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  病历书写要求
1、病历除化验单外全部应用蓝墨水书写，内容真实全面，词句简练扼要，字迹清楚整洁，不得随意补贴、剪裁、删除、涂改。请 注 意 病 历 的 格 式、内 容 及 其 顺 序。 没 有 在 北 大 医 院 经 过 病 历 书 写 训 练 的 医 生 尤 其 要 注 意 按 照 我 院 的 病 历 格 式 书 写。用简笔字或外文缩写时，应按国家规定或世界惯例执行，不得自行滥造, 住 院 志、 鉴 别 诊 断、 病 程 日 志 内 不 能 有“BPH” 等 缩 写、 不 要 用 (+/-)、-、ˉ 等 符 号。签名要签正楷全名。每页(包括化验报告粘贴单)均要有病人姓名和病历号。
2、病历首页：住院医师应在病历送达病房后当日内完成，不得缺项。主治医师应在二日内完成检查、修改和签字。
3、住院志：普通入院由住院医师在病人入院后24小时内完成。急诊入院由值班医师在病人入院后12小时内完成。住院志书写要求见模式病历。
4、病程日志：入院后及术后必须连续三日有病程志；普通病人每2～3天记一次病程；慢性长期住院病人每月一次阶段小结；危重病人随时记录。
病程日志需及时记录病情变化及处理方法和结果以及上级医师意见和执行情况，要有病情分析。书写格式见模式病历。
5、查房制度：主任教授每周查房一次；主治医师每日查房；住院医师每日查房最少二次。
6、手术病人由住院医师在术前填写术前讨论记录及术前谈话签字，主治医师负责检查填写内容，必要时补充谈话签字
7、出院总结由住院医师在病人出院时完成。出 院 病 历 应 于 3 天 内 完 成 首 页, 注 意 检 查 病 历 有 无 缺 项、  缺 页, 主 要 诊 断 要 有 英 文 名, 必 须 按“疾 病 索 引” 拼 写。 签 名 后 填 写 出 院 病 历 登 记 本。
8、出 院 病 历 要 填 写 随 访 卡, 放 在 病 历 收 集 盒 里。
9、死亡志在病人死亡后及时完成；死亡讨论在一周内病房查房时进行，住院医师整理并进行记录。
10、 I-PSS 评 分 表, 是 前 列 腺 增 生 病 历 的 一 部 分, 必 须 填 写。
肾 癌
一、病史及体检
1、详细描述有无血尿，疼痛，肿块及其性质。
2、有无发热、贫血、高血压、咳嗽、咳血、病理骨折等。
3、有无精索静脉曲张(尤其是左侧)，于卧位时是否消失；有无下肢水肿；锁骨上淋巴结有无肿大等。
4、有无神经系统症状如多发性神经炎，神经肌肉功能障碍，淀粉样变及血管炎等。
5、既往是否吸烟(数量、时间)，工作环境及性质，有无家族患癌病史。
二、辅助检查
1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，血钙磷，血沉，碱性磷酸酶，免疫功能。
2、心电图，胸部正位X片，疑有骨转移者,行同位素骨扫描、骨骼片。
3、KUB及IVP，必要时行上行造影检查。
4、B超、CT或核磁(MRI)。
5、血尿患者需查尿细胞学及膀胱镜。
6、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。
7、肿瘤性质不明可行肾动脉造影，观察肿瘤血管明确诊断。
8、怀疑肾血管或腔静脉内有瘤栓时需行下腔静脉造影。
三、术前处理
1、入院一周内需测量体温,每日4次,测量血压每日2次.
2、拟行肾动脉造影或肾动脉栓塞者，需签手术同意书；术晨禁食，穿刺局部备皮。
3、拟行生物治疗(LAK细胞，TIL细胞，干扰素, 白细胞介素Ⅱ,肿瘤坏死因子及瘤苗等)者，需向患者及家属交待。
4、经腹手术者，术晨放置胃管。
四、术后处理
1、I级护理，禁食水，平卧(视病情及时更改医嘱)。
2、注意生命体征的变化。
3、术后常规护理，胃管接负压吸引，尿管接无菌袋。
4、胃肠功能恢复后及时进食，视病情及早下床活动。
5、术前有低热者，术后仍每日测体温4次，持续1周。
附:肾癌LAK治疗方案
一、三周为一疗程：
1、每日静滴IL-2 40万单位（500ml N.S.稀释或5%GlucoseNS)；滴注前肌注非那根25mg。
2、每周每日静滴IL-2；三周共输注18天。  
3、每周取静脉血50ml，培养3-4天，回输LAK细胞2次；共取血3次，回输LAK细胞6次。
费用约为3万元（LAK细胞治疗费用为1.5万元；IL-2药费约为1.5
万元）。使用IL-2共750万单位。

二、两周为一疗程：
1、每日静滴IL-2 60万单位（500ml N.S稀释或5%Glucose NS）；滴注前肌注非那根25mg。
2、每周前四天静滴IL-2（周六、日休息）；两周共输注8天。
3、每周取静脉血50ml，培养3-4天，回输LAK细胞2次；共取血2次，回输LAK细胞4次。
费用约为2万元（LAK细胞治疗费用为1万元，IL-2药费约为1万元）
  使用IL-2共490万单位。

病例选择：
  1.经病理细胞学确诊晚期恶性肿瘤
  2.活性状态P.S ＞60分
  3.预计生存时间＞3月
  4.成年病人＜70岁
  5.主要器官（心、肺、肝、肾、骨髓、胃肠）功能正常，或者虽有轻微 功能障碍，但仍可治疗
    6.无脑转移，无活动性感染，无用升压药的禁忌症
  7.孕妇禁止
观察指标：
   1.毒性：血像，尿常规（每周一次），肝功能，肾功能，EKG（治疗前后）
   2.免疫功能：NK活性，T细胞亚群检测（治疗前后）
   3.疗效：肿块大小测量（每周一次），X-ray、B超、CT（治疗前后）
   4.活性状态评分（P.S）
   5.缓解期：疗效出现至复发时间
   6.治疗后生存期：本治疗开始至死亡时间
肾盂及输尿管癌
一、病史及体检
1、详细描述有无血尿，持续时间及其性质。
2、有无疼痛，肿块及其性质等。
3、有无局部及远处转移体征及症状。
4、既往是否吸烟(数量,时间)，工作环境及性质。
5、有无家族患癌病史。
二、辅助检查
1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，血沉，血碱性磷酸酶，免疫功能。
2、尿细胞学(3次)。
3、膀胱镜。
4、KUB及IVP，必要时行上行造影或肾穿刺造影检查,肾盂尿送细胞学检查。
5、B超，必要时CT或核磁(MRI)。
6、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。
7、心电图，胸部正位X片，骨骼片(必要时)。
三、术前处理
1、常规术前准备。
2、备皮范围包括腰切口及下腹部切口两处常规范围。
3、有远处转移者,需全身化疗，需向患者及家属交待。
四、术后处理
1、I级护理，禁食水，平卧(视病情及时更改医嘱)。
2、注意生命体征的变化。
3、术后常规护理，如有胃管接负压吸引，尿管接无菌袋。
4、下腹部引流条或管视引流量4～5天拔除,必要时延长。
5、留置尿管5-7天。
6、胃肠功能恢复后及时进食，视病情及早下床活动。
7、术后3月开始定期复查膀胱镜。
膀胱癌
一、病史及体检注意事项
1、详细描述有无血尿，持续时间及其性质。有无疼痛，肿块及其性质等。尿中有无腐烂组织排出及其性质。
2、有无局部及远处转移体征及症状。
3、既往肿瘤复发病史，手术史，治疗经过及病理结果。
4、既往是否吸烟(数量，时间)，工作环境及性质。
5、有无家族患癌病史。
6、体检需行膀胱区双合诊。
二、辅助检查
1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，二氧化碳结合，血沉，血酸性及碱性磷酸酶，免疫功能。
2、尿细胞学(3次)
3、心电图，胸部正位X片，骨骼片(必要时)。
4、B超，必要时CT或核磁(MRI)。
5、KUB及IVP，膀胱镜检，必要时上行造影、穿刺造影、肾图。
三、术前处理
1、常规术前准备。
2、拟行动脉化疗者，术前1日水化(液体入量大于3000ml)，备皮。
3、拟行术前放疗者(1周,2000rad)，术前复查血常规。
4、拟行膀胱全切，回肠膀胱术者，术前3日开始行饮食及肠道准备。(1天半流,2天全流;链霉素1g, B.i.d. p.o.; Vit K1 8mg)
5、全切者备血1000-1600ml，术晨放置胃管。
四、术后处理
1、TUR-Bt、TULc-Bt或膀胱部分切除术后：注意冲洗液颜色及留置尿管是否通畅，视情况及时停冲洗及拔除尿管，术后2~3周开始门诊行膀胱灌注(先每周1次，连续8次；然后每月1次,连续10次;或每周1次, 连续8次为一疗程,间隔3个月,开始第二疗程,方法同前)，术后3月开始定期复查膀胱镜。
2、全切术后：I级护理，禁食水(视病情及时更改医嘱)。 记出入量，胃管接负压吸引，各引流管接无菌袋，雾化吸入。术后第一日改半卧位。胃肠功能恢复后及时进食(流食2日，半流食1日)，视病情及早下床活动。膀胱窝内引流管视引流量4-5天拔除。术后7-8天拔除双侧输尿管支架管及回肠膀胱引流管，带集尿袋。
附1：膀 胱 癌M-VAC 化 疗 方 案
一、 准 备：
  1、 血 尿 常 规、 肝 肾 功 能、心 肌 酶、心 电 图、 胸 片
  2、 体 表 面 积(m2)=0.0061′身高(cm)+0.0128′体重(kg)-0.1529
二、 执 行： 输 液 分 组
第 1 天 5％GNS  1500ml
    5％GNS  250ml
    氨甲喋呤  30mg/m2     ivgtt.
    林格氏液  1000ml
    5％GNS  250ml

第 2 天  5％GNS  1500ml
    长春新硷  3mg/ m2 小壶
    5％GNS  250ml
    阿霉素   30mg/m2
    林格氏液  1000ml     ivgtt.
    5％GNS  750ml
    顺铂   70mg/m2
    5％GNS  500ml
    20％甘露醇  250ml

第3 至5 天  5％GNS  3000ml  ivgtt.
第15 天  5％GNS  1000ml
    长春新硷  3mg/ m2 小壶
    5％GNS  250ml     ivgtt
    氨甲喋呤  30mg/m2
    5％GNS  250ml
第22 天  同 上 次

三、 注 意 事 项
  1、 可 能 引 起 骨 髓 抑 制、 心 肌 损 害、 心 律 失 常、 肝 肾 功    能 损 害、 胃 肠 反 应， 注 意 复 查 血 尿 常 规、 肝 肾 功 能、   心 肌 酶、心 电 图、胸 片。
  2、 每 日 记 尿 量， 应 大 于3000ml， 每 日 补 液3500-4000ml。

附2：膀 胱 癌 动 脉 化 疗 方 案
一、 化 疗 前 的 检 查
血 尿 常 规、 肝 肾 功 能、 电 解 质、 胸 片、 心 电 图、 肌 酐 清 除 率
二、 体 表 面 积 的 计 算
   体表面积 (m2) ＝体重 (kg) ′ 0.0128 + 身高 (cm) ′ 0.0061 - 0.1529
三、 化 疗 方 法
前 一 天    开 医 嘱 备 皮、 碘 过 敏 实 验、 家 属 签 字
      水 化   5％GNS  3000ml  ivgtt.
当 天     5％GNS  1000ml ivgtt.
      带 去 导 管 室：
      枢 复 宁  8mg    在 应 用 顺 铂 前 给 入  
      顺 铂   100mg/m2 总 量 <180mg
      阿 霉 素  30mg/m2 总 量 < 50mg
      患 侧2/3， 对 侧1/3， 或 各1/2
      硫 代 硫 酸 钠 6.4g 加5％GNS 500ml 于 化 疗半 小 时 内 静 点
第 二 至 五 天  5％GNS  3000ml
      硫 代 硫 酸 钠 6.4g    ivgtt.st.
      20％ 甘 露 醇  250ml
      枢 复 宁 8mg 小 壶 prn.
四、 注 意 事 项
  1、 记 尿 量，24 小 时 尿 量 应 大 于3000 毫 升
  2、 一 周 后 复 查 血 像、 肝 肾 功 能
  3、 注 意 心 电 图 改 变
  4、 化 疗 药 副 作 用 参 见 所 附 说 明 书
五、 疗 程 建 议
  每 疗 程 五 天， 每 次 做 二 疗 程， 中 间 隔 三 周。
前列腺癌
一、病史及体检注意事项
1、详细描述有无排尿梗阻症状及其特点。
2、有无骨痛,若有疼痛部位，发作频率及其性质等。
3、既往肿瘤病史，手术史，治疗经过及病理结果。
4、既往是否吸烟(数量，时间)，工作环境及性质。
5、有无家族患癌病史。
6、体检肛诊时需仔细描述前列腺有无硬结，其大小，质地及光滑与否。
二、辅助检查
1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，二氧化碳结合力，血沉，血酸性及碱性磷酸酶，PAP、ACP、PSA。
2、心电图，胸部正位X片，骨骼片(骨盆及腰椎正侧位，根据骨痛部位)。
3、B超，CT或核磁(MRI)，骨扫描。
4、KUB及IVP，必要时膀胱镜检。
5、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。
三、治疗原则
A1期:密切随诊
A2期及B期:前列腺癌根治性切除术
C期及D期:内分泌治疗为主,放疗及化疗为辅
1、内分泌治疗
雄激素全阻断疗法:缓退瘤与依那通合用
上述2种药物选用一种
睾丸切除术后加服缓退瘤,定期查肝功能;或磷酸雌二醇氮芥,定期查心电图。
2、手术治疗
A：诊断性分期手术：判断肿瘤分期，有时需行腹膜后淋巴结活检术。现多采取腹腔镜手术，术前需行肠道准备。
B：根治性前列腺切除术
C：睾丸切除术：适应于无法进行根治性手术且无力应用依那通者。
3、必要时加放疗。
睾丸肿瘤
一、病史及体检注意事项
1、详细描述睾丸大小，质地，有无肿胀疼痛，肿大时间。
2、有无咳血及胸闷憋气，发作频率及其性质等。
3、既往有无隐睾及肿瘤病史，睾丸局部外伤及感染史。
4、有无家族患癌病史。
二、辅助检查
1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，二氧化碳结合力，血沉，血AFP，HCG，酸性及碱性磷酸酶。
2、心电图，胸部正位X片。
3、腹膜后B超，CT或核磁(MRI)。
4、为鉴别各期肿瘤,必要时可行淋巴造影术。
三、治疗原则
1、采用手术 (高位睾丸切除)，放疗及化疗的综合疗法。
2、精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感。
3、非精原细胞瘤及非生殖细胞肿瘤对化疗较为敏感，而对放疗不甚敏感。
四、治疗方法
1、I 期：根治性睾丸切除术+化疗(必要时行腹膜后淋巴结清扫术+放疗)。
2、II期：根治性睾丸切除术+腹膜后淋巴结清扫术+化疗(放疗)。
3、III期：化疗为主。
附：睾 丸 肿 瘤 PVB 化 疗 方 案
一、 化 疗 前 的 检 查
  血 尿 常 规、 肝 肾 功 能、 胸 片、 心 电 图、 肌 苷 清 除 率
二、 体 表 面 积 的 计 算
  体表面积 (m2) ＝体重 (kg) ′ 0.0128 + 身高 (cm) ′ 0.0061 - 0.1529
三、 给 药 方 法
第0天（水化）:    糖盐 3000ml 静点
第 一 至 第 五 天：    顺 铂    20mg/m2  溶 于500 毫 升 盐 水， 静 点
第 二 天：      长 春 花 硷   10mg  同 上
        或 长 春 新 硷    2mg  同 上
第 二、 九、 十 六 天  博 来 霉 素   30mg  第 九、 十 六 天 可 肌 注
        或 平 阳 霉 素   16mg  同 上
四、 注 意 事 项
  1、 每 天 记 尿 量，应 用 顺 铂 时 保 证尿 量 >3000ml/24 小 时，可 在 输 液 最 后 静 点 20% 甘 露 醇 250ml。 如 尿 量 < 3000ml 可 应 用 速 尿。
  2、 化 疗 一 周 后 复 查 血 像 和 肝 肾 功 能
  3、 下 一 个 疗 程 开 始 前 注 意 胸 片 有 无 肺 纤 维 化
  4、 各 种 化 疗 药 的 副 作 用 请 见 所 附 说 明 书
5、 血 像 异 常 时 的 用 药 请 见 所 附 说 明 书
五、 建 议 疗 程
  21 天 为 一 疗 程。新 病 例 应 于 二 年 内 完 成 8 个 疗 程， 前 4 个 疗 程 根 据 个 体 耐 受 情 况 最 好 连 续 进 行 (每 月 一 次， 共 四 个 月)。
皮质醇症
一、病史及体检注意事项
1、详细描述肥胖开始发生的时间，有无满月脸、水牛背、悬垂腹等躯体肥胖和四肢肌肉萎缩。有无高血压、糖尿病。
2、有无皮肤菲薄、紫纹、淤斑、病理性骨折和伤口不易愈合。
3、对儿童需了解其生长发育情况。
4、女性病人需描述月经情况，有无痤疮，多毛等，男性有无阳萎，性功能低下。
5、有无失眠，记忆力减退、注意力不集中、忧郁症或精神分裂症表现。
二、辅助检查
1、血尿常规，血糖，血脂，肝肾功能及血电解质。血浆皮质醇及24小时尿游离皮质醇。24小时尿17-羟、17-酮和17-生酮类固醇。
2、地塞米松抑制试验(小剂量和大剂量)及ACTH兴奋试验。
3、胰岛素诱发低血糖试验(需作好静脉注射高渗葡萄糖准备)。
4、血ACTH及其相关肽测定，甲吡酮试验及CRH兴奋试验。
5、心电图，胸片，蝶鞍正侧位片, KUB, IVP，B超, CT或 MRI。
三、鉴别诊断
1、垂体性皮质醇症(Cushing氏病)
1)垂体ACTH腺瘤。
2)垂体ACTH细胞增生。
3)鞍内神经节细胞瘤。
2、异位ACTH综合征
3、肾上腺皮质肿瘤、腺瘤、腺癌。
四、治疗原则
1、垂体性皮质醇症
1)手术治疗：经蝶鞍垂体瘤摘除术或一侧肾上腺全切，对侧肾上腺大部切除。
2)垂体放射治疗。
3)药物治疗。
2、肾上腺肿瘤：腺瘤手术摘除，腺癌需将周围林巴结同时切除，术中、术后需用氢化考的松，术后视情况逐渐减量。
3、异位ACTH综合征：手术治疗为主，术后可加放疗。
原发性醛固酮增多症
一、病史及体检注意事项
1、详细询问高血压病史,高血压起病,进展及程度。
2、有无头晕,头痛,心悸,视力模糊等症状。
3.、无烦渴,多饮多尿,肌无力及周期性肌麻痹。
4、有无肢端麻木,手足搐搦等表现。
5、了解对降压药的反应。
6、体检注意血压和心率的变化。
二、辅助检查
1、血尿常规,肝肾功能。
2、血钠,钾浓度, 24小时尿钾排出量。
3、血浆肾素活性,血浆醛固酮浓度及醛固酮/肾素比值。
4、24小时尿醛固酮排出量。
5、站立4小时后血浆肾素活性测定。
6、醛固酮抑制试验 (安体舒通试验)。
7、口服氯化钠抑制试验。
8、静脉注射氯化钠抑制试验。
9、肾素-醛固酮刺激试验。
10、心电图,胸片。
11、KUB及IVP, B超, CT或核磁共振。
三、治疗原则
1、药物治疗：适应于特发性肾上腺皮质增生拒绝手术者。
2、手术治疗：术前术后需服用醛固酮作用拮抗药物,密切注意电解质及酸碱平衡。
1)原发肾上腺增生行一侧肾上腺切除或次全切除.
2)肾上腺皮质腺瘤行腺瘤切除术.
3)皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤行肿瘤切除术.
肾上腺性征异常症
本症包括:1、女性假两性畸形, 2、女性男性化症, 3、男性女性化症, 4、男性早熟性阴茎增大症。
一、病史及体检注意事项
1、详细描述发病年龄:出生时,幼儿期,儿童期或成人。
2、了解变声、发音低沉,喉结增大,生长胡须和阴毛的时间。
3、躯体生长,骨胳,肌肉发育情况和乳腺发育情况。
4、有无Cushing氏病表现。
5、详细检查外生殖器,注意尿道开口位置,有无睾丸组织。
6、查体注意有无腹部包块.测量血压.
二、辅助检查
1、性染色体检查。
2、尿17-羟, 17-酮,孕烯醇酮及11-酮孕烯醇酮和血皮质醇。
3、血糖及电解质化验。
4、ACTH激发试验和地塞米松抑制试验。
5、B超, CT, MRI等影像学检查,注意了解有无子宫,卵巢或睾丸组织和肾上腺肿物.
三、鉴别诊断
根据病史,化验及特殊检查对以下病进行鉴别
1、先天性肾上腺皮质增生.
2、肾上腺皮质腺瘤.
3、肾上腺皮质癌.
四、治疗原则
1、肾上腺皮质增生：
1)皮质醇补替治疗.定期检测尿内类固醇.
2)手术治疗：肥大阴蒂切除术,阴唇分离成形术,尿道下裂修补术,隐睾复位术等,根据病人情况而定。
2、肾上腺皮质腺瘤：腺瘤摘除术
3、肾上腺皮质癌：手术切除包括肿瘤,肾上腺及周围组织.
嗜铬细胞瘤
一、病史及体检注意事项
1、有无高血压,高血压的起病,进展及程度。
2、详细描述高血压呈阵发性或持续性,发作诱因,持续时间和程度,发作频度。
3、有无头晕,头痛,心悸,气短,腹痛,恶心,呕吐,视力模糊等症状。
4、有无发热,消瘦,烦渴,多饮多尿及糖尿病史。
5、有无心脑疾患。
二、辅助检查
1、血尿常规,肝肾功能,血糖,血电解质。
2、卧立位血儿茶酚胺。
3、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA等,钾,钠,比重, 17-羟, 17-酮。
4、心电图,胸片, KUB, IVP。
5、B超, CT或 MRI。
6、苄胺唑啉抑制试验。
7、组织胺激发试验(必要时)。
8、糖耐量试验(必要时)。
9、眼底检查。
三、术前准备
1、入院后需每日测量血压4次。
2、口服α-肾上腺素能受体阻滞剂2周以上(酚苄明),必要时输血或血浆,补充血容量。
3、如心率超过90次/分,术前可服用β-肾上腺素能受体阻滞剂(心得安)。
四、术后处理
1、I级护理,禁食水,平卧(视病情及时更改医嘱)。
2、注意血压和电解质变化,血压低者应补充血容量和应用升压药
3、必要时入ICU行心电图,血压监护。
尿石症
一、病史及体检
1、详细描述结石首次发作时肾绞痛情况（疼痛性质、血尿、尿路刺激症状、发热、消化系统症状等），平时症状表现；膀胱、尿道结石注意有无泌尿系统梗阻及上尿路结石表现。
2、既往治疗情况：结石手术史、肠道手术史、甲旁亢史、多发骨髓瘤病史，既往泌尿系统感染史，溃疡病史，慢性腹泻史，骨折卧床史，用药情况：例如磺胺、乙酰唑胺、氨苯喋啶等。
3、生活史：长期居住地、饮食习惯、饮水量、工作环境及工作性质。
4、家族史
5、体检：颈部视触诊情况，膀胱结石及输尿管下端结石需行下腹部双合诊。
二、诊断化验
1、Hb,WBC+DC,BT+CT，尿常规，中段尿培养+药敏，晨尿pH，ALT,AST,A/G,HBsAg,BUN,Cr,K,Na,Cl,CO2cp。
2、血及4小时尿Ca,P,Ua,Mg，及24小时尿的枸橼酸，胱氨酸。
3、KUB+IVP或上行，肾图（必要时），B超，CT（必要时）。
4、心电图、胸透。
5、晨尿PH>6.5,行酸负荷试验（口服氯化铵试验）。
6、血Ca>10.5mg,行磷廓清试验，同时查甲状旁腺激素水平。
三、术前处理
1、ESWL、输尿管镜取石、开放手术前一天服缓泄剂，当日晨禁食水。
2、输尿管结石取石术前晨起拍片定位。
3、输尿管结石ESWL定位不清，术前可插输尿管导管。
四、术后处理
1、ESWL术后口服抗生素及促排石药物，必要时输液抗生素。
2、ESWL术后注意血尿、血便、咳血、发热及尿量。
3、开放手术后，注意伤口引流管通畅，根据引流液情况，至少3～5天以上尿路通畅时拔除。膀胱及肾造瘘更晚一些拔除。输尿管镜术后输尿管导管3～5天拔除。
4、复查KUB；结石标本定性分析。
5、口服药物预防结石复发，定期复查。
肾结核
一、病史及体检
1、详细描述尿频，尿痛等尿路刺激症状及持续时间，描述脓尿及血尿情况，注意有无腰痛，肾区肿物。描述结核病全身症状。
2、既往结核病史，治疗经过。
3、男性病人注意双侧副睾，输精管，前列腺及精囊情况。
4、测量膀胱容量。
二、辅助检查
1、血，尿常规；晨尿pH值；血沉。
2、生化全项，HBsAg。
3、晨尿找结核菌〔至少3次〕。
4、KUB，IVP；输尿管逆行造影〔必要时〕; CT(必要时)。
5、胸大片；心电图。
6、肾图及膀胱镜〔必要时〕。
三、术前处理
1、药物治疗－至少2周以上,注意复查血常规及肝功能。
异烟肼 0.3 Qd
利福平 0.45 Qd
吡嗪酰胺 0.5 Tid
Vit B6 10mg Tid
肝太乐 100mg Tid
2、膀胱容量小于100ml者，术前留置尿管。
四、术后处理
1、药物治疗持续6个月到1年,至尿找结核菌阴性,尿常规正常。
2、定期复查血，尿常规，肝肾功能，尿找结核菌，B超，必要时复查KUB，IVP。
男性生殖系结核
一、病史及体检
1、描述肿块，疼痛，尿路刺激症状及血精等情况。
2、详细描述前列腺，双侧睾丸，副睾及输精管的形态，有无肿块及破溃史。
3、既往结核病史及治疗情况。
二、辅助检查
1、血、尿常规，生化全项，血沉，HBsAg。
2、尿找结核菌，晨尿pH值。
3、胸正位片，ECG。
4、B超，KUB，IVP〔必要时〕
三、术前处理
药物治疗同肾结核。
四、术后处理
同肾结核.
泌尿系统非特异性感染
一、病史及体检
1、详细描述发热，寒战等全身症状，描述腰腹疼痛，血尿，脓尿及尿路刺激症状的过程，治疗经过。
2、既往泌尿系统感染史，治疗情况。
3、详细描述泌尿系统体检情况。
二、辅助检查
1、血常规，尿常规及镜检，生化全项，HBsAg。
2、胸透，ECG。
3、中段尿培养＋药敏，血培养〔必要时〕。
4、B超，KUB，IVP〔必要时〕。
三、注意事项
症状控制后应继续用药二周。
肾损伤
一、临床表现
1、外伤史：全面估计伤情，以决定进一步处理。
2、休克：在较重的肾损伤时发生，程度依伤势与失血量而定。
3、血尿：是肾损伤常见而重要的症状，可为镜下或肉眼血尿，出血量常与损伤程度相一致。但在血块堵塞输尿管或发生肾蒂断裂时血尿可不重，而表现为全身急性失血征。
4、疼痛与肿块：可由血肿及尿外渗而致腰部和侧腹部剧痛及肿块形成。
5、感染发热：尿外渗及出血均有可能继发感染，出现局部压痛及发热等感染症状。
二、辅助检查
1、血尿检查：根据血尿增减、血红蛋白改变来估计伤情。
2、X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失，脊柱侧弯向伤侧等表现。
3、B超：有助于了解损伤部位及程度。
4、静脉尿路造影：了解损伤伤情并了解对侧肾脏情况，
5、肾动脉造影：疑有肾血管损伤时做。
6、CT及MRI：有助于确定病变程度。
三、处理原则
1、紧急处理：尽早预防及治疗休克，病情稳定时在密切观察血压、脉搏变化的同时，尽快明确损伤程度及有无合并其它器官损伤。失血征严重时，应先输血输液，维持血压，再做进一步检查及治疗。
2、非手术疗法：
1）绝对卧床两周，密切观察血压、脉搏变化。
2）镇静、止痛及止血药物。
3）应用抗生素。
4）严密观察血尿变化，可用透明小瓶将每次尿液保存，以观察尿色变化。定时检测红细胞，血红蛋白和红细胞压积。
  5 ) 严密观察局部肿块是否增大。
3、手术治疗：对开放伤损伤以及经严密观察和积极抗休克治疗后休克仍继续发展，肿块继续增大的闭合性损伤，应尽快手术以挽救生命。处理原则是止血和尽可能保留肾脏，决定肾切除前须了解对侧肾功能是否正常。手术方法包括：
1）肾周围引流
2）肾修复术或肾部分切除术
3）肾切除术
4）肾血管修复术
输 尿 管 损 伤
一、临床表现
1、多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。手术损伤发生率较高，包括误扎、切开、切断、撕裂、钳夹或破坏了血液供应，其它还有器械损伤，包括输尿管插管和输尿管镜检查与治疗，以及放射性损伤。
2、症状
1）尿瘘或尿外渗：可为急性过程，在损伤后即时或数天内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿或局部膨隆、肿块形成；也可为慢性过程，多见于输尿管阴道瘘。
2）感染症状：体温增高、腰痛、腰部压痛以及腹膜炎症状。
3）无尿：见于双侧输尿管损伤。
4）血尿：有可能出现。
5）梗阻：表现为腰痛、肾脏及损伤近端输尿管积水，并可继发肾脏感染以致肾功能损害。
二、辅助检查
1、排泄性尿路造影：可见患侧肾积水、功能减退，甚至造影剂外渗等。
2、膀胱镜检查及逆行造影：确定损伤部位或与膀胱损伤鉴别。
三、处理原则
1、非手术治疗：抗生素治疗，休息，多饮水。因器械损伤输尿管时，可行输尿管插管引流，最好插入D-J管。
2、手术治疗：
1）手术中发现输尿管断裂可行再吻合，仅被缝扎时可将缝扎线松解，必要时作输尿管引流。
2）若损伤未及时发现，术后2－3天才确诊，则治疗原则为引流外液，适当的尿流改道，后期修复。
膀 胱 损 伤
一、临床表现
1、外伤史：包括闭合性、开放性以及手术或器械损伤。
2、休克：因创伤和出血而致。
3、排尿障碍与血尿：
4、疼痛：腹膜外破裂时限于下腹部，腹膜内破裂时疼痛由下腹部扩散至全腹。
二、辅助检查
1、导尿试验：若能顺利插入导尿管，导尽尿液后向膀胱内注入一定量的无菌生理盐水，再抽出时若流出量明显少于注入量，提示有可能膀胱破裂。
2、注入造影剂，可见造影剂外溢。
三、处理原则
1、非手术治疗：对于膀胱挫伤，小的裂伤，可采用大口径尿管持续引流，使用抗菌药物并密切观察。
2、手术治疗：严重的膀胱破裂应在经过防治休克后，积极准备手术探查，修补裂口，充分引流外渗尿液。术后耻骨上膀胱造瘘或留置尿管，积极抗感染治疗。
尿 道 损 伤
一、临床表现
1、外伤史
2、尿道疼痛，排尿时加剧
3、尿道内出血：尿道口滴血多见于前尿道损伤，出血可淤积于会阴或阴囊部形成血肿。
4、排尿障碍
5、尿外渗：
1）前尿道破裂，尿外渗可局限于阴茎本身（阴茎深筋膜完整时）或在阴茎，阴囊，会阴及下腹壁（阴茎深筋膜破损而会阴浅筋膜完整时）。
2）后尿道破裂常在尿生殖膈以上，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙，可沿后腹膜向上扩散。
6、直肠指诊：骨盆骨折合并后尿道断裂时可触及浮动和上移的前列腺尖端，由于血肿和尿外渗，直肠前壁肿胀。
二、辅助检查
1、试插入导尿管：多不能进入膀胱，如能插入则多提示尿道未完全断裂，若能导出清亮尿液，说明膀胱未受损伤。应留置导尿管。
2、骨盆X线平片可了解骨盆骨折情况。
三、处理原则
1、病重者应首先防治休克。
2、应用抗生素预防感染。
3、急性尿潴留可行耻骨上膀胱造瘘。
4、尿外渗应予切开引流。
5、球部尿道断裂可急诊行会阴血肿清除，尿道端端吻合术。
6、后尿道断裂，可急诊引流外渗尿液并行尿道会师术，术后牵引Foley尿管，使尿道断端相连，留置2－4周。
7、如全身情况不允许，可先行耻骨上膀胱造瘘，二期尿道修补。
前列腺增生
  一、病史及体检
1、有无尿频(白天尿次数、夜尿次数)、尿急、尿痛；尿线变细、尿线分叉、射程缩短、终末淋漓、尿潴留、有无导尿、留置尿管史。
2、既往史：有无心脏病、高血压、糖尿病，有无家族史，因BPH服用过的药物。
3、既往做过何种治疗。
4、注意前列腺大小、质地、是否光滑、有无硬结、中央沟是否存在。
5、肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、会阴浅感觉是否正常。
6、各种神经反射是否正常
二、辅助检查
  1、血尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、PSA、ACP、PAP
2、ECG、胸透(60岁以上或有气管炎、哮喘病者照胸片)
  3、尿流率、泌尿科B超(在泌尿科门诊二楼)、肾图，必要时行KUB加IVP、膀胱镜检。
4、70岁以上、一般情况较差、有心肺疾患拟行网状支架置入术患者，需B超测前列腺尿道长度。
5、测残余尿
三、治疗原则
1、症状较轻，最大尿流率大于13ml/秒，无残余尿者可采用药物治疗或观察。
2、症状较重，最大尿流率小于13ml/秒或残余尿大于60ml者应选用手术治疗。根据病情及全身情况选择下列手术：
1)TUR-P或TUL-P术（条件容许时首选）
2)开放手术（前列腺体积较大或合并多发结石者）
3)网状支架置入术（年老体弱不能耐受上述手术者）
4)膀胱造瘘术（特别危重者或膀胱功能障碍者）
四、术后处理
1、保持冲洗管和尿管通畅，随时根据冲洗液的颜色调整冲洗度。
2、适当应用抗菌素
3、经尿道手术者术后3～5天拔除尿管，视排尿情况于术后5～7天拔除耻骨上膀胱造瘘。
4、开放手术者术后7～8天拔除尿管，视排尿情况于术后8～10天拔除耻骨上膀胱造瘘。
尿道狭窄
  一、病史及体检
1、详细描述尿路外伤、感染、导尿、尿道扩张及手术史。
2、目前排尿状况，性功能状态，肛门排便状况。
3、既往有无心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾患史。
3、体检时注意有无外伤及手术瘢痕，尿道狭窄的部位及程度，有无其它系统损伤的后遗症。
  二、辅助检查
  1、血尿常规、肝肾功能、电解质。
  2、ECG、胸透、泌尿科B超、尿道造影，KUB，IVP
  3、尿细菌培养加药敏。
三、治疗原则
1、单纯尿道扩张（可行尿道扩张者）
2、经尿道手术：
1)冷刀内切开（长度小于0.5厘米的膜状狭窄）
2)激光尿道内切开（狭窄长度小于1厘米者）
3)尿道内切开植皮（狭窄长度大于1厘米者）
3、开放手术（不能利用经尿道手术者）
1)尿道套入
2)狭窄段切除再吻合。
3)尿道成形术（利用阴囊、包皮或膀胱粘膜）
四、术后处理
1、单纯内切开术后留置尿管1～2周。其它各种术式术后一般留置尿管3周。根据排尿情况决定拔除膀胱造瘘的时间。
2、尿道内植皮术后要注意不要移动尿道内气囊管的位置。
3、适当应用抗菌素。
肾血管性高血压
一、病史
1、仔细询问高血压的起病、进展及程度。
2、询问患者对降压药的反应。
3、询问患者有无头疼、视力模糊、呕吐、腰痛、腹痛、发热等症状。
4、注意有无高血压家族史。
5、注意有无心脏、脑及四肢等动脉供血不足的表现。
二、查体
1、分别测四肢血压。
2、测血压每日二次。
3、注意上腹部及脊肋角有无收缩期血管杂音。
三、实验室检查
1、血、尿常规，尿比重，血生化全项，CCr（必要时），HBsAg，ESR，CRP，ASO。
2、尿17－羟、17－酮、VMA。
3、血立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮，血儿茶酚胺。
四、特殊检查
1、胸片、ECG、超声心动（必要时），B超、KUB、IVP。
2、肾图或肾动态扫描。
3、CT或MRI。
4、肾动脉造影。
五、治疗原则
1、药物治疗：用于不宜或不能耐受手术的病例，以及术前准备。
2、经皮腔内血管成形术（PTA）
3、手术治疗
1)肾血管重建术
A、动脉血栓内膜剥脱术（适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块和内膜增生病变）。
B、肾动脉狭窄段切除，端端吻合术（适用于肾动脉狭窄长度1～2cm以内）。
C、自体肾移植术（适用于肾动脉开口部位狭窄）。
2)肾血管旁路手术（适用于肾动脉狭窄伴狭窄后扩张者）。
3)肾切除术（适用于一侧肾病变严重，萎缩无功能；动脉病变广泛，无法手术修复者）。肾移植
一、病史
1、注意原发病种类。
2、询问有无高血压，溃疡病，结核病，肝炎，感染性疾病(龋齿，牙周疾病，鼻窦炎，慢性支气管炎，支气管扩张，尿路感染等)，精神病，恶性肿瘤，凝血机制紊乱，全身血管性疾病(如结节性多动脉炎,弥漫性血管炎)，泌尿系畸形，结石，草酸沉积症等病史。
3、以往诊疗经过，透析时间，频度。
4、以往输血及用药情况。
5、月经史及婚育史。
二、查体
1、全面检查心脏、血管、呼吸系统、肝脾及全身淋巴结。
2、注意有无贫血、水肿、心脏扩大、肺部罗音、胸水、腹水、肝大。
3、注意皮肤粘膜有无感染,有无皮肤病。
4、注意有无隐性感染灶(前列腺，盆腔，扁桃体，趾间)。
三、化验
1、血、尿常规，BT，CT，尿比重。
2、尿，便，鼻咽分泌物，痰涂片及培养。
3、血型，冷凝集试验。
4、血生化全项，肌酐清除率、
5、HBsAg.
6、尿β2-微球蛋白。
7、尿γ-GT，NAG。
8、尿细胞学。
四、特殊检查
1、胸片.
2、ECG，超声心动。
3、B超(肝，胆，胰，脾，双肾，输尿管，膀胱)。
4、KUB。
5、同位素肾动态扫描。
五、术前准备
1、一般准备。
2、透析：术前24小时内增加透析一次。
3、配新鲜血400ml。
4、术前一天及当日口服硫唑嘌呤200mg。
5、淋巴细胞毒抗体试验。
6、术前膀胱内注入生理盐水200ml+庆大霉素16万单位。
7、术前预防用抗生素。
8、术前谈话。
六、术中给药
1、切皮时静脉给甲基强的松龙250mg，开放循环时再静脉给甲基强的松龙250mg，环磷酰胺200mg。
2、开放循环前静脉给速尿40～100mg，甘露醇250ml。
3、术中预防用抗生素。
七、术后处理
1、术后密切注意P,BP,R,每小时测量一次,平稳后改为4小时一次.每日测4次体温。
2、注意局部体征和伤口渗血,记录伤口引流量,一般48～72小时拔除引流管。
3、保留尿管及输尿管支架管,测每小时尿量及尿比重, 7～10天拔除,拔除后测每次排尿量及尿比重。
4、记出入量,注意水,电解质平衡
5、防治术后感染,常规用对肾损害小的广谱抗生素.注意消毒隔离和口腔护理及尿道口护理。
6、鼓励患者作深呼吸,咳嗽,协助翻身,拍背,防止肺部合并症。
7、术后二周内每天查血常规,尿常规。
8、术后二周内每天测血K,Na,Cl,CO2CP,BUN,Glu。
9、术后二周内每周二次尿培养。
10、术后二周内每周三次查尿酶及尿细胞学。
11、肝功能及Cr,CCr检查每周二次。
12、抗排异用药(见表)。
13、酌情用速尿,保肝药,抗病毒药,抗真菌药,抗酸药等。
14、每周测一次环孢A血药浓度。

免疫抑制药物用量表
  硫唑嘌呤  环抱A  甲基强的松龙  强的松  环磷酰胺  速尿  
术前  150-200mg        
术中    500mg   必要时200mg  40-80mg  
术后         
1天   尿量>1500ml  500mg      
2天   6-8mg/kg/d  500mg      
3天   6-8mg/kg/d  300-500mg      
4天   6-8mg/kg/d   40-50mg   
         
1月   减1mg/kg/d   30-40mg   
2月   减1mg/kg/d   15-20mg   
尿道下裂
一、病史及体检
1、病史：有无排尿困难，尿失禁和尿道出血症状，其母妊娠期间有何疾病和用药史。
2、体检：注意尿道口部位，有无狭窄，有无“阴道”及其相关畸形，阴茎下弯程度和第二性征发育情况。
二、辅助检查
1、血、尿常规，生化全项和澳抗
2、胸片或胸透，心电图
3、可疑两性畸形者应行尿道造影和盆腔Ｂ超以及染色体、性激素检查。
三、治疗原则
1、目的：1)恢复正常尿道口部位和正常排尿通道
2)恢复其生殖功能和性功能
3)消除疾病造成的心理压力
2、时机：原则上应尽早治疗，最好在4～6岁时进行，最晚应在婚前完成手术。
3、手术：一期或二期完成矫正阴茎下弯和尿道成型术。
隐 睾
一、病史及体检
1、病史：是否为早产儿或低体重儿，母妊娠期用药史，出生时睾丸的位置，可否降入阴囊，有无疝气和疝手术史，外伤史。曾否进行治疗，效果如何等。
2、体检：分别于立位和卧位触诊下腹部和腹股沟部，若触到睾丸则要注意其移动性，可否推入腹腔或拉入阴囊。注意有无疝和其他相关畸形。
二、辅助检查
1、血、尿常规，生化全项和澳抗
2、胸片或胸透，心电图
3、成人需行精液检查
4、Ｂ超定位，必要时可行ＣＴ或精索血管造影协助
5、成人需行精液检查
6、若并尿道下裂等相关畸形，则需行染色体检查
三、治疗
1、目的：恢复正常解剖部位，保护其生殖功能和防止恶性变
2、时机：原则上应在1～6岁期间治疗。
3、内分泌治疗：HCG肌注，1000单位/次，每周3次或50-100单位/KG，每周3次，总量10,000-15,000单位。
4、手术：1)睾丸固定术
2)睾丸切除术
3)自体睾丸移植
性别异常
一、病史及体检
1、病史：小儿出生时父母认为的性别，何时发现异常。患者的心理感受及心理性别。有无泌尿系统其他畸形或其他系统的畸形。父母有无遗传病，母亲妊娠期情况。
2、查体：应仔细检查外生殖系统的各个器官。
二、辅助检查
1、染色质
2、染色体组型检查
3、肾上腺B超
4、17－酮类固醇
5、可疑有阴道时行阴道造影
6、用内腔镜或开腹探查方法行性腺活组织检查
三、治疗
1、首先确定性别（包括治疗的目标性别）
2、确定性别后行激素治疗或手术治疗
肾盂输尿管连接部梗阻
一、病史及体检
1、病史：有无尿路感染、血尿、疼痛、尿量变化、肾功能减退、高血压
2、查体：注意有无贫血、高血压、肾区包块及叩痛
二、辅助检查
1、血尿常规
2、肝肾功能
3、B超
4、静脉肾盂造影
5、利尿肾图
6、逆行造影
7、肾穿刺造影
三、治疗
1、肾造瘘
2、成形术
3、肾切除
住 院 志（规范病历）
患 者 李 刚, 男, 58 岁, 干 部, 已 婚, 北 京 人, 主 诉“ 间 断 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿 一 个 月” 于1997 年8 月11 日 由 门 诊 以“ 右 肾 盂 癌” 收 入 院。
患 者 一 个 月 前 无 诱 因 发 作 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿 三 次, 无 血 块, 不 伴 腰 痛, 无 发 热, 无 尿 频、 尿 急、 尿 痛。 我 院 门 诊B 超、IVP 示“ 右 肾 盂 占 位”, 为 进 一 步 诊 治 收 入 院。 患 者 发 病 以 来 食 欲、 睡 眠 好, 大 便 正 常, 尿 量 正 常, 体 重 未 减。
既 往: 否 认 肝 炎、 结 核 等 传 染 病 史, 患“ 糖 尿 病”5 年, 血 糖 最 高10mmol/L, 口 服 优 降 糖, 目 前 血 糖、 尿 糖 正 常。 否 认 高 血 压、 冠 心 病、 慢 性 支 气 管 炎 等 病 史。 无 外 伤 和 手 术 史, 无 药 物 过 敏 史。 生 于 河 南, 20 岁 到 北 京, 不 饮 酒, 吸 烟10 包 年, 无 毒 物 接 触 史。 家 族 中 无 类 似 疾 病 患 者, 无 遗 传 病 史。
体 检:  T 36.5°C  R 20 次/分  P 80 次/分 BP 18/11KPa
发 育 良 好, 营 养 中 等, 自 主 体 位, 神 清 合 作。 全 身 皮 肤 粘 膜 无 苍 白 或 黄 染, 全 身 浅 表 淋 巴 结 未 及。 头 无 畸 形, 眼 睑 无 水 肿, 双 侧 瞳 孔 等 大 整 园, 对 光 调 节 反 射 引 出; 外 耳 道 无 分 泌 物, 双 侧 乳 突 无 压 痛; 鼻 中 隔 无 偏 曲, 无 鼻 衄; 唇 无 紫 疳, 牙 列 齐, 口 腔 粘 膜 无 出 血, 咽 不 红, 扁 桃 体 不 大。 颈 无 抵 抗, 气 管 居 中, 甲 状 腺 不 大。 胸 廓 无 畸 形, 双 侧 触 觉 语 颤 对 称, 双 肺 叩 清, 无 干、 湿 罗 音。 心 前 区 无 异 常 隆 起, 无 震 颤, 心 界 叩 诊 不 大, 心 率80次/分, 律 齐, 未 闻 及 杂 音 和 附 加 音。 腹 平 软, 未 触 及 肿 块, 肝 脾 未 及, 移 动 性 浊 音 阴 性, 肠 鸣 音 正 常。 脊 柱 四 肢 无 畸 形, 活 动 自 如, 双 下 肢 不 肿。 双 侧 膝 腱 反 射 对 称 引 出, 双 侧 巴 彬 斯 基 征 阴 性。
泌 尿 外 科 情 况: 双 肾 区 无 异 常 隆 起, 双 肾 下 极 未 触 及, 双 肾 区 无 压 痛 和 叩 击 痛; 双 侧 输 尿 管 走 行 区 无 压 痛; 耻 骨 上 区 无 压 痛, 膀 胱 未 充 盈; 外 生 殖 器 发 育 正 常, 无 包 茎, 尿 道 外 口 无 狭 窄, 无 分 泌 物, 阴 茎 无 硬 结, 双 侧 睾 丸、附 睾 未 及 肿 物, 双 侧 精 索 静 脉 无 曲 张; 会 阴 部 皮 肤 感 觉 正 常, 肛 门 括 约 肌 张 力 正 常, 前 列 腺I° 大, 中 央 沟 存 在，光 滑、 质 中、 无 结 节、 无 压 痛, 球 海 绵 体 肌 反 射 引 出。
辅 助 检 查:
1、 尿 常 规: 红 细 胞 满 视 野, 白 细 胞 未 见。
2、B 超: 双 肾 大 小、 形 态 正 常, 右 肾 盂 内 可 探 及2X1cm 大 小 低 回 声 实 性 占 位; 肾 门 未 及 肿 大 淋 巴 结; 双 侧 输 尿 管 未 探 及; 膀 胱 正 常; 前 列 腺 正 常。
3、KUB: 骨 骼 系 统 未 见 异 常; 双 侧 肾 影、 腰 大 肌 影 可 见, 双 肾 大 小、 位 置、 形 态 正 常; 双 肾 区、 双 输 尿 管 走 行 区、 膀 胱 区 未 见 致 密 影。IVP10’ 双 侧 肾 盂 肾 盏 显 影, 杯 口 清 晰, 右 侧 肾 盂 内 侧 可 见 直 径1cm 左 右 圆 形 充 盈 缺 损, 边 缘 不 整 齐; 双 侧 输 尿 管 上 段 显 影。IVP20’双 侧 肾 盂 肾 盏 显 影, 杯 口 清 晰, 右 侧 肾 盂 内 可 见 充 盈 缺 损, 位 置 大 小 形 状 同 前; 双 侧 输 尿 管 间 断 显 影, 无 增 粗; 膀 胱 显 影, 大 小、形 态 正 常, 边 缘 整 齐, 未 见 充 盈 缺 损。
初 步 诊 断: 右 肾 盂 癌
        糖 尿 病
肖 云 翔
            1997 年8 月11 日  
附: 女 性 病 人 查 体 举 例:“ 正 常 女 性 外 阴, 尿 道 外 口 无 红 肿, 无 分 泌 物”
诊 疗 计 划
一、 病 例 分 析:
1、中 老 年 男 性, 病 程 一 个 月。
2、 主 要 表 现: 间 断 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿, 无 腰 痛 和 发 热, 无 尿 路 刺 激 症 状。
3、既 往 无 结 核 病 史, 患 糖 尿 病5 年。
4、体 检 无 特 殊 发 现。
5、 尿 红 细 胞 满 视 野, 无 白 细 胞;B 超 见 右 肾 盂 内 低 回 声 肿 物; KUB 正 常, IVP 见 右 肾 盂 内 侧 充 盈 缺 损, 边 缘 不 整 齐。
二、 诊 断 与 鉴 别 诊 断:
1、 右 肾 盂 癌: 患 者 为 中 老 年 男 性, 表 现 为 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿, 高 度 怀 疑 泌 尿 系 统 肿 瘤, 结 合B 超 见 肾 盂 内 低 回 声 肿 物、IVP 见 右 肾 盂 内 充 盈 缺 损, 边 缘 不 整 齐, 考 虑 本 病 可 能 性 大。 可 行 尿 脱 落 细 胞 学 检 查、 逆 行 造 影 等 进 一 步 证 实。
2、 右 肾 盂 阴 性 结 石 或 血 块: IVP 上 也 可 表 现 为 充 盈 缺 损 而 在KUB 上 可 不 显 影, 但 无 痛 肉 眼 血 尿 少 见, 多 有 肾 绞 痛, 且 本 例 患 者B 超 未 见 强 回 声 团 伴 声 影, 故 本 病 可 能 性 不 大。CT 检 查 可 进 一 步 除 外。
3、下 尿 路 肿 瘤: 肾 盂 癌 可 能 伴 有 本 病, 应 行 膀 胱 镜 检 查 除 外 之。
4、右 肾 癌: 中 老 年 男 性 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿, 提 示 有 本 病 可 能。 本 例B 超 未 见 肾 实 质 内 肿 物, 泌 尿 系 统 平 片 及 造 影 未 见 肾 脏 外 形 改 变 及 肾 盂 肾 盏 变 形, 可 基 本 除 外 本 病 可 能。 而 小 肾 癌 多 不 引 起 肉 眼 血 尿, 可 行CT 检 查 除 外 。
5、 右 肾 结 核: 本 病 多 为 终 末 肉 眼 血 尿 伴 明 显 的 尿 路 刺 激 症 状, 尿 内 有 大 量 白 细 胞, 或 可 有 其 他 部 位 的 结 核 病 史, 影 像 学 检 查 可 见 肾 脏 的 破 坏 与 钙 化。 本 例 不 符 合 以 上 特 点, 可 行 尿 找 结 核 菌 检 查 除 外 此 病。
6、 糖 尿 病: 患 者 自 述 有 糖 尿 病 史, 血 糖 最 高 达10mmol/L, 目 前 口 服 优 降 糖, 有 待 于 复 查 血 糖 明 确 诊 断。
三、 诊 断 计 划:
1、 常 规 检 查: 血 尿 常 规、 血 沉、 肝 肾 功 能、 血 糖、 电 解 质、 澳 抗、 胸 片、心 电 图 等。
2、 有 关 右 肾 盂 占 位 的 存 在 及 性 质 检 查: 逆 行 造 影、CT、 尿 脱 落 细 胞 学， 必 要 时 逆 行 插 管 取 肾 盂 尿 查 尿 脱 落 细 胞 学。
3、 除 外 转 移: 胸 片、 腹 部B 超。
4、 有 助 于 鉴 别 诊 断 的 检 查: 膀 胱 镜、CT、 尿 找 结 核 菌。
四、 治 疗 计 划:
1、 如 明 确 右 肾 盂 癌 诊 断, 则 行 右 肾 输 尿 管 全 长 切 除 术。
2、 治 疗 糖 尿 病, 控 制 血 糖, 防 治 术 后 合 并 症。
3、 及 时 发 现 病 情 变 化, 对 症 处 理。
五、 计 划 住 院 天 数:
三 周。

             肖 云 翔                1997 年8 月11 日
病 程 日 志
1997 年8 月11 日
患 者 李 刚, 男, 50 岁, 主 诉“ 间 断 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿 一 个 月” 由 门 诊 以“ 右 肾 盂 癌” 收 入 院。 患 者 一 个 月 前 无 诱 因 发 作 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿 三 次, 无 血 块, 不 伴 腰 痛, 无 发 热, 无 尿 频、 尿 急、 尿 痛。 我 院 门 诊B 超、IVP 示“ 右 肾 盂 占 位”, 为 进 一 步 诊 治 收 入 院。 既 往: 患“ 糖 尿 病”5 年, 口 服 优 降 糖, 目 前 血 糖、 尿 糖 正 常。 余 无 特 殊。 入 院 体 检: BP 18/11KPa, 一 般 情 况 好 , 心 肺 腹 部 无 异 常。 双 肾 区 无 异 常 隆 起, 双 肾 下 极 未 触 及, 双 肾 区 无 压 痛 和 叩 击 痛; 双 侧 输 尿 管 走 行 区 无 压 痛; 耻 骨 上 区 无 压 痛, 膀 胱 未 充 盈; 外 生 殖 器 发 育 正 常, 无 包 茎, 尿 道 外 口 无 狭 窄, 无 分 泌 物, 阴 茎 无 硬 结, 双 侧 睾 丸、附 睾 未 及 肿 物, 双 侧 精 索 静 脉 无 曲 张; 会 阴 部 皮 肤 感 觉 正 常, 肛 门 括 约 肌 张 力 正 常, 前 列 腺I° 大, 中 央 沟 存 在， 光 滑、 质 中、 无 结 节、 无 压 痛, 球 海 绵 体 肌 反 射 引 出。 辅 助 检 查: 尿 常 规: 红 细 胞 满 视 野。B 超: 右 肾 盂 内 可 探 及2X1cm 大 小 低 回 声 实 性 占 位; 膀 胱 正 常。KUB: 双 肾 区、 双 输 尿 管 走 行 区、 膀 胱 区 未 见 致 密 影。IVP10’ 20’ 双 侧 肾 盂 肾 盏 显 影, 杯 口 清 晰, 右 侧 肾 盂 内 侧 可 见 直 径1cm 左 右 圆 形 充 盈 缺 损, 边 缘 不 整 齐。 入 院 初 步 诊 断: 右 肾 盂 癌, 糖 尿 病。 初 步 处 理: 完 善 各 项 术 前 检 查, 控 制 糖 尿 病。
何 志 嵩 主 治 医 查 房 意 见: 患 者 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿, B 超 和 静 脉 肾 盂 造 影 可 见 右 肾 盂 占 位, 考 虑 右 肾 盂 癌 可 能 性 大, 但 此 造 影 片 受 肠 气 干 扰 较 大 且 充 盈 缺 损 较 小, 须 行 逆 行 造 影 及CT 检 查 进 一 步 明 确 肾 盂 内 占 位 的 存 在; 做 尿 脱 落 细 胞 学 检 查, 寻 找 肿 瘤 的 直 接 证 据; 本 例 须 与 肾 盂 阴 性 结 石、 血 块 及 膀 胱 癌 等 鉴 别。 注 意 控 制 糖 尿 病, 继 续 口 服 优 降 糖。
                肖 云 翔

1997 年8 月12 日
患 者 入 院 后 未 诉 不 适, 无 肉 眼 血 尿。 化 验 结 果 回 报: 血 常 规 正 常; 尿 红 细 胞 满 视 野, 尿 糖 (+); 血 沉 正 常。 肝 肾 功 能 正 常, 血 糖8.11mmol/L, 血 电 解 质 正 常; 胸 片、 心 电 图 正 常。 继 续 口 服 优 降 糖, 2.5mg, Bid。
                肖 云 翔
1997 年8 月13 日
患 者 未 诉 不 适。 今 日 行CT 检 查, 后 天 回 报 结 果。 继 观。
              肖 云 翔  
1997 年8 月15 日
  患 者 今 天 行 膀 胱 镜 检 查 未 见 异 常, 右 侧 输 尿 管 口 未 见 喷 血; 右 侧 逆 行 造 影 见 肾 盂 内 侧 直 径1cm 左 右 充 盈 缺 损, 边 缘 毛 糙。 操 作 过 程 顺 利, 患 者 无 特 殊 不 适, 安 返 病 房, 瞩 其 多 饮 水, 口 服 氟 哌 酸。CT 结 果: 左 肾 正 常, 右 肾 盂 内1.9X1.2cm 占 位, CT 值 平 扫12Hu, 增 强 后36Hu, 考 虑 肾 盂 癌 可 能 性 大。 尿 找 结 核 菌 三 次 阴 性。 下 周 一 回 报 尿 细 胞 学 结 果。
              肖 云 翔
1997 年8 月18 日    主 任 查 房
  参 加 者: 薛 兆 英、 潘 柏 年 主 任, 杨 勇 副 主 任 医 师, 何 志 嵩 等 主 治 医, 张 凯 住 院 总, 住 院 医、 进 修 医 数 人。
住 院 医 汇 报 病 历: (略)。
  潘柏年主 任: 患 者 全 程 无 痛 肉 眼 血 尿,  B 超 见 右 肾 盂 内 低 回 声 肿 物, CT 可 见 此 肿 物 有 增 强, 静 脉 肾 盂 造 影 和 逆 行 造 影 均 见 右 肾 盂 内 充 盈 缺 损, 边 缘 毛 糙, 符 合 肾 盂 癌 表 现, 结 合 尿 细 胞 学 结 果 四 级, 右 肾 盂 癌 诊 断 明 确。 患 者 一 般 情 况 良 好, 糖 尿 病 已 控 制, 无 手 术 禁 忌 症, 可 行 右 肾 输 尿 管 全 长 切 除 术。
其 他 医 师 无 不 同 意 见。
                肖 云 翔
1997 年8 月20 日
患 者 未 诉 不 适。 今 日 血 糖7.50mmol/L, 尿 糖 阴 性, 血 钾 正 常。 明 日 行 右 肾 输 尿 管 全 长 切 除 术。 已 行 术 前 准 备。 配 血400 毫 升。
                肖 云 翔
1997 年8 月21 日     术 后 日 志
患 者 今 天 上 午 在 全 麻 下 行 右 肾 输 尿 管 全 长 切 除 术。 左 侧 卧 位, 取 右 侧 第11 肋 间 切 口, 术 中 探 查 右 肾 形 态 正 常, 肾 盂 外 及 肾 周 围 脂 肪 未 受 浸 润, 肾 门 淋 巴 结 不 大, 切 除 右 肾, 逐 层 缝 合 切 口。 改 平 卧 位 重 新 消 毒 铺 巾, 取 右 下 腹 斜 切 口, 切 除 输 尿 管 全 长, 残 端 可 见 其 开 口。 留 置 伤 口 引 流 管 一 根。 手 术 顺 利。 术 中 患 者 血 压 平 稳, 出 血 约50 毫 升, 未 输 血, 术 中 入 量3000 毫 升, 尿 量1000 毫 升。 患 者 安 返 病 房, 血 压18/11KPa。 术 后 剖 开 右 肾 及 输 尿 管, 可 见 肾 盂 内 侧 一 直 径1cm 左 右 乳 头 样 肿 物, 基 底 宽, 未 穿 透 肾 盂, 输 尿 管 内 无 肿 物 生 长。
何 志 嵩 主 治 医 指 示: 注 意 患 者 术 后 血 压、 脉 搏、 呼 吸 情 况, 观 察 尿 量 及 伤 口 引 流, 监 测 尿 糖。 给 予 输 液 抗 感 染 治 疗, 按1:4 输 入 胰 岛 素, 并 根 据 血 糖、 尿 糖 水 平 及 时 调 整 用 量, 保 持 水 和 电 解 质 平 衡, 注 意 补 钾。
                肖 云 翔
1997 年8 月21 日6pm
术 后 小 时, 患 者 清 醒, 诉 切 口 疼, 有 痰,。 查 体: T38.5°C, BP18/11KPa, 双 肺 有 哮 鸣 音。 尿 量1200 毫 升, 伤 口 引 流 呈 血 性, 50 毫 升。 尿 糖 (++++), 急 查 血 糖14.2mmol/L, 血 钾3.95mmol/L。 鼓 励 患 者 咳 痰, 给 予 雾 化 吸 入, 胰 岛 素 按1:4 输 入, 补 钾。
                肖 云 翔
1997 年8 月22 日
术 后 第 一 天, 患 者 诉 切 口 疼, 无 咳 嗽、 咳 痰, 未 排 气。 查 体: T38.1°C, BP18/12KPa, 双 肺 未 闻 及 罗 音, 肠 鸣 音 弱。 尿 量3200 毫 升, 伤 口 引 流 呈 血 性, 100 毫 升。 尿 糖 (++), 血 糖9.33mmol/L, 血 钾3.35mmol/L, 血 钠、 氯 正 常。 继 续 输 液 抗 感 染 治 疗, 入 量3000 毫 升, 胰 岛 素 按1:5 输 入, 补 钾。
                肖 云 翔
1997 年8 月23 日
术 后 第 二 天, 患 者 无 特 殊 不 适, 已 排 气, 进 流 食。 查 体: T37°C, BP17/11KPa, 双 肺 呼 吸 音 清, 肠 鸣 音 正 常。 尿 量2400 毫 升。 伤 口 引 流 为 淡 红 色, 50 毫 升。 尿 糖 (+), 血 糖8.23mmol/L, 血 电 解 质 正 常。 继 续 输 液 抗 感 染 治 疗, 补 充 胰 岛 素。
                肖 云 翔
1997 年8 月24 日
术 后 第 三 天, 患 者 无 不 适, 进 食 后 无 腹 胀, 今 日 改 糖 尿 病II 号 饮 食。查 体: T36.8°C, BP17/11KPa, 心 肺 腹 部 无 异 常。 切 口 愈 合 好, 无 红 肿 及 渗 出。 尿 量2700 毫 升。 伤 口 引 流 为 淡 红 色, 20 毫 升。 尿 糖 (+), 继 续 输 液 抗 感 染 治 疗, 补 充 胰 岛 素。 今 日 查 血 色 素120g/L, 白 细 胞9000/ml。
何 志 嵩 主 治 医 查 房 指 示: 患 者 术 后 恢 复 顺 利, 因 有 糖 尿 病, 故 应 延 长 静 脉 应 用 抗 生 素 时 间 和 拆 线 时 间。
                肖 云 翔

1997 年8 月26 日
杨 勇 副 主 任 医 师 查 房 指 示: 患 者 术 后 第 五 天, 昨 日 伤 口 引 流 量 小 于10 毫 升, 今 日 可 拔 出 引 流 管 少 许, 观 察 一 天 后 如 无 变 化, 明 日 可 拔 除 引 流。 尿 管 保 留 七 天 以 上。目 前 体 温、血 常 规 及 血 糖 正 常, 可 停 止 输 液, 改 口 服 抗 生 素 和 优 降 糖。
                肖 云 翔
1997 年8 月27 日
术 后 第 六 天, 患 者 无 不 适。 伤 口 引 流 量 为0, 今 日 拔 除 引 流 管。
                肖 云 翔
1997 年8 月29 日
  术 后 第 八 天, 伤 口 愈 合 好, 今 日 拆 线, 拔 除 尿 管。 病 理 结 果: 右 肾 盂 移 行 细 胞 癌, G2pT1。
何 志 嵩 主 治 医 查 房 指 示: 患 者 术 后 恢 复 良 好, 病 理 结 果 显 示 为 早 期 肾 盂 癌, 无 进 一 步 治 疗。 可 出 院, 严 密 随 诊, 及 时 发 现 左 侧 肾 盂 癌 及 膀 胱 癌 的 发 生。
                肖 云 翔
1997 年8 月30 日
患 者 今 日 出 院。 出 院 后 口 服 优 降 糖。 瞩 患 者 一 个 月 后 门 诊 复 查。 三 个 月 后 复 查B 超、 膀 胱 镜。
                肖 云 翔