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  抗生素的发现和使用是20世纪医学的重大贡献。但从诞生那一刻起，有关抗生素应用的争论就没有停息过：从最早对于抗生素疗效的质疑，到出现耐药菌后的恐慌，从广谱还是窄谱药物的孰优孰劣，到经验用药还是证据用药的选择， 20世纪医学发展的历程中这些争论贯穿始终。进入21世纪后，医疗体系中抗生素相关的社会经济负担逐渐为人们所关注；而急诊危重病医师，又因为其工作范围内的患者病情的不确定性和治疗的急迫性，在抗生素合理应用的舞台上，逐渐成为镁光灯的焦点。借此栏目，与各位通道交流急诊危重症医师合理应用抗生素的一些体会。

1. 重视病原学相关信息对急诊危重病抗生素应用的指导意义。
面对一名突然而至的感染患者，在获得确切病原学证据之前，临床医师在决定经验性用药时，必须了解自己工作场所、患者来源社区的病原体流行病资料，这是经验性用药的基础。虽然有各种抗感染指南作为临床实践的指针，但每个地区，每个医院的感染菌群，耐药菌群均有所不同，切忌按图索骥。
在诊疗全程，临床医师均应努力寻找病原学证据，用以指导选择抗生素及评价疗效。收集病原学证据的原则是“早期，规范，连续”。所谓早期，指在抗生素使用之前（包括对高危人群预防应用抗生素），即应开始收集标本，进行病原学检查与药敏检测。所谓规范，指在收集标本时，应当严格按照操作常规，保证取材准确，避免标本污染。在怀疑金黄色葡萄球菌或条件致病菌等感染时，尤为如此。所谓连续，指病原学检测不应仅为单次，而应连续3次以上，两次相同病原体的阳性结果有确诊意义。同时，连续的阴性结果对患者康复过程中降阶梯治疗也具有重要意义。
每一个抗感染治疗指南均强调依据病原学证据选择抗生素。但对现有病原学证据能否结合临床进行正确分析，却是合理使用抗生素的关键。寻找潜在感染灶，判断致病细菌种类，辨别条件致病菌污染等等临床决策均体现出接诊医师的基本功。这些需要“床边医师（bedside doctor）”的日积月累，远远不是“办公室医师（office doctor）”依靠几本指南能够解决的。

2. 重视感染性疾病的非抗生素治疗。
虽然是有关抗生素合理应用的话题，但也必须提及感染性疾病的非抗生素治疗。当抗生素发明初始，人们被青霉素前所未有的抗菌活性所震撼，不自觉地患上了“抗生素崇拜症”，在付出惨痛代价后人们逐渐认识到：对于一个患病的有机体而言，抗生素作为抗感染治疗中的“外因”，只是一个重要的“变化的条件”；另一方面， 改变“内因”——诸如感染部位引流，纠正内环境紊乱，增强机体抵抗力等因素则是“变化的根据”。“外因必定通过内因起作用。”例如对于VAP患者，看似简单的吸痰（必要时经纤支镜），其治疗意义绝不亚于选用敏感抗生素。

3. 理性使用抗生素
由于众所周知的原因，当前医疗环境并不尽人意。急诊危重症医师在选择用药时，常常受到许多因素的干扰。因此，必须明确抗生素使用目的，坚持以治疗目标为导向的抗生素使用原则。人民的好军医华益慰有一句话：“做医生最大的医德就是要把病人的病治好。”国内外多项临床研究均表明，针对感染性疾病高危人群和患者，合理预防性用药及积极早期干预可显著降低患者总体经济负担，降低并发症发生率，减少死亡率。在急诊危重症临床实践中，“早期，足量，广谱”应用抗生素，迅速控制感染，完全符合2001年7月荷兰阿姆斯特丹举办第22届国际化疗会议的精神。
尽管如此，还是有一些话题仍在争论中。例如，对耐药性的顾虑是否应当成为急诊危重症医生临床决策的制肘？无论是社会上还是医院内部，抗生素用量较大的医生都面临着“制造耐药菌”的指责。回顾一下，当1967年第一次自临床标本中分离到青霉素耐药肺炎链球菌时，人们对青霉素的热情转为忧虑，似乎是人类与病原体的战斗中一溃千里。时至今日40年过去了，虽然各种耐药菌株不断出现，但人类也没有停止开发新药物的步伐，无论是发达国家还是发展中国家，感染性疾病的死亡率较1967年均大大降低，抗感染药物在医疗卫生支出中的比例也逐年降低。当我们面临急诊危重症患者，是投鼠忌器而尽量避免用“高级抗生素”，还是应用强有力的抗生素而挽救生命？是否应当为了潜在的、不确定的“耐药性”，而放弃可以解决问题的现实选择？
从善良的角度出发，没有任何一名医生希望自己的病房出现“泛耐菌”（对多种不同类型抗生素均耐药的病原体）。长期倚重少数几种抗生素的确会造成很令人头疼的耐药现象。近年来提出一个新观点，应当对抗生素进行“保护性”使用——即在重症病房中，刻意避免使用某类较强的抗生素，以减少其耐药菌株发生的可能性。我科室患者以外科术后患者为主，革兰阴性杆菌感染者居多，因此对头孢他啶和莫西沙星进行保护性交替使用（周期1年以上），以保证对其有最后的杀手锏。
转自丁香园
文章写完后不久，与我国呼吸界一位泰斗级人物的博士（专门研究细菌耐药）发生如下激烈争论。

细菌耐药是否等于机体耐药？

如果耐药菌越来越多，如何解释人口学的数据？——即使是在卫生条件已经得到充分改善的发达国家，人口死亡率中细菌感染性疾病的比例越来越低？

是相信实验室的细菌突变路径图？还是相信千百万人用生命组成死亡率数据？

如果细菌能够通过突变获得耐药性，那么是否也会通过突变丧失耐药性？自然界有没有“百药不侵”的超级细菌？

最后，是否有了细菌，就一定要治疗？

意犹未尽，意犹未尽。

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抗生素的合理应用是临床医学的永恒课题，在ICU中更是重要的一环。抗生素用不用、用什么、怎么用是我们每天必须面对的问题，前辈的观点在下甚为赞同！此题过于深广，非我力所能及，只对第二个问题另有体会：耐药菌是我们的现实威胁 1、 在临床工作中观察到在有些入院时的痰培中发现耐药菌（非感染性气插患者）；入院时培养为敏感菌用抗生素几天后就诱导出酶或敏感菌没了耐药菌出现了；我有过两个社区获得性重症肺炎病例
（均出现ARDS和休克），都是平时体健无基础疾病和至少半年内未使用过抗生素，一个是MRSA，一个是多重耐药铜绿。当然这只是个人经验，无缜密科学依据，很难说明什么问题。2、引用段较权威资料：《2004严重感染和感染性休克治疗指南》——全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，在过去的10年中，严重感染的发生率增加了91.3％，以每年1.5－8.0％的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官的支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30－70％。在美国，严重感染是第10位的致死原因，每小时有25人死于严重感染和感染性休克。

后学末进不知对否？

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小子不才，胡言乱语，笑我癫者，欢迎拍砖
1：说来说去，都是为了治病救人，那就说说人吧，说说健康的概念。
小的时候，我们很喜欢问“为什么”？然后大人们会告诉你们那是“因为......”！而当我们继续追问下去，就会发现这是个无法回答的问题，然后大人们最常用的一招就是：等你长大了你就明白了！当我们上小学的时候，每个人都曾经被要求用“因为...所以...”来造句；而当我等进入大学，开始我们的西医学之路，我们已经慢慢习惯了因果关系的熏陶，之所以会发热，白细胞升高，那是因为细菌感染等等，不一而足！因为西方人的传统哲学就是因果哲学。
再看看我们学生时代所学习的同义词和反义词，好和坏，善与恶，生与死，黑与白......甚至，有时候，我们被告知，健康和疾病就是1和0的关系！
健康究竟是什么？现代医学有自己的定义：健康是指生理、心理及社会适应三个方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有生病或者体质健壮！但是我们仍然迷茫，我们仍然无法解决我们所遇到的诸多问题！那么健康究竟是什么？因为感染的存在，所以就是有疾病？疾病和健康真的是对立面吗？我们的治疗手段是正确的吗？治疗了所谓的疾病我们就真的健康了吗？
中西方人看围棋是两个不一样的概念：西方人看到的是黑与白！而东方人看到的是除了黑与白，还有黑与白的消长！从最简单的血常规说起：一个人的血常规，我们很难判断他的结果是否正常，如果不是很离谱的话！我们的医学通过一系列的试验和数据给出了95%的正常值，然后告诉我们，在这个范围的就是正常的，超出这个范围的就是不正常的。我们都很明白，有些人在这个范围之外也是正常的，至少是没有“疾病”的！那么我们该怎么定义健康呢？按照中国人的中庸之道，倒是可以得出一个想法：健康是机体的恐怖的平衡，人体就是一个平衡体。是在特定时间和空间的平衡体！每个人都是特定的，因此健康也是特定的，有个体性，有时间性，有空间性！

2：说说疾病，有了上面健康的想法，我们似乎可以说疾病只是另外一个状态的平衡，只是这个平衡是脆弱的！然后杜撰一个平衡度的概念，正如设计人员的冗余度的概念，这样的平衡冗余度很小，很脆弱！事实上，我们喜欢把健康和疾病对立，他们之间的关系就是1和0，而事实上，健康只是1和0之间的一段，只是范围的漂移和长度的缩小！如果加上时间和空间，那就更完整了！
在此，不能不说到令广大医护人员和患者痛恨的病原菌，尤其是细菌，我们似乎越来越无能为力了！除此之外，还有更令人讨厌的病毒！有句话是这样说的，当我们讨论哲学的时候，上帝在发笑，而当我们讨论细菌的时候，它们是否也在发笑呢？我们相信达尔文的进化论，我们相信人是有思维的，有语言能里的，而且还标榜是这个世界是最聪明的一群，而且还加上一句，人来源于而不是动物！难道我们不能相信细菌也有思维？有语言交流？我们甚至使用它们而不是他们或者她们来表示我们高“它们”一等？是否可以这样设想？当我们在黑龙江和海南岛各取一位病人的血做培养时候，发现培养出同一种细菌，对同一种抗生素耐药，而之前他们根本就没有使用过什么抗生素。这个时候怎么解释？耐药是个体的还是群体的？是细菌的还是人类的？出现这样的结果是因为亲密接触过？输血？细菌的进化？......呵呵，到那时也许鲁迅先生错了，细菌之间可以通过空气或者电波或者气味交流？说到底，我们人类太小看这些小不点了！另外一个方面，他们都是可恨的吗？显然不是，我们人类的存在根本离不开细菌，所谓的致病菌，只是在特定的时间和空间里面走到了另外一种平衡！

3：治疗的目的和手段就是为了创造另外一种平衡，这样的平衡更适于生存，更牢固！创造平衡的手段很多，中西医走了两条不一样的道路，现在渐渐的可以找到一些共同点！可惜的是，现代医学大多还是在见招拆招的多，缺什么补什么，出现什么消除什么，见一种细菌杀一种细菌！后果是几乎没有什么可以治愈的“疾病”和产生很多杀不死的细菌。而中医更强调的是一种人的总体的功能的恢复，更强调机体本身的作用，在这一点上，你不得不佩服传统医学的高明之处！可惜现代的中医有点不伦不类，那是因为他们在用现代的医学加传统的医药，或者是传统的医学加现代的西药，或者是眉毛胡子一把抓！理论没有进步，对化学药物的认识不足是比较致命的弱点！

呵呵，有点发狂的想法，不看也罢，泰斗和他的博士生或者楼主看了也会发笑，自己也许永远都解答不了自己的疑问，不过还是发发谬论：
1：我们之所以有那么多的争论和那么多不争的事实，确实要反思我们的医学教育和思维方式的问题！不过现在，我们只能相信我们所学是多么的正确！我们习惯于因果关系，我们习惯于病原菌于我们不能共存！很多时候，从另外一个角度看问题，也许会有“峰回路转”的感觉！也许我们应该承认我们人类和微生物之间的和谐共存才是真理！
2：基于上面的想法，有了细菌一定要治疗吗？如果指的是针对杀菌的治疗，答案也许是否定的！首先我们需要细菌才能生存，其次细菌的存在创造了另外一种平衡，如果机体可以回复到原来的平衡状态或者细菌回到原来的地方或者达到另外一种稳态，比如增强身体的抵抗力和清除能力，甚至于共生（特定个体），也是不错的一种方法！我们没有证据表明，我们培养出来的细菌，在个体生病之前不存在于个体！只是在不恰当的时间里存在于不恰当的空间罢了！
3：抗生素的使用问题，抗生素使用已经100年左右时间，不可否认，抗生素拯救了很多人的生命！不过还是有很多的疑问：
1）抗生素真的杀死细菌了吗？真的如我们人类战场上杀死我们的敌人一样彻底让个体消失吗？还只是细菌知难而退？那些死去的机体死后难道不会引起人体的再发热吗？为什么我们在现实中却观察不到这样的存在呢？我们把抗生素区分为抑菌药和杀菌药，也许只是作用程度不一样而已！
2）抗生素的使用无异于是对人体进行了一次化疗，尤其是静脉使用抗生素，相对于我们平时印象中的肿瘤的化疗，只是副作用相对少点而已！抗生素的这样化学药物，是否也应该会对人类基因突变造成不可逆的影响？抗生素“杀死”细菌的同时是否也把人类也杀掉了？
3）什么是合理使用抗生素？合理的定义是什么？对我们而言，能延长机体寿命，降低死亡率就是最好的标准！否则一切都是空谈！
4）呵呵，为什么不能开发出一种所谓的“共生素”？其实现在有些药物有这样的作用，比如双歧杆菌！另外很多中药有双向作用，是否也是一种发展的方向？
4：耐药的问题：我们得承认细菌之类的病原菌一点不比人类笨，它们也在不断的学习中！
1）是细菌耐药了吗？姑且认为是！
首先细菌耐药是抗生素引起的吗？没有细菌之间的互相作用？不可以是在其他细菌的诱导之下产生的？因为抗生素作用不止于一类细菌！这样似乎也可以解释为什么新的培养又换细菌了！
其次耐药机制就明确了吗？我们所谓的耐药机制也许只是冰山一角，我们人类自己只是井底之蛙罢了！耐药机制没有双重性，仅仅对细菌有利？细菌耐药有时间性吗，过了一段时间难道不会和人类一样健忘？细菌耐药有个体差异吗，在不同人之间是怎么造成耐药性的？这样说来，细菌也太聪明了！
从另外一个方面考虑，是否也可以采用以毒攻毒的方法，培养出“细菌间谍”或者是“细菌杀手”，或者谈判,一举两得？这样说来，似乎也可以解释为什么没有超级细菌了，如果有，那也是对于特定时间内的个体而言！
接着的问题是，即使培养到耐药细菌，是否就说明这些耐药细菌是致病菌，难道不可以是细菌的一种共存的手段或者是妥协？
从宏观看微观，由人类而及细菌，我们应该把细菌等同于人类一样，这样很多的疑问也许可以得到比较合理的解释！
2）是机体耐药了吗？不能排除，这点似乎也可以解释！因为人类和细菌只不过在互相学习而已！况且自诩为聪明的人类是最善于学习的！另外很显然的，我们不能控制自己的细胞吧！
想想吧，我们为什么非要赶尽杀绝病原菌不可？生命是平等的，对待细菌也一样？一个人是平衡体，一个家庭也是平衡体，一个国家，一个世界也是一样，和谐才是最美好的！世上本无事，庸人自扰之，呵呵......

如果我们不承认上面的事实，而是继续一意孤行，那么我们与病原菌的斗争将是不可能完成的任务，将会回到老路上去，制造更多的“为什么”或者是“超级细菌”，到那时候，我们将无药可用！到那时，西方大片的恐怖一幕也许将上演！
山重水复疑无路，柳暗花明又一村！也许一开始我们就错了......

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在我们ICU抗生素应用一般如下：
1，根据感染部位选择，如：腹部手术后感染主要选用对格兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，肺部感染，如果是院外感染多用对格兰阳性抗生素，院内感染多选用格兰阴性菌的抗生素，泌尿系多用奎诺酮类
2先用广谱抗生素，在根据细菌培养结果调整，选用低档次的抗生素
3如果长时间应用广谱抗生素一定要加用抗真菌的药，以及肠道生态制剂，及早肠内营养，防止二重感染，菌群失调，以及抗生素相关性肠炎，
4细菌培养有细菌不一定都用抗生素，要有明显的感染征象才用，因为有一些细菌成为定植菌后，反复培养都是阳性，但不置病，
5免疫抑制的病人一定要考虑到真菌，病毒，弓型虫等感染，
6，肺部感染细菌全部耐药，就不用抗生素，加强气道护理吸痰排痰，部分病人也可以恢复
7MRSA，和铜绿假单胞菌并不象传说中死亡率那么高

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抗生素使用的9个误区

虽然滥用抗生素并非消费者的本意，但由于对抗生素相关知识的不了解，很多消费者都或多或少地陷入了一些使用抗生素的误区，这就是很多抗生素被滥用的源头所在。针对这种现状，两位专家一一剖析了消费者在使用抗生素中的9大误区。

误区1：抗生素=消炎药

抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。

误区2：抗生素可预防感染

抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。
　　
误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素

抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。

误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好

其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当使用老的抗生素。

误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染现在一般来说不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。

误区6：感冒就用抗生素

病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。其实，很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素。大家可能都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。

误区7：发烧就用抗生素

抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。最好还是在医生指导下用药。

误区8：频繁更换抗生素

抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。

误区9：一旦有效就停药

前面我们知道，抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；即便见了效，也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。