【专题讨论】心肺脑复苏：请提供您的经验和教训
心肺复苏，如果脑不复苏只能使一个“动物人”变为“植物人”。病人从一个不幸进入另一个不幸。有些故事大家都心照不宣。还是请大家把你自己、你的单位、你的地区内，心肺脑复苏，特别脑复苏的经验和教训，提供给大家共享共勉共同提高。最好采取灵活方法避免矛盾，必要时酌情加密但分数不宜过高。
转自丁香园
我想最关键的只有两条：时间和责任。在时间面前所有的技巧经验都是微不足道的，只有争分夺秒才能谈技巧的问题。心肺复苏只是第一步，也不需要特殊的技巧，而是在普及，因为到达第一现场的不是医生而是家人、***等等如果普及程度很高的话，复苏成功率一定能提高很多。另外我认为在ABC阶段没有太多的技巧，也不需要．至于高级生命支持是需要一定的判断和技巧的．

经验俺没多少，说一个俺亲眼见到的病例好了，那天俺在急诊值班，上4楼住院部光顾WC（一楼的实在太臭），路过病房，看到俺们内科主任在给一个老年男性病人做心外按压，该病人冠心病多年，病情不重，那晚突然心跳呼吸骤停，碰巧主任巡视病房（主任刚调来，住在医院，那晚她值班），发现病人黑了，赶紧做心外按压，来不及叫人了。俺上去时心跳，呼吸已经逐渐恢复了。
非常佩服啊，一个人按了十几分钟，硬是按回来了。俺那破医院，设备条件差，气管插管是别想了，郁闷

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呵呵！又一个好话题，说点感受吧。对于技术这里我不敢多讲，相信"ABCDE“大家都学得很好。这里说说态度吧。
平时在病房碰到的大多是一些终末期病变的心跳骤停，因而有时抢救难免有点敷衍，至少没有尽全力。这里提醒大家碰到溺水、电击、有创操作如气管插管、置胃管、介入、手术等突发事件导致的心跳骤停一定要坚持到最后！下面是我亲历的一例抢救病例。
当时在上门诊，突然胃镜室同事请求协助抢救，原来是一甲亢病人做胃镜拔管是出现心跳骤停，呵呵！现场是我的上级医师主持，我立马接替行胸外按压，在行肾上腺素、气管插管等处理，未见好转，我当时想这个病人可能没了，医院要倒霉了，因为我以前在县级医院工作时，胃镜室出现两例心跳骤停都死亡了，抢救进行约10分钟，门诊没监护仪，心电图受干扰大无法显示波形，当时也不敢停下来，仍继续复苏处理，给予小苏打100ml静滴，多次肾上腺素，当时在建立气道的情况下，唯一的希望是瞳孔尚存对光反射，这也间接反映按压有效，看上级医师没有放弃的意思，我只得拼命以最标准的方式按压，呵呵，家属已在大吵大闹了，约25分钟后心电图终于可以看到部分波形－－室颤，立即电除颤，两次后转为室速，再同步转为室上速，立即地塞米松20mg＋速尿20mg静推行脑复苏，转急诊进一步治疗，5小时后患者神志转清，抢救成功！
呵呵！险！通过这件事我对心肺脑复苏也有了进一步的认识，态度决定一切，作为医生，万分之一的希望确实应百分之百的努力！最后还有些疑问，若当时有除颤仪，这种病人能盲除颤吗？我们这种补碱及脑复苏时机如何，激素该上吗，防治脑细胞水肿到底上速尿好还是上甘露醇好？有争议的大剂量肾上腺素可取吗，会不会导致急性肾衰？
这里请教laodangyizhuang老师！

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脑复苏的成功与否，最关键的是心肺复苏开始的时间，大脑皮层对缺氧的耐受时间是4~6min，脑干为20min左右，如果在上述时间之间开始复苏的话，很有可能就是持续性植物状态（PVS）；其次，按压是否有效（也就是复苏是否标准）很重要，如果不能提供维持细胞生存最低需要的血供，不但不能提供代谢所需要的能量，反而将有害物质输送到组织细胞，如“涓流”，其最大的损害就是脑细胞，“涓流”灌注30分钟的脑功能损害远比无血流30min严重。因此民众心肺复苏知识的普及尤为重要，而医务人员，尤其是有些非急诊或ICU、内科等科室的，心肺复苏的知识更新也很重要，曾经在一外科见一心肺复苏，下医嘱还是心三联和呼三联。

个人以为，只要是有一丝希望，就要尽百分百的努力，尤其是一些“猝死”的，在急诊，有时就算脑复苏无望，但心搏复苏回来后，至少给家属一个缓和的时间，也可避免在急诊闹纠纷；另外，有些所谓慢性病终末期的患者，其心肺停止并不一定是真的完全到了终末期，而是营养和水电解质等内环境的问题，因此也往往有复苏的价值，不要轻易放弃；对于窒息、溺水、等意外，更要全力以赴，直至完全没有希望。

心肺复苏后的脑复苏，脱水剂的应用个人倾向激素和速尿，一则甘露醇只能脱细胞外的水，二则甘露醇本身会引起肾损害 ，担心加重缺氧对肾的损害可能。脑复苏的亚低温治疗，尤其是冰毯的使用，不知各位战友有何高见？其引起的寒颤增加耗氧的问题如何解决？临床上见到一些医生一见寒颤就调高冰毯的温度，如此反复，亚低温还能有效吗?

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关于压低温的问题：强调的是迅速的降低体温于目标值，所谓迅速是指在5～10分钟之内是颅温降低至32～35摄氏度之间，体温不能过低，否则容易诱发心律失常和血液高凝，对机体恢复不利，同时，复温不能过快，24小时体温上升不能超过1摄氏度，强调逐步恢复。我科是使用的亚低温治疗仪，冰毯和冰帽同时使用，以便迅速降温。对于冷刺激可能诱发的寒颤，我们是同时使用亚冬眠，杜冷丁＋非那根静脉注射或肌注，抑制体温调节中枢的功能。如果还控制不了，则使用肌肉松驰剂，总之，不能增加机体氧耗。我科一般是在心肺复苏的过程中就开始头部物理降温，复苏成功后再加用冰毯，以提高脑复苏的成功几率。……回答青春的童话 问题。我们的问题是我们的亚低温治疗仪降温速度不够快，因此怎样迅速降低深部体温成了目前亚低温治疗存在的关键，而这一点目前好象还没有好的办法

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在心肺脑复苏过程中，影响脑复苏的因素总结如下，以共勉：
1、时间观念不强：遇到猝死病人，不是立即行CPR，而是等待急救人员或120到来。
2、CPR动作不规范：好多医院非急救医生不能进行规范CPR，何况非医务人员。
3、忽视持续心脏按压的重要性：个人体会，不能只顾气管插管而中断按压；不能出现无脉性QRS波而放弃按压；不能在电除颤后停止按压而刻意观察心电情况。
4、过分强调脑复苏而忽视基础的生命支持。
5、对于终末期病人，应及时与病人家属沟通，充分尊重家属意见，是否放弃复苏，以免造成植物状态，给社会增加负担。
以上拙见，不知是否正确，请指正。

说下自己的一点感受：
对于晚期癌症的病人，那可以说是在演戏给家属看的，给他们一个心理上过度的时期，逐渐接受亲人离去的事实．
除此之外，一定要努力坚持到底．
就上个夜班，有个女孩，支哮发作，在家自服平喘药物，无效，家人送来医院，来的时候意识丧失，呼吸停止，心率只有２０～３０次，瞳孔散大５ＭＭ，对光反射消失．马上进行气管插管，胸外按压，和机械通气，用的是心肺复苏仪（"打桩机"）.当时候,EKG显示2~3度AVB,请心血管过来装起博器,还没有来之前就一直用肾上腺素,和异丙肾上腺素和,Atropine,还有是Naloxone.最后心率恢复提示室上速,160~170,SaO295~98%,BP80/60,第一心音响亮,呼吸仍未恢复.最后呼吸科会诊后送呼吸ICU去了.
这里提一下,在复苏时候用Naloxone,特别是大剂量用的时候.一般每10MIN推0.8MG,发现能提高复苏,但是是个人体会.不知道各位高手有什么意见?

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非常同意zhangquansan战友提出的第三条：不能只顾气管插管而中断按压；不能出现无脉性QRS波而放弃按压；不能在电除颤后停止按压而刻意观察心电情况。我深有同感，在临床抢救工作中见了很多以上中断胸外心脏按压的情况，我对此早就心存疑问，但无以寻求解答，今得见zhangquansan战友的体会，我心中的疑问稍微得以释然。

顺便说一下前几天值班时碰到了一次险情。有一位72岁的男性病人，有吸烟史和慢性咳喘病史，平时动则气喘，长期自备万托林气雾剂喷喉，当天下午第一次来我科住院，我下午17：00接班后查看了该病人，见病人端坐体位，无明显气喘，体查呼吸26次/分，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性罗音，未闻及干性罗音，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。18：00患者在静滴头孢曲松钠时自觉气喘加重，检查病人见气喘无明显加重，亦未见过敏征象，予吸氧后气喘减轻。患者0.：30气喘又有加重，未告知医务人员。1：40因隔壁床的病人气喘加重，前去查看病人时始知该病人的气喘加重，当时其心率和呼吸稍加快。随后同时给两个病人用庆大霉素、地塞米松和α－糜蛋白酶超声雾化吸入。隔壁床的病人吸入后气喘很快减轻，而该病人吸入3分钟后突然出现严重的吸气困难，伴有大汗淋漓，三凹征阳性，呼吸和心率较前稍增快，肺部可闻及散在哮鸣音，测血压正常，见此情景，我考虑到病人出现了急性呼吸窘迫，若进一步发展只有行气管插管机械通气才能抢救病人的生命，而当时的情况在一个医生一个护士在场的情况下简直不可能很快做到，我很是担心。即让护士建立静脉通道，先静推地塞米松10毫克，再静推氨茶碱0.125毫克，加大吸氧流量至10升/分，经以上处理患者的吸气困难很快减轻，出汗减少，呼出大量白色泡沫痰。第二天交班时我讲述了当晚的情况，科主任考虑是心衰加重所致，问我当时有没有考虑使用速尿。对此我不敢苟同，心衰的病人我见过很多，都是气喘加重为主，而患者表现为严重的吸气困难，与我曾经见过的一个肺纤维化的病人临终前的症状如出一辙。以上的情况介绍很有限，不知各位战友有什么见解，能否提供可能的情况？

几天前．接诊一位15岁少年,男性,"溺水20分钟伴神志不清"由家属送至我院,查体:昏迷,呼吸心跳停止,瞳孔散大0.5CM，对光反射消失,紫绀.立即进入抢救程序：胸外按压(30:2);气管插管,气道内吸引出大量混水后有粉红色泡沫痰,捏皮球鼓肺(带PEEP),纯氧吸入;开放V通路;心电血压血氧饱和度监测；肾上腺素1~2MG每隔3min静注，阿托品1MG静注。4分钟后ECG示等电位线转为室颤，除颤后继续按压，最后出现窦性心律124/min，Bp82/36mmHg，SaO2
78%，昏迷，自主呼吸微弱，无尿。输液并升压药维持，机械通气。12分钟后患者再次室颤，粉红色泡沫痰较前增多，SaO2下降，血气示呼酸合并代酸。再次除颤及CPR，按压过程中粉红色泡沫痰继续增多，经除颤，肾上腺素，垂体后叶素，利多卡因，可达龙等处理，反复出现室颤，同时缺氧加重。1小时后终止抢救。
讨论一下患者再次出现心跳停止的原因：1）再次停跳与进行性加重的肺水肿有关。急性肺水肿引起持续缺氧及CO2潴留，导致室颤，同时加重脑水肿。2）由于大量的低渗淡水进入血液循环，导致体内电解质紊乱；溶血影响红细胞携氧能力。3）溺水现场家属没有及时清理气道，窒息时间长，心肺脑复苏带来难度。
我认为：1）加强院前急救意识。2）积极处理急性肺水肿：提高PEEP支持水平；使用去泡剂；无尿时床边血透。
对于此类急性肺水肿病人复苏，还有求助各位战友，谢谢

我认为责任心相当的重要！
我们医院虽然是三甲，但是上周在我抢救的一个内科病人却让人痛恨加惋惜．一个２０岁的生命，在军训途中发生了休克严重肾功衰急送我院，由于血管塌陷，不能及时输液，突发心跳鄹停，我到达的时候已经在行胸外心脏按压了，中心静脉输液也已经建立，可是内科住院总医生在按压了几分钟以后竟然让站在一旁的一名才实习不久的学生按，学生的手法相当不对，他自己都害怕，而那位本院医生却还坚持让他边学边按，结果可想而知，病人再没有醒来．
我不知道如果一名有经验的医生是否会救回病人的生命，可是让一名没有实践经验的学生在生命垂危的患者身上实验，这是我们的失职和耻辱！

在心肺脑复苏过程中，影响脑复苏的因素总结如下：
CPR动作不规范：见识过好多医生不能进行规范CPR。急救医生在CPR中可以按出腹股沟斜疝（大网膜嵌顿性）、上消化道出血、气道损伤大出血、胸骨体骨折、肝挫伤。气管插管了1个多小时，二氧化碳分压还有80~110mmHg，心肺能不能复苏还不知道呢，别提脑复苏了。
忽视持续心脏按压的重要性：个人体会，只要条件允许，要超长时间胸外按压。我最长的溺水患者按了小3个钟头，可惜从溺水心跳停止到送到急诊时间长了，最后脑衰竭死亡。
认为休克存在，大量液体复苏：一般CPR后总有一个脑水肿的过程，程度或轻或重。大量液体尤其是晶体输入后，液体聚集在第三间隙，无益于维持血压，反而可以造成医源性损伤。要限制性液体复苏。在心率恢复后，限制液体量，给予胶体，使用升压药，维持重要脏器的灌流，平均动脉压要高些，这样可以维持脑灌注。
不能早期亚低温：早期亚低温可能会影响循环，但是在监护条件下，这个不是大问题。给予物理的（冰毯冰帽）、药物的（冬眠合剂、肌松、镇静），主要目的都是减少氧耗，保护脑功能。药物使用上，我们喜欢丙泊酚+咪唑安定，咪唑安定尽量小剂量。用2~3小时后暂停，观察意识状态。效果不错。
对于终末期病人，及时与病人家属沟通，充分尊重家属意见，是否放弃复苏，以免1、死相难看；2、暂时复苏成功，但对于预后无明显帮助，徒增负担。一般家属听了以后，都能理解。
加强CPR的再教育：在临床科室，可以遇到突发事件导致呼吸心跳停止的病例，专科医生可以整出个世界大战的动静。一个吃水果窒息的病人，在抢救结束后，才发现吸引器居然没开。心跳骤停，按了数十分钟，才想到Airway。这一切，等我们到了……

个人拙见。不是说我很厉害，我全能。
死者以已，我们能为还活着的人做点什么呢？

急诊工作3年，复苏做过不少，达到心肺脑复苏的有2个，心肺复苏的4-5个
2个心肺脑复苏成功的都为急性心梗所导致，而且其共同点都是在医院里及时发现并积极抢救复苏。
患者1 男性 年龄50多岁
胸痛2天，加重半天来就诊
同事扶到门口时患者还是清醒，然后同事让他坐在凳子上，自己去挂号。这时护士看到患者是按着胸口，就把患者扶到床边，准备做心电图。然后发现患者脸色不对，急忙叫我来看，我到达床边时发现患者开始抽搐，呼之无反应。考虑可能是发了“阿斯”，忙去取来除颤仪。除颤仪到时，心电图正好做完，显示“室颤”，立即给于除颤。然后持续胸外按压，并叫主任及上级医师前来组织抢救。……抢救过程持续2个小时，患者反复发作室颤，经过除颤又均可恢复窦性，但是维持时间不久。后来提议加用可达龙……，前后共反复除颤24次~在最后稳定了半个小时以上之后送入心内ICU病房，在病房又发过2次之后患者稳定。经过诊断确诊为心肌梗塞（哪个壁忘记了）
患者2 男性 年龄70多岁
腹痛5小时来就诊
开始家里人以为是胃病，还给患者吃了胃药，出去散步。后来过了2个多小时发现患者还是疼，来就诊的时候护士给做心电图家属还不理解，还认为胃病居然要做心电图。结果出来是个广泛前壁心梗
在准备做下一步处理时，患者呼吸心跳停止。当时正好在床边，立即胸外按压，护士取来除颤仪，除颤2次后患者心率恢复。
以上2个患者心肺脑复苏成功
还有不成功的，都是在外面发病
不过患者的心跳均是在经过气管插管后开始出现，所以个人认为插管时有类似于心内起搏作用，不知道各位老师是否也碰到过

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这是我几年前亲历的一次抡救。
一个做CT增强的病人出碘过敏性休克，心跳呼吸骤停，我去的时侯大约已抡救十分钟了，已有几个医生在场，一个胸外按压，一个在做口对口人工呼吸（我们医院一个非常敬业的老医生），麻醉科医生随后到了，插管、抱球呼吸（那时我们医院没有呼吸机），几个医轮流上阵做胸外按压，该用的药都用了，抡救了大约100分钟，一直没有自主心跳、呼吸 ，大家和现场协调抡救的业务院长商量后告知家属决定放弃抡救 。麻醉医生拨出气管导管，就在这一瞬间奇迹出现了，原来一直没有反应的心脏竟然突然复跳了，站在病人旁边的医生看到心脏博动后惊叫了一声“有心跳了”，大家转身一看监护仪，果然不假，麻醉医生立马重新插管，抱球呼吸约2-3分钟患者自主呼吸也恢复了，弄得参加抡救的人面面相觑。随即送到病房加强脑复苏及复苏后的器官功能支持，终因脑复苏困难，继发多器官功能衰竭而死亡。

病人死后家属抓住拨管时心脏复跳这个细节不放说我们中断抡救过程，医疗事故鉴定做到了省里并且对溥公堂，不过医院还是赢了。

请教过好多专家比较有说服力的解释是：拨气管导管时所产生的局部电流相当于做了一次心脏起搏使心脏复跳。

不过这也间接说明了我们前期的CPR是有效的。

大家如果也有奇闻怪事说出来一起分亨、学习。
或许大家对这种现象有更好的解释。

时间是关键，坚持出奇迹。

今年三月我们科遇到一位河豚毒素中毒的病人，抢救成功。
一位38岁的渔民在家里吃晚饭时吃了河豚肉（据说吃了很多河豚肉），40多分钟后自觉肢体和舌尖麻木，急唤家属车送到我院（8点20分），刚到医院急诊科的门口即因心脏停搏摔倒在地，急送ICU室（离急诊科门口60米），进入ICU室后呼吸亦停止，经胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机、心电监护，反复应用肾上腺素，30多分钟后心跳恢复，但仍时有心脏骤停，至1点多钟后心跳恢复正常，呼吸一直未恢复。呼吸机改用SIMV模式通气。到凌晨4点多，呼吸机的橡皮进气管接触金属处由于过热而松软脱落，后经抢修继续使用（我们急诊科只有一台呼吸机），当时我们对患者都不敢抱多大的希望，反复和家属做好解释工作，说河豚肉中毒后生还的几率非常非常的渺茫，或者最终变为植物人，家属也非常失望和激动。
经持续使用呼吸机，定时吸痰、甘露醇、地塞米松、抗感染、治疗应激性溃疡、脑细胞保护剂的使用、头部降温等，抢救到第三天的晚上10点多后患者瞳孔逐渐缩小，并出现非常微弱的自主呼吸（调低触发灵敏度后发现的），手指微动。第四天早上逐渐出现意识（烦躁不安）。
这个病例告诉我们，对于急性中毒、溺水、触电等出现心脏骤停而原心肺功能良好的的患者，一定要积极抢救，不要轻易放弃，坚持就会创造奇迹。

从事急诊工作10余年,而且从95年开始就按照美国的急诊模式工作.所以可以说经验还是比较丰富的,感受比较深的是:中国的院前急救跟大众的急救知识太贫乏了,往往是送到医院的时候已经是DOA了,而且不可原谅的是往往120的医生也不知道气道的重要性,常看到光按压没气道的病人送入医院,另一种极端就是明明病人还有心跳还在按压的.另外对于全体急救第一线的同仁比较迫切的是一个统一的标准(比如美国ACLS的指南)和统一的记录方式.这样才有利于大家进行比较和交流学习.至于具体的经验这里就先不多嘴了.说的不对请多多指教

就在我上次写帖子的当天中午
我们又成功心肺脑复苏一个20多岁心梗的男患，这个是我第2天上班后了解到的。不过这个是在家里发病大约有15分钟
简单的了解了一下经过，该患者是中午在家里突然发病倒地。因家人不知道是怎么了，所以没有立即叫120，也没有其他的抢救措施，坐车赶过来的，路程大约有15分钟。来的时候呼吸，心跳均停止。立即展开抢救……（抢救过程主任准备在近期进行科内讨论，因为虽然这个患者成功，但是还有一些问题存在）在患者恢复心跳后10多分钟自主呼吸恢复，收内科ICU3天后意识恢复。
感觉只要以前没有什么器质性疾病，非外伤所导致的，都应该尽全力去抢救。当然也有些情况是难以救治的
前天晚上约5点多，被家人送来一个36岁的男患，体型胖，约200多斤，以前有高血压病史，但是是否吃药，以及血压控制情况不明。
患者到医院的时候已经没有了心跳和呼吸，家属说是在装修房子，搬了东西之后开始发病的，之前什么都没有说有头痛或胸痛之类的。（不过有一点很矛盾，家属说话不一致，不知道是因为紧张还是什么。有时候说是车开到医院门口才停，之前还能跟她说话，一会又说是10多分钟前就不行了）
值班医生抢救了1个多小时后向家属交代情况，说抢救无效。但是家属不满意，坚持要继续抢救，而且还说为什么开始不检查就直接抢救，还要医生说出诊断是什么！！！……一直到了2个多小时，医生和护士实在精疲力尽忍无可忍了，又一个一个上去反复解释家属才承认事实，放弃抢救。
事后分析，有可能是主动脉夹层撕裂
支持点是患者有高血压病史，且发病前有搬运重物情况
不支持点是患者发病没有剧烈胸痛~
总之急诊工作责任重大，危险重重，如履薄冰，小心谨慎