1009-3079/13/1875.asp

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