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  【简要病史】

1、患者，女，20岁，因“发现心脏杂音17年，发热、盗汗8月，呼吸困难1月”入院。

2、17年前，患者不慎从高处坠落后，出现心悸，在医院就诊时发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病，给予“中药”治疗后症状消失。

3、其后17年，患者未服用任何心脏科药物，无心悸、呼吸困难，无头晕、黑朦、晕厥，剧烈运动后无特殊表现，体质好，很少感冒。

4、8月前，患者出现反复感冒、发热，体温最高39℃，发热可自行消退，伴大汗，无畏寒、寒颤，伴咳嗽，喀少许白色泡沫痰，无喀血及喀血丝痰，伴夜间盗汗，自服“消炎药、感冒药”等可缓解，但好转后数天又再发，迁延不断。患者无牙龈出血、皮下淤斑，无尿频、尿急和尿桶，无腹泻、腹痛。

5、1月前，患者平卧时出现左心前区疼痛，吸气时加重，刺痛，无压榨感，无放射，持续时间可超过30分钟，含服“丹参片，速效救心丸”可于数分钟后缓解，站立时无胸痛，胸痛几乎均发生于夜间。患者活动后感呼吸困难加重，遂入院。

6、发病以来，患者体重下降5kg、

7、家族史阴性，无药物过敏史。

8、今年十月有初次性生活史。月经史正常。

9、体格检查：T36.6℃，R22次/分，P120次/分，BP120/70mmHg

高枕卧位，贫血貌。

颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。

双肺中下部闻及较多湿罗音。

心界左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖区可闻及奔马律以及4/6级收缩期吹风样杂音；胸骨左缘第二肋间闻及连续性机器样杂音。

肝肋下2cm，脾大。

无双下肢水肿。

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【实验室检查】

电解质：正常。

血沉：55mmol/h

肝功：总蛋白57.5g/L↓，白蛋白27.4g/L↓，球蛋白30.1g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.91↓，余正常。

肾功：肌酐32μmmol/L↓，钙1.97mmol/L↓，余正常。

抗核抗体谱：抗SSB 45KD（＋），余阴性。

风湿系列：抗O 449IU/ml↑，C反应蛋白↑，余正常。

血常规：白细胞 17.99×10 9/l↑，RBC 3.18×10 12/L↓，N 83.8％↑，HB 75g/l↓，血小板：188×10 9/L。

尿常规：正常。

大便常规：正常。

心肌酶谱：正常。

血脂：LDL 1.54mmol/L↓，总胆固醇2.29mmol/L↓，HDL 0.452.29mmol/L↓，余正常。

凝血三项：凝血酶原时间15s↑，余正常。

血培养三次：全部阴性

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【妇科超声】

子宫直肠陷凹可见液性暗区，间距3.5cm

提示：盆腔积液。
【胸片】

心脏增大，肺动脉段突出，两侧膈面及肋膈角显示不清。食道心房段受压。
【腹部B超】

肝断面增大，胆囊壁水肿，脾大（脾门至脾间8.9cm，脾厚4.5cm）

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【超声心动图】

测值：左房39mm，左室53mm，右房36mm，右室横泾35mm

主动脉窦部34mm，肺动脉31mm

室间隔9.6mm，室间隔动度4mm，左室后壁10mm，左室后壁动度10mm。

心功能：FS33％，EF61％，SV 92ml/B

检查所见：二尖瓣瓣尖增厚，主动脉瓣增厚

三尖瓣、肺动脉瓣：形态动度正常。

降主动脉与左肺动脉根部有一管道相通，开口及长度显示不清，CDFI可见经管道进入主肺动脉的花色血流，束宽0.5cm，频谱多普勒于管道处记录到连续性分流频谱，分流速度426cm/S，压差72mmHg。

房间隔连续性正常，未见分流。

二尖瓣返流，返流面积2.5平方厘米

主动脉瓣返流，返流面积1.5平方厘米

三尖瓣返流，速度379cm/S，压差57mmHg

肺动脉瓣下返流，返流面积1.5平方厘米，速度292cm/S，压差34mmHg

心包腔见液性暗区，左室后壁间距1.5cm

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动脉导管未闭的诊断是很明确的：典型的心脏杂音和超声心动图发现。

但是在详细询问病史时，发现了不少异常情况，让我们怀疑这个患者还有其他问题：长期反复发热、贫血、消瘦、全心衰竭的体征和症状、脾大等，从诸多临床表现来看，很多症状是符合感染性心内膜炎的。

同样，《实用内科学》告诉我们：若干先天性心脏病可能易患感染性心内膜炎，排名第一位的就是动脉导管未闭。

这个患儿入院后给予抗感染、纠正心衰等治疗以后，体温下降，但是夜间仍有盗汗，询问北医的一位博士后，才了解动脉导管未闭的一个症状就是夜间出汗，晨起时发觉头发湿漉漉的。这个也得到很好的解释。

患者存在肺部感染，可能有：心衰合并感染，右侧感染性心内膜炎导致的肺部反复感染。

问题是入院后，患者超声心动图未发现赘生物、血培养三次阴性，离我们的主要诊断标准甚远，次要标准也似乎勉强符合，但是临床表现非常符合亚心炎？这种情况要不要诊断？

最初我们是把感染性心内膜炎排列第一，也紧紧围绕其做文章。患儿胸片提示肺动脉高压，肺动脉段明显突出，除双下肢水肿外，其余右心衰竭的体征是很明显的，而且经治疗后，毫无改善，除了继发性肺动脉高压外，是否还有其他原因？向博士们咨询后，动脉导管未闭可以出现导管炎，在导管部位赘生物形成。7天后，复查超声后着重看导管未闭部分和各瓣膜，结果在肺动脉瓣处发现四个赘生物，诊断明确，立即转心外科，当天下午进行急诊外科手术，术中见：肺动脉瓣感染性心内膜炎、肺动脉导管未闭、肺动脉瘤。

这个病例从入院到最后诊断，联系临床是很典型的。

查阅文献，右心感染性心内膜炎主要是三尖瓣多见，肺动脉瓣少见。国外一组针对137例感染性心内膜炎的研究中，只有1例肺动脉瓣受累，占0.07％。