A急重症名称：致命性大咯血
B发病机制：目前已知引起咯血的疾病有近百种，给LTH病因诊断带来一定困难。统计数字显示：在美国[15]最常见的病因是肺慢性炎症性疾病和支气管肺癌。Stebbings[3]报告：新加坡83% LTH由活动性肺结核和结核后病变(支扩)引起。我国统计[1]：支扩占30%，肺癌占20%，肺结核占15%～20%。
病因诊断要注意详细地询问病史，仔细查阅既往病人医疗档案，全面查体，实验室血液、痰液检查，胸部X线和CT扫描，支气管镜检查和各种不同形式的活检，血管造影和同位素肺扫描等。
C临床表现：一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。
D急救措施：
(一)入院前急救
1.安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。
2.让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的LTH病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。
3.对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的LTH病人，要立即提起病人下身，使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙齿，放入牙垫，伸入手指，取出口、咽、喉腔内的血块，然后做人工呼吸。
　　4.根据当时当地的具体情况，给予止血药，建立静脉通道，吸氧，气管插管和气管切开吸痰，清除血块等。没有治疗条件的单位，应将LTH病人尽快转送到最近的有条件进行治疗的医院。途中要保持平稳，防止剧烈震动和颠簸。
(二)入院后的一般抢救
　　1.入院时病人的生命体征稳定，咯血已停止或处于间歇期者，应当立即给病人完成以下检查和有选择的治疗。检查是为了确定病因，进行对因治疗。
　　　(1)抽血做系列实验室检查，检查项目应当包括： 全部血细胞计数CBC，血红蛋白Hb，血型，K+ 、Na+、Cl-、Ca++电解质，尿素Vrea，肌酐Cr凝血时间CT，凝血酶原时间PT，凝血酶时间TT和肝功能等。
　　　(2)心电图，胸部X线片和胸部CT扫描检查。
　　　(3)请有关科室会诊，决定是否需要做特殊检查和特殊治疗。
　　　(4)给病人吸氧、镇静、止咳，建立静脉通道，给补液、抗生素和止血药。常用的止血药有：
　　　① 垂体后叶素：5～10U+25%葡萄糖溶液20～40ml，10～15min静脉注射完华。或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖250～500ml静点；6～8h后重复一次。目的是使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力下降。但是对高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用药过程中注意病人反应，当病人出现头痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血压骤升者应减慢滴速或停用。
　　　② 血管扩张，酚妥拉明10～20mg+5%葡萄糖溶液250～500ml，静脉点滴，1次/日，连用5～7d。普鲁卡因：50mg+25%葡萄糖溶液20～40ml，缓慢静脉注射，1次/4～6h或300～500mg+5%葡萄糖溶液500ml，静脉点滴，1次/d。首次用药前应做皮试。阿托品：1mg或654-2 10mg肌肉或皮下注射。使用血管扩张药目的的是：让肺内的血液分流到四肢及内脏循环中，起到“内放血”的作用，造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血的目的。可以用于高血压、冠心病、肺心病和妊娠病人大咯血。在进行血管扩张疗法前必须先补足血容量，用药期间病人绝对卧床，防止发生体位性低血压。
　　　　③ 一般止血药。6氨基乙酸（EACA）：6g+5%葡萄糖溶液250ml，静点。止血芳酸（PAMBA）：0.1～0.2g+5%葡萄糖溶液250ml静点。止血敏：0.25g～0.75g+5%葡萄糖溶液500ml，静点。立止血（Reptilase）1～2KU，肌注等。
　　　(5)进行重症监护。
　　2.入院时病人咯血不止，生命处于危机状态，甚至已经发生了窒息和呼吸骤停。此时必须争分夺秒，立即解除窒息和止血，否则病人将很快死亡。
　　　(1)用金属气管镜配合大功率吸引器，粗吸痰管，快速清除气管内凝血块，解除窒息最方便有效。金属气管镜后部可以连接呼吸机，亦适合呼吸机依赖者做检查。用金属气管镜清除气管和支气管腔内血块之后，向出血一侧的大支气管内置入Foly气囊管，压迫、填塞出血的支气管[4]，预防再次出血窒息。对不配合的病人应当给予适当的镇静和麻醉，必要时可给予全麻。急需解除窒息而又无金属气管镜时，可以做紧急气管切开或环甲膜切开。用吸引器经声门下气管造口吸出血块。
　　　(2)单侧肺和单侧支气管出血，可以用右侧型双腔支气管插管将左、右两侧隔开，虽然一侧肺和支气管可能被血淹溺，造成误吸；但另外一侧肺和支气管仍保持通畅，这样可以争取时间通过手术或支气管动脉栓塞等方法止血，然后再清除患侧支气管中的血块。Morell[5]等就成功地用双腔管气囊封堵右上叶支气管口止血。我们也有这样的经验(参考典型病例2)。如果是右肺下叶或左侧肺出血，采用左侧型的双腔支气管插管更合理，也更有效，但是，左主支气管管腔细，在气管隆突部位分叉处角度大，插左主支气管操作困难，成功率低，对插管技巧不高的非麻醉科医生应慎重。
　　　(3)Eddy[6]在综述中指出：LTH紧急情况下，因失血而生命体征不稳定时，不要再做交叉配血，应当用“O”型血直接给病人输注，以免延误抢救时机。
　　　(4)对双肺弥漫性出血的LTH病人，不能采用上述外科方法止血。应努力发现引起LTH的病因，因为病因不同，治疗方法也不一样。例如：
　　　　①肺出血-肾炎综合征(Goodpasture’s 　Syndrome)咯血是IgG和C3补体作用于肾和肺的基底膜，引发自身免疫性疾病。治疗主要是通过血浆置换法提取去除抗肾小球基底膜抗体，同时应用细胞毒性药物和大量激素来抑制抗体的再生，只能采用保守治疗 。
　　　　②过度抗凝治疗引发的LTH，肝素引起的凝血时间延长，可以用静脉点滴鱼精蛋白来中和，双香豆素引起的凝血酶原时间延长，应当立即给维生素K120mg/次静脉注射，必要时输注新鲜血液。
　　　　③风湿性心脏病，二尖瓣狭窄引起的LTH，有效的治疗方法是心脏瓣膜置换，降低心脏压力负荷，改善心功能，单纯止血疗效甚微。
3.特殊处置
　　3.1 支气管镜检查与治疗。
　　(1)最佳时机的选择。
　　　　一般认为：病人生命体征稳定，入院时咯血已经得到控制，支气管镜应当等24～48h后实行。一般采用纤支镜。如果病人LTH出血不止，病人的情况在逐渐或迅速变坏，甚至出现了窒息，应当立即做支气管镜检查和治疗。一般以金属支气管镜为主，可辅以纤支镜。
　　(2)可以进行哪些治疗？
　　①向出血一侧主支气管内滴注1：20.000 4℃以下肾上腺素冰生理盐水溶液50ml，然后把硬支气管镜插入未出血一侧主支气管，供给100%纯氧，留置1min后吸出。病人取仰卧头低位有助于排出气管内血水。冰生理盐水用量约1.000ml，灌注与100%纯氧通气交替进行，即便出血不能停止，也可使出血量明显减少，便于发现出血部位和做进一步处置。
　　②将1000U/ml的凝血酶溶液5～10ml和2%的纤维蛋白原溶液滴注在出血部位。Bense[7]则直接注入人血纤维蛋白胶。
　　③用气囊填塞堵住出血的支气管。大口经的Foley气囊管只能用金属气管镜帮助插入大支气管[4]。Gottlied[8]用纤支镜将4-Fr Fogartuy管(80cm长)送入段支气管，远端气囊注气后夹住，切除注射头，用大头针塞住管腔，保持气囊内的压力，退出纤支镜。Jolliet[9]则用肺动脉漂浮导管做为支气管填塞气囊管。直到1994年Freitag[10]才报告了特制的支气管气囊填塞管。气囊导管可以分离再连接。另一个导管可以在封堵支气管管腔的情况下，向远端支气管腔内滴注药物。
　　④在支气管镜帮助下，激光烧灼出血部位。
　 ⑤清除管腔中的血块和分泌物，解除梗阻和窒息。
(3)注意事项
　　3.1支气管镜检查治疗过程中，应当随时注意病人的反应，最好有相应的监护设备，要注意为病人供氧，以保证适当的SaO2浓度。支气管腔内置入填塞封堵气囊止血是临时措施，24～48h后应松开气囊，观察数小时后未见出血才可以拔除气囊管。如果继续出血，重新气囊止血或采取其它治疗方法。
　　3.2 支气管动脉造影(Selective Bronchial Angiography, SBA)与栓塞治疗(Bronchial Artery Embolization, BAE)
　　　　Eddy[6]复习了58篇文献后结论是：大咯血90%来自支气管动脉，肺动脉出血仅占5%。支气管动脉出血开始可能只是中等是咯血，但是由于体循环压力高，倾向于发生LTH。
　　(1)意义
　　　　选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位，而且是LTH最有效的非手术治疗。Cremashi[11]报告209例，24h止血成功率为98%，一年成功率为82%。
　 (2)适应证和禁忌证。
　　因为BAE对病人的心肺功能影响很小，所以几乎所有支气管动脉出血都可以用BAE止血。解除危机情况之后，再做进一步治疗。BAE的禁忌证是：当脊髓动脉由支气管动脉发出时，禁止BAE，以预防脊髓缺血性损伤和截瘫。这种情况较少，平均不足1%[12]，但必须重视，在做BAE之前，先用非离子型造影剂做SBA，仔细观察有无脊髓前动脉分支从支气管动脉发出，有无多个支气管动脉或其它供血支。确认出血部位支气管动脉之后，将导管尖端置于支气管动脉口内，进行BAE直到血流阻断为止。
　　(3)BAE失败的主要原因分析。
　　　　Cowling[13]认为主要是起源于膈动脉、肋间动脉、乳房内动脉和锁骨下动脉的侧枝循环与支气管动脉有交通支供血。这些交通支是因胸膜粘连导致胸壁血管长入肺内形成的。除此之外，肺韧带动脉也可以发生过度增生。所以Remy[14]主张：做BAE时，支气管动脉和非支气管动脉包括经胸膜到肺内的体循环动脉一定要清楚显影并予以栓塞。而李强[1]提示：如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后，仍有出血，需考虑肺动脉出血的可能。最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动静脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查，明确病变，做相应的肺动脉栓塞。
　　　　BAE只是对LTH暂时止血的姑息疗法，它不能替代对因治疗。
4.手术治疗
1980年以前，只要支气管镜确定了血出部位，手术治疗是首选。还有些学者[16]认为：早期手术是唯一有效的选择。但是今天手术治疗只是众多有效治疗方法中的一个。
4.1 手术适应证和禁忌证
　　LTH病人心、肺功能等各项指标能够满足开胸手术的要求；手术能够根治性切除病变，去除咯血的病因，达到延长病人生命的目的；而采用非手术治疗方法无效或复发者均为手术适应证。一些学者[16，17]从临床经验出发认为：对主动脉瘤气管、支气管瘘、肺动、静脉畸形、肺包虫囊肿(棘球蚴病)、胸外伤、支气管腺瘤和非手术治疗无效的霉菌球大咯血等，应当首先考虑手术治疗。
　　LTH的禁忌证包括：
　　①双侧肺广泛出血或无法对出血部位定位者。
　　②病人一般情况差，心、肺功能或/和其它器官系统功能受损，不能耐受开胸手术者。
　　③有全身性出血倾向。
　　④晚期恶性肿瘤，手术不能根治肿瘤，不能延长病人生命者。
　　⑤二尖瓣狭窄引发的LTH属心脏外科手术。
4.2 术前确定出血部位
　　准确的检测出血部位是手术成功的关键，也是选择治疗方式和决定切除范围的依据。
4.3 麻醉
　　气管插管方式以快速静脉诱导插管为佳，防呛咳再出血。成人宜采用双腔支气管插管，静脉复合麻醉，便于术中操作和吸痰，也方便术中开放支气管管腔，检查出血点和在手术台上吸净支气管腔内的凝血块，使术毕用纤支镜清扫支气管腔更容易。小儿支气管细，无合适的双腔支气管插管，可选用细的气管插管，插入一侧主支气管，保持一侧气道通畅。术毕再将支气管内的插管退回到气管，进行吸痰和胀肺。
4.4 手术时机的选择
　　首先选用支气管气囊压迫或支气管动脉栓塞止住出血和咯血，手术尽量选在大咯血的间歇期，充分了解病人病情和心肺功能，准确判断出血部位、病变性质和范围，精确制定手术方案，减少手术并发症和死亡率。但是对其它治疗方法无效或不宜施行的LTH危急病人，只要手术有救活病人的希望，应当机立断，急诊手术。
4.5 手术方式
　　常采用的手术方式有4种。
　　(1)肺切除术
　　Conlan[19]总结123例大咯血，认为肺切除比药物治疗明显降低死亡率。肺切除常采用肺叶切除、肺段切除、双肺叶切除、多肺段切除和局部切除等。良性病变要避免扩大切除，尽量保留有功能的肺组织，全肺切除和补充全肺切除(Completely Pneumonectomy)只用于无功能肺出血
　 (2)萎陷疗法。
　　(3)肺空洞引流。
　　(4)肺血管结扎。
　　传统的肺血管结扎有肺动脉结扎和“壁层胸膜肺血管阻断”2种方式。后一种方式是将所的肺与胸壁之间的血管及肺韧带的血管全部结扎，彻底阻断支气管动脉和非支气管动脉经胸膜到肺内的体循环动脉侧枝，达到止血的目的。而肺动脉结扎只有在肺动脉出血时才施行。与“壁层胸膜肺血管阻断”手术不同，Kaukantla[20]对LTH病人采用胸膜外支气管动脉结扎。作者认为：将来需要作肺移植、肺功能差的肺纤维化病人和胸膜腔有感染的LTH，BAE后又咯血者适合此术式。
E：以上资源参考：难处理（治疗）的胸外科急、危、重症——致命性大咯血 崔忠厚 中国人民解放军总医院

肺癌急症的误诊分析（转载）
临床资料
1.1 一般资料：18例就诊前均未诊断肺癌，既往有慢性支气管炎6例，并肺气肿3例，高血压病4例，冠心病3例，糖尿病5例。
1.2 急诊时的主要表现：本组同一患者可有以下单一种症状，也可有几种症状合并共存，但主要症状为咳嗽并高热2例，大咯血2例，胸闷、心悸、气促4例，呼吸困难5例，哮喘2例，急性腰腿痛2例，剧烈头痛1例。
1.3 误诊情况：误诊为急性肺炎3例，支气管哮喘2例，慢性阻塞性肺气肿(COPD)2例，肺结核2例，支气管扩张1例，高血压冠心病3例其中1例合并急性左心衰，肺心病2例，腰椎间盘突出症2例，脑出血1例。入院误诊至诊断为肺癌的时间：24小时以内6例，1—7天8例，8—14天4例。
1.4 确诊方法：全部病例均经病理诊断为肺癌，其中手术证实8例，纤维支气管镜活检4例，胸穿胸膜活检3例，胸腔镜活检3例。病理类型为肺腺癌10例，肺鳞癌5例，小细胞肺癌3例。
1.5治疗与转归：住院明确诊断后，给予积极治疗，其中手术治疗13例，包括左上肺叶切除2例，左下肺叶切除3例，左全肺切除2例，右上肺叶切除3例，右下肺叶切除2例，右全肺切除1例；化疗5例，其中支气管动脉插管化疗2例，全身化疗3例。治愈好转出院15例，死亡3例。
讨论
肺癌急症是原发性肺癌患者出现了急性临床症状，需要紧急处理而来就医。在临床工作中肺癌患者由于急诊就医，临床医师往往只注意急性并发症，而容易忽略肺癌的诊断，导致误诊。
2.1 误诊为“急性肺炎”的患者，以咳嗽、高热急诊就医时，接诊医生首先会想到的是肺部的急性感染，特别是既往有慢性支气管炎和肺气肿，以及有糖尿病史的患者，在急诊时更容易误诊为急性肺炎，而肺癌患者本身可以合并有急性肺部感染，特别是阻塞性肺炎。所以，影像学的鉴别诊断至关重要。在急诊时不能忽略有助于诊断的胸部X线特别是胸部CT检查。
2.2 肺癌患者中由于大量胸腔积液引起呼吸困难，误诊的病种有“慢性阻塞性肺气肿，高血压冠心病，急性左心衰以及肺心病”。肺癌患者胸液产生迅猛，尤其是有双侧胸液的患者，常可导致呼吸和循环障碍呈现急症。症状严重程度与胸液增长的速度有关。急诊时X线胸片及胸部CT检查有助于诊断。B超可确定穿刺点，利于胸腔穿刺。胸腔穿刺术是常用的诊断和治疗技术，肿瘤标志物检查有助于良恶性胸液的鉴别。而胸液的基因诊断已用于临床。胸液的细胞病理学检查是十分必要的。胸膜穿刺活检联合胸水脱落细胞学检查，可提高肺癌诊断的阳性率 。胸腔镜检查对胸膜病变诊断的敏感性为96%，特异性为100% 。肺癌患者由于“心包积液”急症住院，误诊的原因主要是社区医生对心包填塞的表现缺乏足够的认识，而把高血压冠心病作为首要诊断。肺癌心包转移发生率为17.6%-20.0% 。急诊时影像学检查必不可少，心脏彩超对心包积液的诊断具有重要的作用。
2.3 误诊为“支气管哮喘”，肺癌急诊就医时患者以哮喘为主要表现，哮喘具有如下的特征：①既往无哮喘史；②发作时哮鸣音相对较少，与呼吸困难程度不一致；③哮喘可因变换体位而缓解，而不能用全身给药控制；④X线胸片可有异常阴影；⑤多为中、晚期肺癌患者，有恶液质的表现。据此可与其它原因引起的哮喘区别。本组中1例肺鳞癌患者一侧全肺不张时表现癌性哮喘，有严重呼吸困难，经X线及纤维支气管镜诊断，并紧急人工通气，待病情稳定后才施以其他治疗。
2.4 肺癌并发“大咯血”也是急症住院的原因之一，在本组中误诊为肺结核和支气管扩张，误诊原因主要是对病史的了解不够详细，对胸部X线及CT的表现认识不够。对于咯血的治疗首先采取止血措施，加强护理、观察和记录咯血量，再进行进一步的检查来明确诊断。
2.5 肺癌骨转移发生在胸腰椎，造成胸腰部疼痛，出现神经压迫症状，活动受限，以及感觉障碍等表现，以“腰椎间盘突出症”诊断而急症住院。这类患者常规的胸部X线或CT检查必不可少。骨转移以溶骨性破坏为主，X线对早期骨转移诊断的敏感性低，只有当骨折发生后才有所表现。而放射性核素骨显像较X线早3—6个月发现骨质的改变，核磁共振及正电子扫描也可以起到早期诊断的作用。因此，可以借助这些方法早期诊断。
2.6 剧烈头痛，并有颅内高压症状的肺癌脑转移患者由于就诊时难以在短暂的时间内做出明确的诊断，易误诊为脑出血。肺癌是引起脑转移瘤最常见的恶性肿瘤，脑也是肺癌肺外转移发生率最高的器官。肺癌脑转移发生率达21.7%。肺癌脑转移可出现在肺癌原发灶发现之前，也可同时发现，或在发现之后。由于转移癌使脑内对痛觉敏感的神经结构的牵拉，常有头痛、肢体软弱，识别能力及习性和行为等改变，这些现象往往会被忽略，而延误诊断。因此，特别是急诊时对有这类症状的患者要考虑肺癌脑转移的可能，经胸部和颅脑CT或磁共振成像(MRI)可证实。
文稿有改动！

癌症疼痛
机制：一.肿瘤自身因素导致的癌性疼痛：机械压迫，神经体液机制
骨痛：（1）肿瘤对疼痛敏感的骨膜的侵犯所致
（2）肿瘤侵犯骨组织引起的炎症反应
神经介导性痛和外周神经痛：压迫或浸润神经及神经轴索破裂引起的神经性疼痛
内脏痛：（1）肿瘤浸润空腔脏器导致的牵拉膨胀痉挛等
（2）浸润实质脏器所致包膜的扩张以及内部出血
侵犯血管结构：浸润和阻塞血管淋巴管产生一系列病变如静脉充盈，组织水肿，血管周淋巴管炎，局部缺血，反射性血管痉挛，从而引发弥散的不固定的疼痛。
侵犯粘膜表面：引起炎症，溃疡或坏死
二.癌症治疗导致的疼痛：手术，放化疗引起的疼痛
副癌疼痛综合症：
疼痛 副肿瘤性疾病
肌痛 皮肌炎，心肌病，多发性肌炎
关节痛 （风湿）类风湿性关节炎，多肌痛性风湿病
骨痛 肥大性骨关节病（肥大性肺性骨关节病）
缺血性疼痛 血凝固性过高（血栓栓塞现象）
临床表现：患有恶性肿瘤并自感疼痛
治疗： 治疗方法主要采用姑息性药物止痛，采用三阶梯镇痛疗法：
（1）非阿片类药
若疼痛不缓解或加重（2）弱阿片类药
若疼痛不缓解或加重（3）强阿片类药
在治疗癌统急症时，静脉内给予阿片类药物的基本原则是逐渐增加药物的剂量直到疼痛消失。主要以病人的主诉来指导用药。初识剂量的参照标准是静脉10mg吗啡，患者通常在5min内感到起效，10~15min达高峰，初始计量后每10min重复给药一次，剂量是首剂的20%~100%。对于耐受阿片类药物的患者首剂根据其常规计量而定，先累加以往24小时口服剂量的总和，如需要，可换算成吗啡的等价药量，由于口服药物存在受过效应，可将总剂量除以3得24h用量，然后根据疼痛程度选择首剂为24h剂量的5%~15%。
一旦患者舒适后，在输入基础剂量阿片药物基础上，可由病人自控给予辅助剂量，疼痛缓解充分稳定后，可将静脉给药转换为口服给药。
其他还有神经阻滞法，神经破坏术及精神心理方面的治疗。
附：常用阿片类药物
药物 剂量 服药时间
轻中度疼痛：口服给药
可待因 60mg q4h
氧可酮 10mg q4h
中重度疼痛：口服
即释吗啡 30mg q4h
控释吗啡 90mg q12h
氢吗啡酮 8mg q3h
左吗喃 4mg q6h
美沙酮 5mg q8h
中重度疼痛：透皮给药
芬太尼 100微克 q72h
中重度疼痛：持续静注/PCA
吗啡 2.5mg/h(60mg/d)
氢吗啡酮 0.5mg/h(12mg/d)
左吗喃 0.3mg/h(8mg/d)
美沙酮 0.3mg/h(8mg/d)
推荐药物：轻中度：可待因，氧可酮
中重度：吗啡，氢吗啡酮，美沙酮，左吗喃，芬太尼，氧可酮
不推荐药物：丁丙诺啡，环丁羟吗喃，地佐辛，纳布菲，喷他佐辛，哌替啶

参考：癌症疼痛治疗：原理与实践 Cancer Pain Managementrinciples and Practice 主编：Winston C.V.Parris 天津科学技术出版社 2003年1月 48—82，433—441

A名称：高钙血症
B发病机制：（1）骨转移瘤。广泛的骨转移瘤占肿瘤性高钙血症的80%，（2）可分泌具有活性的内分泌激素及递质的肿瘤，如小细胞肺癌，类癌，肾癌及甲状旁腺癌。（3）血液系统肿瘤，如多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤及急性淋巴细胞白血病。
C临床表现：（1）全身症状，有脱水，体重减轻，食欲下降，瘙痒，烦渴等。（2）神经肌肉症状。有疲劳，嗜睡，肌张力减退，反射迟钝，精神错乱，感觉迟钝及昏迷。（3）胃肠道症状。有恶心，呕吐，便秘，肠梗阻等。（4）泌尿系统症状。有多尿和肾功能不全。（5）心血管系统症状。有心动过缓，P-R间期延长，Q-T间期缩短，房性或室性心律失常，严重者心脏可停跳于舒张状态。
C治疗。（1）一般措施。改善病人的一般状况。限制钙的摄入量，增加尿钙排泄。停用诸如噻嗪类利尿剂（必要时可用速尿），维生素A、D，H2受体拮抗剂（西咪替丁，雷尼替丁）和非激素类抗炎药等具有促进高钙血症或减低肾血流量影响排钙的药物。（2）控制肿瘤祛除病因：合理选择手术，放疗，化疗和综合治疗。（3）降低血钙。静脉补液，以输入生理盐水为主，每日2000—3000ml；磷酸盐治疗，磷酸氢二钠口服或保留灌肠；糖皮质激素，泼尼松每日40—100mg（或相当此剂量的其他糖皮质激素）；抑制前列腺素E合成的制剂，可选用消炎痛25mg，口服，每日3—4次；水杨酸类亦可降低前列腺素的合成；降钙素，4—8u/kg，肌注、皮下或静脉给药，每日1—2次。降钙素作用快，但半衰期短，易引起变态反应，宜先做皮肤实验。对甲状旁腺癌引起的高钙血症，降钙作用较佳。（4）血液透析疗法。急性高钙血症，尤其是并发严重的肾功能衰竭时，可选用血液透析疗法。
以上资料选自〈肿瘤综合治疗学〉人民军医出版社出版。本人在临床实践中见到这样的病例不多，我在治疗时应用药物博宁（帕米磷酸二钠）效果也很好。大家可以用一下。

急症名称：放化疗骨髓抑制的机制及治疗
发病机制：正常情况下，骨髓内细胞的增殖、成熟和释放与外周血液中粒细胞的衰老死亡、破坏和排出呈相对恒定状态。某些肿瘤在其治疗过程中破坏了这种平衡，即出现白细胞减少甚至全血细胞减少。各种放射线对骨髓的抑制多见于肿瘤放射治疗中及放射治疗后。放射线不仅可使骨髓抑制，而且可以直接杀伤粒细胞或引起染色体改变，其微循环的改变往往在相当时间内得不到恢复。放疗增敏作用的化疗药物如DNR，ADM等在增加放疗敏感性的同时，也增加了副作用。由于骨髓和淋巴组织增殖旺盛，分化程度低，对放射线高度敏感，所以骨髓损害程度取决于放射剂量的大小、照射范围和部位、照射时间等．放疗所致的骨髓抑制远较化疗为轻，主要影响粒细胞系，大面积可影响BPC。绝大多数抗癌药物，均有不同程度的骨髓抑制，常为剂量限制毒性。化疗药物(抗肿瘤药物)可作用于癌细胞增殖周期的不同环节，抑制DNA分裂增殖能力，从而起到对肿瘤的治疗作用。但由于化疗药物缺乏选择性，在杀死大量肿瘤细胞的同时亦可杀死不少正常骨髓细胞，尤其是对粒细胞系影响最大，从而出现骨髓抑制，见白细胞减少，甚则全血细胞减少。肿瘤病人在化疗中随着化疗药物在体内累积量的增加，其骨髓抑制也逐渐加重。多数抗癌药物的骨髓抑制，出现于用药后1-3周，持续2-4周恢复。但HN2抑制淋巴细胞，却发生在给药后24小时。亚硝脲类的骨髓抑制出现较迟，最低值见于第3-4周，恢复期亦长约6-8周。多数药物以抑制WBC为主，伴血小板BPC相应下降，少数药物如MMC，CBP以抑制BPC为主。联合化疗除注意骨髓储备功能外，应避免骨髓毒性叠加的药物并用，或适当减少并用时的剂量。由于粒细胞和血小板的半衰期短，而红细胞的半衰期较长（120天）。故红细胞系干细胞的减少情况不容易在外周循环池中表现出来。
诊断：查血常规即可发现。
临床表现及治疗：
1．化疗引起贫血的防治
　　1) 补充铁剂　鼓励病人多休息，防止发生体位性低血压，必要时吸氧使血氧饱和度≥90%，进食含铁丰富的食物, 加强营养。多数患者虽然血清铁及血清铁蛋白正常, 但存在着铁代谢紊乱，主要为铁的利用障碍。应用重组人促红细胞生成素( recombinant human　erythropoietin, rHuEPO ) 治疗, 即可解除铁利用障碍, 从而有效地消耗体内储存铁。如果总铁量不足,势必使红系造血亦受到一定限制。根据临床观察, 包括网织红细胞和造血功能检测, 若血清铁< 100Lg/L , 单用铁剂血红蛋白(Hgb) 不升, 给予rHuEPO , 同时补铁效果显著。至于对铁剂如何选用, 最近,Ballard 等前瞻性随机对照研究，认为口服硫酸亚铁或每周注射右旋糖酐铁100 mg 均不如单次输注总剂量的右旋糖酐铁的效果好, 总剂量=4.08 ×体重(kg)×[ 15- 开始治疗时血红蛋白的值(g% ) ]mg。
2) 输血指征　肿瘤病人贫血多为慢性起病和骨髓功能低下所致，Hgb 100 g/L 以上时无输血指征。Hgb< 85 g/L 时，应结合病人的临床表现，如极度疲劳、头晕头痛、心动过速、低血压及心脏缺血表现，可考虑输浓缩红细胞。Hgb<70g/L，且血容量正常时，通常需输注浓缩红细胞，只有肿瘤病人有活动性出血，需要同时补充血容量和红细胞时，才考虑输全血。
3) 促红细胞生成素　随着EPO 基因工程产物rHuEPO 的合成，EPO 开始广泛用于化疗相关性贫血的治疗。应用目的有: (1) 用于合并贫血的肿瘤患者可以为其顺利完成化疗提供保障；(2) 化疗的同时使用rHuEPO 可以预防贫血发生；(3) 治疗化疗后出现的贫血；(4) rHuEPO 与其它造血细胞刺激因子合用对缓解化疗所致的多源性骨髓抑制具有协同作用；(5) 骨髓移植治疗过程中，对患者预处理后同时应用rHuEPO 和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 以增加造血干细胞的动员量，缩短骨髓移植后造血功能恢复时间。应用rHuEPO 须符合如下条件，红细胞比(Hct)<30%或Hgb<90g/L 加上以下5项中的任何一项：(1) 正在接受化疗或放疗；(2) 骨髓受肿瘤侵犯；(3) 骨髓异常增生综合征(MDS)；(4) 转铁蛋白饱和率< 20%; (5) 血清铁>100 ng/ml。rHuEPO 剂量为100～150 U/k，每周3 次，2～4 周后起效，如果二周内Hct 增加4%，则剂量减少50%，如果4～6周后Hct 增加< 5%～ 6% 应提高剂量50%。最大剂量不超过300 U/k g, 每周3 次。治疗过程中应每周测定Hct 直至超过30%，若Hct 已>36%或Hgb达到120g/L 以上，可考虑停药。
2．抗癌药物引起血小板减少症的防治　
　　血小板<100×109/L 可诊断为血小板减少症。血小板低于50×109/L 时，存在出血的危险性，可有皮肤、黏膜出血; 低于20×109/L 时, 有自发性出血的高度危险性; 低于10×109/L 则极高度危险。
1) 一般处理　处理血小板减少症时, 应注意以下几点: (1) 血小板< 50×109/L 时, 应减少活动, 预防损伤, 避免搬运重物, 防治便秘; (2) 维持收缩压在18.7 kPa (140 mmHg)以下, 预防颅内出血; (3) 避免使用非甾体消炎药或含有阿司匹林的药物; (4) 避免肌肉注射等创伤性操作, 操作后必须局部按压5～ 10 分钟以上;(5) 一过性血小板减少时可考虑应用小剂量糖皮质激素;  血小板低于20×109/L 或有出血时可考虑输注血小板; (7) 输血小板后发生寒颤时应及时使用哌替啶。
2) 输血小板的指征　输血小板依然是治疗血小板减少症的标准方法。一般血小板低于20×109/L时, 有指征输注血小板, 但也有学者认为血小板10×109/L 以下时才考虑输血小板。血小板输注1～ 4小时后, 应评价血小板增加数量, 每输1 单位血小板一般会增加5～ 10×109/L 。
3) 血小板生成素( thrombopo ietin, TPO) 　重组人血小板生成素( rhTPO ) 已进入临床, 它能降低患者因化疗所致血小板减少症的严重度和持续时间；减少输注血小板量, 具有明显促进血小板恢复作用。Vadhan 等报道29 例妇科肿瘤患者接受rhTPO 治疗, 其合适剂量为1. 2 Lg/kg, 隔日1 次, 共4 次。没有液体潴留、呼吸困难、心律失常等不良反应, 其中1 例出现轻度的抗体滴度升高。白细胞介素-11 已被美国食品药品管理局(FDA ) 批准用于临床, 也能减轻患者因抗癌药物所致血小板减少症的严重度和持续时间, 减少血小板的输注量, 促进血小板的恢复。国产商品名“巨和粒”，1.5mg/只，常用剂量为50 Lg/kg。主要毒副反应有液体潴留、呼吸困难、心律失常等。
3．抗癌药物引起中性粒细胞减少症的防治　
　　细胞周期特异性药物引起中性粒细胞最低值为第7～14天, 一般8 天后可恢复; 而细胞周期非特异性药物引起中性粒细胞最低值为第10～14 天, 第21～ 24 天恢复。周围白细胞低于4×109/L 称为白细胞减少症。中性粒细胞绝对计数低于2×109/L 为中性粒细胞减少症。中性粒细胞绝对计数低于0.5×109/L ,称中性粒细胞缺乏症。中性粒细胞减少症患者体温超过38℃, 常称中性粒细胞减少性发热。有时发热是唯一的可靠体征。常见的感染部位有呼吸道、皮肤黏膜、肛周、会阴、尿道以及各种导管、引流管放置处, 也可伴有口腔炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等继发感染。中性粒细胞缺乏症起病急骤, 易在2～ 4 天内发生严重的细菌感染。口腔、咽喉、直肠、肛门、阴道或子宫等黏膜均可有坏死性溃疡,并迅速进展至脓毒血症。中性粒细胞缺乏症引发脓毒败血症时, 若不及时处理死亡率极高, 必须引起足够的重视。
　　 1) 一般处理　中性粒细胞减少症的处理重在预防。减少由外源性微生物引起感染的危险性, 避免接触不卫生的水果、蔬菜和其它植物、动物及其排泄物、疫苗接种过的人或患有传染性疾病的病人( 如水痘、带状疱疹、流感及普通感冒等)。医护人员检查病人前必须洗手, 严防交叉感染。病人应养成良好的卫生习惯, 注意饮食卫生, 做到饭后漱口及口腔护理, 加强大小便后会阴部清洁, 每天洗澡。预防皮肤和黏膜的创伤, 正确处理伤口。中性粒细胞减少症伴发热或缺乏症的处理应注意以下几点: (1) 仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染; (2) 常规进行尿、血培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养; (3) 拍摄胸片, 每天或隔天检查血常规; (4) 经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素。常规治疗中一些常用的口服药物：
　　①地榆升白片 能刺激骨髓造血，促进造血干祖细胞增殖分化，增加血细胞的生成数量，有效提高白细胞减少症患者的白细胞水平。放、化疗可导致肿瘤患者骨髓抑制，其造血微环境也会受到破坏。地榆升白片能防止放、化疗对骨髓造血细胞DNA的损伤，并且具有保护造血微环境的作用。临床观察中发现，在放、化疗开始时即配合地榆升白片使用，用于防止因放、化疗引起的白细胞减少症，起到了良好的疗效
　　② 利血生、鲨肝醇、维生素B
　　③ 茜草双酯 系茜草有效成分茜草酸衍生物，能加速成熟白细胞释放，促进造血干细胞增殖和分化
　　④ 小檗胺 系小檗属植物分离得到的一种双苄基异喹啉类生物碱，能促进造血功能，增加末梢血白细胞
　　⑤ 中医常用升白复方制剂有愚鲁汤、保元汤、十全大补口服液、六味地黄口服液、升白丸、乌鸡白凤丸。
2) 严重骨髓抑制采用CSF＋常规药物治疗 　基因重组人粒细胞集落刺激因子( rhG-CSF ) 有惠尔血(Filgrastim ) 和格拉诺赛特(Granocyte) 等进口产品，较国产粒生素、瑞白、吉姆欣、特而立等效果好。本药的主要作用：(1) 刺激骨髓CFU-G 向成熟粒细胞分化、增殖；(2) 促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放；(3) 激活成熟粒细胞的功能，延长其寿命；(4) 刺激骨髓造血干细胞向外周血释放。
　　 由于骨髓造血细胞并不均处于增殖期，一般抗癌药引起的骨髓抑制并不严重，但少数抗癌药如：烷化剂、亚硝脲类药物对增殖及不增殖的造血细胞均有影响，容易引起严重的骨髓抑制。因目前尚无有效的预防方法，所以，当白细胞降至正常以下要积极采取有效治疗，确保患者在短期内升至正常范围内，完成肿瘤治疗的预期目标。轻度的骨髓抑制可以采用口服常规升白细胞药物来治疗。例如利血生、鲨肝醇、茜草双酯以及一些中药复方制剂地榆升白片，升白丸、乌鸡白凤丸、健脾益肾冲剂、长安升白冲剂、升白片、参芪片、养血升来治疗。当病人发生严重骨髓抑制，应采用粒细胞集落刺激因子治疗。同时各种护理措施是必不可少的。心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理状态，由于白细胞下降患者要停止化疗，此时患者抵抗力低，食欲下降，容易乏力；患者易产生焦虑，情绪低沉，细致的心理护理可以帮助患者从这种困境中解脱出来，愉快接受治疗。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．常用药物　　　　　　
　　临床上治疗骨髓抑制的药物种类繁多，这里做一简要归纳供参考。
　　1）中药
　　益气健脾药能提高机体免疫功能; 滋阴补血药可保护骨髓功能, 增加外周血液的白细胞、血红蛋白及血小板。①中草药及有效成分　常用预防和治疗白细胞减少的中草药有: 人参、黄芪、党参、女贞子、鸡血藤、枸杞子、地黄、川芎、苦参、刺五加、茜草、灵芝、三颗针、淫羊藿等。能升高白细胞中药有效成分主要为多糖类(枸杞、银耳、云芝、淫羊藿、人参多糖等)、生物碱类(小檗胺、去甲斑蝥素、苦参总碱、千金藤素等)、皂苷类(人参皂苷、绞股蓝总皂苷、黄芪苷等)、挥发油类(莪术油、茴香烯等)。②中医常用升白复方制剂有愚鲁汤、保元汤、十全大补口服液、六味地黄口服液、升白丸、乌鸡白凤丸、健脾益肾冲剂、长安升白冲剂、升白片、参芪片、养血升白胶囊、大花罗布麻胶囊、蜂龄胶囊等。
　　2）化学药物
　　利血生、鲨肝醇、维生素B 为促核酸代谢物, 升白作用同时也有促进肿瘤生长作用, 故宜慎用。小檗胺系小檗属植物分离得到的一种双苄基异喹啉类生物碱, 能促进造血功能, 增加末梢血白细胞。茜草双酯系茜草有效成分茜草酸衍生物, 能加速成熟白细胞释放、促进造血干细胞增殖和分化, 对化疗所致白细胞减少者增加白细胞作用优于利血生、鲨肝醇、维生素B, 并与它们有协同作用肌苷、茴香烯、核苷酸、氨肽素等也有一定的升白作用
　　3）新型升白药
　　①rHuGM-CSF　此系采用基因重组技术用大肠杆菌产生人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子, 是非糖基化的水溶性蛋白质。
　　②rHuG-CSF　本品是含175 个氨基酸的非糖基基化糖蛋白, 除了在大肠杆菌中表达所需另加一个氨基末端甲硫氨酸外, 其氨基酸序列与人体G-CSF 自然序列一致。它可诱导嗜中性粒细胞产生大量的循环嗜中性粒细胞, 明显增加嗜中性粒细胞计数, 减少粒细胞减少的持续时间, 可因此减少抗生素应用时间。正常情况下, 新产生的成熟粒细胞5d 进入循环池,而应用rHuG-CSF 后大约1d 进入循环池。使用rHuG-CSF, 患者WBC 恢复正常平均需3－4d。
　　③灵杆菌素　系基因突变菌中具有强力升白作用的刺激造血生长因子, 能强烈刺激机体产生多种内源性集落刺激因子, 刺激骨髓造血细胞增殖分化, 增加外周血白细胞数量, 增强白细胞功能, 激活机体非特异免疫防御系统, 增强巨噬细胞活性, 提高机体特异免疫功能。500 多例肿瘤患者临床验证,其升白作用与惠尔血(rHuG-CSF) 相当, 而促进免疫功能更明显。动态观察发现, 在用药24h 后升白作用最为明显。
　　④升白欣　其主要成分是白细胞增多素, 是一种多克隆细胞因子诱生剂, 能够有效刺激机体产生多种高效细胞因子, 包括G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-2 等, 相当于多种细胞因子联合应用。白细胞回升至正常值的平均所需时间为3－2d。本品主要副作用为发热和局部疼痛, 对症处理多可缓解。
⑤地榆升白片 能刺激骨髓造血，促进造血干祖细胞增殖分化，增加血细胞的生成数量，有效提高白细胞减少症患者的白细胞水平。放、化疗可导致肿瘤患者骨髓抑制，其造血微环境也会受到破坏。地榆升白片能防止放、化疗对骨髓造血细胞DNA的损伤，并且具有保护造血微环境的作用。临床观察中发现，在放、化疗开始时即配合地榆升白片使用，用于防止因放、化疗引起的白细胞减少症，起到了良好的疗效。

参考文献：
1 张天泽，徐光炜．肿瘤学
2 张文芳，高　云．中医及中西医结合治疗放化疗后白细胞减少症,
3 吴世凯,张伟京 强烈化疗后Ⅳ度骨髓抑制的治疗研究
4 王海军．恶性肿瘤化疗过程中白细胞减少的综合疗法
5 现代肿瘤内科

引自好医生网站“好医生继续医学教育中心”

A 急重症名称：上腔静脉阻塞综合征(SVCOS).
是指各种原因引起的上腔静脉阻塞或狭窄,导致上腔静脉系统血液回流障碍的一系列临床症候群。以头面部、颈部、上肢和胸部的静脉淤血、水肿、侧支循环形成为主要表现。

B 发病机制：上腔静脉位于上纵隔的右前方、升主动脉和右主支气管之间,管壁薄、腔内压低,且大部分包埋在心包反折内,移动度较小。因此,发生于附近的肿块容易压迫或侵犯上腔静脉,引起上腔静脉梗阻。临床上以肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤等恶性病变伴纵隔淋巴结肿大引起上腔静脉压迫较多见,良性病变较少见。

C 临床表现：临床症状之轻重急缓与静脉回流受阻的部位、程度及侧支循环的形成有关。恶性肿瘤所致上腔静脉阻塞多为慢性改变,临床上以上肢、颈面部水肿;颈静脉充盈、胸壁静脉曲张、皮肤发绀为主,严重者亦有呼吸困难、脑水肿及颅高压等症状,影响患者生存质量。

D 急救原则: 对症治疗，腔静脉支架植入，原发肿瘤治疗

E 急救措施：内科保守治疗及原发肿瘤的治疗楼上已有描写，不累述。此处重点突出介入治疗——上腔静脉支架植入术。
适应症：临床症状重、发展快，内科保守治疗无效的患者。
禁忌症：1发展较慢,临床症状轻,造影显示侧支循环良好者不考虑行内支架术。2严重心脑血管疾病。3严重凝血功能障碍。4碘过敏。5其他一些基础疾病，考虑不能耐受手术者。
选材注意事项：在选择支架时应以直径大于上腔静脉管径的10 %～20 % ,特别是肿瘤压迫所致的上腔静脉阻塞,应充分估计到抗肿瘤治疗后对管腔直径的影响,因抗肿瘤治疗后,血管受压减轻,管径增大,支架易滑脱移位。自张式支架更安全、可靠。
术后处理：术后预防性应用抗生素3 d ,低分子肝素5 000U 皮下注射2 次Pd ,连用7 d ,同时监测凝血时间、活化凝血酶原时间。长期口服阿司匹林75 mg/d.

F 参考文献：
1 陈石伟，乔德林。经皮上腔静脉成型术治疗上腔静脉阻塞综合征。介入放射学杂志2004 年6 月第13 卷第3 期，244－246。
2 王洪，洪浪，尹秋林，赖珩莉。上腔静脉阻塞综合征的介入治疗。 实用临床医学2003 年第4 卷第1 期,9-10页。
3 欧阳墉。管腔内支架治疗在我国的发展历程和应用现状。中华放射学杂志2004 年12 月第38 卷第12 期，1332－1336。

G 个人实践经验：
手术简单，可以急诊实施。症状缓解迅速、可靠。曾遇到一“肺癌伴纵隔淋巴结转移，合并上腔静脉阻塞综合症”患者。头颈肿胀明显，颈部曲线已消失。下午行支架植入术，第二天早查房时头颈肿胀已明显消退，脖子曲线已基本恢复正常。

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