emxz

看到大家发言这么踊跃，版主的热心。丁香园前途无量。
中年的精神病患者倒在垃圾堆边被路人发现后通知家属抬送来院。
入院时：全身脏带有刺鼻的臭味、呼吸急促、口唇紫绀、双肺可闻及大量湿罗音、心率60几次血压偏低（具体记不清了）浅昏迷。心电图提示广泛ST下移，急行头CT未见明显异常。急症科就以“急性左心衰 低氧性脑水肿”收入我科。入院后体查发现瞳孔小约1cm，呼吸隐约闻及蒜味。急查胆碱脂酶活性降低，考虑有机磷农药中毒。给予相应处理，4天后神志恢复。
详细的了解病史重要，但仔细体格检查更重要。如果在问病史的过程中已经存在主观上的判断，那么他在体查的时候就会较为局限。当然就会失去很多有价值的资料，造成错诊、漏诊。

emxz

遇到一例熟人介绍的住院患者，有高血压病史，心电图可见心肌缺血。入院原因为活动时气短，上二层楼即有气短，心脏彩超心腔不大，室间隔及左室后壁无明显增厚，胸片未见异常。气短症状突出用心脏原因不足以解释，行肺CT检查提示肺间质纤维化。
另一例胸痛伴有气短年轻患者，心电图及肌钙蛋白，胸正侧位片均正常，行肺CT 提示异位甲状腺，后行手术治疗痊愈。
此二例提示我们遇到不能以心衰解释的气短或呼吸困难，应进一步行相关检查而不能仅因胸片正常而除外肺及胸部疾患导致的呼吸困难。

emxz

呼吸困难天天见,呵呵,要想准确鉴别实在是很难,最近碰到两个气促病人,印象比较深刻:
一个是看电视时候突发气促半小时来我科室诊治,既往支气管炎病史,入院查体提示BP:150/95;HR在160以上,房颤律;双下肺部湿罗音,量不多.入院时候考虑急性左心衰,给予抗心衰处理(此时未使用西地兰),效果不明显,后来心率继续增快,在180---210之间波动,气促不能缓解,甚至有所加重,肺部罗音未见增多,予加用西地兰,无效!后来给予可达龙控制心率,效果明显,心率可以降到80次/分,气促缓解迅速,呵呵,后来收入院,可惜没有追踪,快速房颤引起心衰?
另外一个病人是我们的老顾客了,基本每个月必来,本次也是因为COPD并感染收入院,夜间气促加重,双肺部水泡音,血压110/70,HR在160---200之间,房颤律,考虑急性左心衰发作,给予抗心衰治疗,西地兰也使用了0.4MG,效果不明显,气促不能缓解,呵呵,后来给予可达龙,心率下降至120左右,气促缓解明显,呵呵.
对于气促的病人,能找到具体的原因当然是最好,不过很多时候我们对症处理就搞定了.
另外我想大家也应该注意到这样的一个现象,心衰的病人是不可能走进医院的,而不少肺源性的气促即使气促很明显,也是可以走进来,而且话语比较多,哮喘也是一样!

emxz

临床工作中，对于呼吸困难的处理的确是需要一定功底的，但是，在急诊室和ICU遇到的病人是有区别的，急诊室所有问题都要从头来，比如，病史采集（很重要）、症状的观察、体征的采集需要很细心、全面，每一点都关系到治疗的正确性，而在ICU患者基本都是有前期准备的，相对比急诊室从容一些，但是两者又有共性，都需要快速而正确的处理，对此，有两点想法：
1 对呼吸困难的认识（我们只谈心肺系统）
肺的问题：
通气不好，痉挛、狭窄、阻塞等
换气不好，水肿、纤维化
潮气量是否足够
循环问题：
右心功能不全
左心功能不全
左右心功能都不好
2 对治疗的认识
通常说起来一套一套的，书上也写得很明确，但到了临床就不一样了。具体的治疗书上都有，我只想谈谈自己的认识。
第一 对于急症呼吸困难的病人，少量的镇静药物是可行的，很多人都认为镇静药抑制呼吸，可导致气管痉挛，但是，每种药物都有双面性，想一想正作用，减少病人焦虑，减低基础消耗，这对病人是很有利的，关键在于用药量
第二 强心药物的应用要谨慎。一旦是缺血性心脏病，强心会加重病情。适当的应用扩管、利尿治疗会更好
第三 综合治疗。也许有人说此法是无赖治法，两头堵，但是应该注意两点，1 很多时候，原因不能在短时间内明确，等是不行的。2 大多数时候，心肺功能是相互关联的，只是主次问题，而且，次要问题没有及时处理，也可以转化为主要问题

希望大家提供宝贵意见 谢

emxz

很受启发。
病例一、男性，67岁，慢支、COPD、肺心病患者，使用抗感染、地米+氨茶碱1周，症状明显改善，值夜班早查房，发现患者喘息明显，血压90/55mmHg，两肺干湿罗音，以哮鸣音为主，心率120次/分，双下肢不肿，出汗，心电图大致正常，给予静推西地兰半量、平喘治疗无效。约半小时后，患者呕吐咖啡样胃内容物。

面色较苍白被我忽略了，有失血性休克的表现，老人家又用了一周的地米，可我当时就是没看出来。

病例二、女性，20岁，因腹痛2小时，伴呼吸困难1小时入科。诉10PM时无明显诱因出现脐周隐痛不适，在学校卫生室服用“胃药”后无明显减轻，11PM伴呼吸困难，胸闷不适，查体：话很多且精神压力较大，无阳性体征。拟诊为：神经官能症？心电图及血象正常，予输液留观，约1小时后患者渐出现睁眼、吞咽困难，双上肢肌力4级。追询病史，8PM许曾在操场***，似有东西轻碰了一下臀部，未留意。后在左臀找到一很浅的牙痕，确诊为银环蛇咬伤并呼吸衰竭。

如果当时轻易放走该病人，我的罪过就大了，下功能性疾病的诊断一定要慎之又慎。

emxz

学习中……
病例一：老年女性，既往高血压、冠心病病史，主因活动后气短、双下肢浮肿入院，考虑心衰，给予强心、利尿、扩冠、降压治疗，浮肿消失，气短好转，仍夜间反复出现胸闷气短，憋醒、端坐后好转，但平躺侧卧没问题。后仔细看胸片，发现气管有移位，重新查体，甲状腺弥漫性肿大（老病人，反复住院，入院查体时着重心肺了，其他的根据老病历）,马上做甲状腺B超：多发甲状腺腺瘤。患者的呼吸困难是气道压迫引起，有手术指征，直接转到外科了。
病例二：转科昨天值班，老年女性，2型DM，入院调胰岛素，出现腹胀，考虑胃轻瘫。连续两天出现气短、胸闷，前一天值班医生查血气正常，给予喘定、罂粟碱处理，好转。本想继续这么处理，发现患者呼吸声重，鼾声，追问病史，有鼻炎‘鼻息肉病史，给予滴鼻液外用，半小时后觉气短好转，竟一夜好眠。
病例三：中老年男性，脑干梗塞，肺部感染，气管插管，机械通气。呼吸道分泌物多，夜班接班后呼吸困难逐渐加重，双肺仍有大量痰鸣音，血氧下降，吸痰可吸出黄粘痰，考虑是呼吸机模式不合适，一直调呼吸机，后自己给患者吸痰，吸痰管下的深一些，感到有时下的通畅、有时有阻力，折腾半天，患者喘憋无缓解，没办法，想换个套管吧，护士说两天前刚刚更换。但拔出来发现套管头部有大痰痂，虽然仅仅换了2天，真是具体问题得具体分析啦！

emxz

　对这个问题的处理好与坏确实能体现急诊医生基本水平的高低.　
有个老病号，６４岁，诊断为慢性急发，不肯住院治疗，在门诊连续滴头孢三代和氨茶碱及地米几天症状明显好转，无气促／呼吸困难等症状，最后一天在静滴阿奇霉素时突然出现气促，呼吸困难，端坐呼吸！可能这时往往会考虑心衰／气胸／肺梗等的常见病，但体检时发现患者心率稍快，呼吸急促，双肺呼吸粗外没其它的阳性体征了.否认冠心病／高血压病史，进一步询问药物过敏时，患者诉以前滴阿奇霉时有类似病史出现！！考虑药物过敏反应引起，给予停药，并静注地米１０MG后症状很快好转.由此可见既往史的重要性！并未做其它相关检查.
　不知上面所谈有何不当的地方，请各位老师指教！