患者老年男性,80岁，扶入病房，门诊诊断：室上性心动过速，当时心率是130多次，入院时血压130/100mmHg。患者11点入院，11点30分口服心得安10mg，2点30分服心律平0.1g，4点30分在心电监护下静推ATP6mg，心电未见变化，5点30分静推西地兰0.2mg，心电显示偶有P波未下传，入院后先后给予醋柳黄酮，普罗帕酮等对症处理，以及西地兰以后心率仍然高居不下，在下午3点上心电监测，当夜患者较烦躁，于次日7点35分出现出现了呼吸暂停，为20秒左右,后请主任，院长会诊以后加用参附注射液静注，患者此时已经大汗淋漓，四肢蹶冷，面色灰白，伴有呼吸，循环衰竭，下病危，行人工呼吸及洛贝林，可拉明静滴，呼吸恢复，后血压下降，为100/70mmHg，面色苍白，心率为124次/分，于9点50分出现呼吸困难，神智丧失，患者家属拒绝抢救，要求出院，于11时出院，患者死在出院后1H，
入院查体：
神志欠清，扶入病房，问答欠合作。瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈静脉无怒张，双肺听诊少量散在湿锣音。心音遥远，心率快，律齐，未闻及杂音，腹部检查未见异常，双下肢无水肿 ，病理证未引出，余无。

1，患者过去病史不是很清楚，他本人也不是很清醒，只说有心悸1个多月，院外未应用洋地黄药物。
2 电解质K6。5，余正常。
血象为WBC：16，0。余正常
生化示：间接胆红素升高。胆红素36，转氨酶444
心电图示：室上性心动过速。，
心肌酶谱指标是：LDH740 CK75 AST478 《CK不高，》
后做的心电图干扰太大，


请问患者
1，过去病史不是很清楚，只说有心悸1个多月，但是为何用了那么多控制心率的药物心率仍居高不下？
2，患者的呼吸衰竭有人考虑是普罗帕同的呼吸抑制作用，但是他的半衰期为6——9H，患者是在用药12H后出现的症状
3患者查心肌酶虽然普遍增高，但是关键的CK并不高，而且心电图也无心梗的提示，怀疑患者有心梗或者病毒性心肌炎，但患者是个81多岁的老人，心电图也没有心肌却血的改变，所以还无法证实 《患者在外没有洋地黄用药史。患者的年龄因素来看，诊断为心肌炎是否有问题 。患者心电图示有不规则锯齿样P波，但不是很明显，是否有房扑的可能？
3，患者呼衰是什么原因引起的？

诊断：
1，患者查生化转氨酶444。胆红素36，是否应考虑多系统功能衰竭 ？

2，“室上速”多见于非器质性心脏病，患者有心悸1个多月的病史，不排除患者可能有心梗或心肌疾患史，普罗帕同的呼吸抑制作用有可能出现，。也可以考虑无效泵血使心脏排血量减少，从而使外周循环血量减少，引起心源性休克，出现高血钾，酸中毒等就可以解释。有无测量血压波动？ 呼吸衰竭是否是“心源性休克”而导致的“休克肺”
3，一般将“阵发性房室交界性心动过速”称之为“室上速”。心率应该>150次/分。。多见于非器质性心脏病情况～ 。此病例心率持续130次/分。是否应该考虑为“非阵发性房室交界性心动过速”。。此型心律失常多见于器质性病变患者～
高度怀疑该患为“心肌炎”。。支持的诊断依据有：
1.心肌酶学高但是无明确心电图示ST-T心脏缺血性改变
2.非阵发性房室交界性心动过速
不太考虑呼吸衰竭为普罗帕酮所致。。不除外其它并发疾病可能（肺栓塞等等）～

所有的临床表现都有其疾病基础：患者老年男性，“室上性心动过速”。单纯就这个“主诉”来说，可考虑的鉴别诊断就有很多，因为引起“心动过速”的原因有太多了啊。a.患者血常规如何？能否除外慢性消化道出血、贫血等原因导致的心率增快？b.患者“神志不清”“问答欠合作”，病史中未提及患者“神志不清”有多长时间，即使“双瞳孔等大等圆”也不能除外是否有颅内病变。如果有脑出血或梗塞也可以心率增快啊。c.病史简介中未提及胸片的情况，肺部感染、哮喘发作或肺心病也可以导致室上性心动过速。病例中未提及动脉血气分析，是否有CO2潴留导致的神志淡漠的可能呢？d.患者同时伴有血钾增高（6.5）的原因是什么？饮食状况如何？Cr、BUN如何？e.老年患者；ALT、TBIL增高；WBC 16；心率增快；神志淡漠，这些症状如果给一个普外科大夫看到的话，首先考虑的可能会是“化脓性梗阻性胆管炎，感染中毒性休克”，病史简介中没有提到腹部查体，不知能否提供？f.患者在夜间出现“烦躁”，恐怕不能拿“不适应心电监护”等心理原因来解释吧，当时查体是否有其他的异常表现呢？

1。经过患者家属反复回忆，患者病史的确只有1+月，
2，血常规就WBC，中粒有升高。余—
3，事后确实怀疑颅脑疾病，但是没有明确的证据
4。本来考虑做胸片，但患者病情变化太快，又非常严重，想到病人如般动要加剧病情。所以未做。血气分析也未能做。
5患者腹部查体未有阳性体症。
6。查体时候阳性体症不多，主要是心肺，其实肺不锣音也不是很多，心音遥远，心率快，未听见杂音。

该患者病史不清，体检资料不详细（至少双肺哮鸣音？心界？心尖搏动位置？），无血气、心电图、胸片、心脏超声，不过反映了中国基层医院的现状（当心官司）。就现有资料简单分析。
假设室上速诊断明确（阵发性一般应心率150-250，不应这样慢），80余岁患者不应考虑为功能性。该患者入院时神志欠清（一般心脏疾病不会很早出现神志不清），双肺为散在湿性罗音（不像心衰表现），心音遥远（血压不低，颈静脉不充盈，排除心包积液，可能为肺气肿），血钾明显升高（是否酸中毒），血象高，肝功能受损（肺心病的肝郁血？），心电图为室上速（表示右房大？）。
以上情况可以用慢支、肺气肿，肺部感染，肺心病，呼吸衰竭解释（严重呼吸肌疲劳时可无哮鸣音、无明显呼吸困难）。血气、血氧浓度？
有器质性心肺改变时心得安、心律平禁用，ATP可引起支气管痉挛。可能缺氧情况下西地兰容易中毒。
该患者血流动力学稳定，可以用药物减慢心率。因无明显心脏扩大，双肺散在湿罗音，考虑肺心病可以用异博定口服。
感觉治疗方向偏了，只是治疗心律失常，未针对原因治疗。
该患者不存在休克肺，血压低+双肺罗音？

从病例描述上看，有几个问题没有搞清：
1、室上速的诊断问题，室上性心动过速是宽的ORS还是窄的QRS？因为应用了不少抗心律失常药物都无效，那么，130bpm是否能排除窦性心动过速？而且病程中虽早已发现有P波未下传的现象，但并未终止心动过速。如果是后者，那么心动过速应该是一种反应性的，无论它是何种原因所致。随后的抗心律失常治疗必将使病情恶化。因而不能排除药物诱发的急性心力衰竭和休克。
2、从入院到出现呼吸暂停，始终未描述有无气急或呼吸困难的情况、血气情况，应该说这个病史记录或者病史提供者本人或其上级医师对此毫无意识，是非常不合格的。要知道，呼吸困难或暂停发生的快慢应该对诊断思路上有导向性。

首先说一下室上速的问题，其实室上速是一个很广义的概念。它包括折返性的自律性增高两大类，而折返性的又根据部位可以分为：窦房折返性，心房内折返，房室附加束折返，房室结内折返，自律性增高也可分为：窦性心动过速，异位性房性心动过速，异位性房室连接区心动过速（也就是非阵发性房性心动过速）

1，从病人的资料来看诊断室上速是没问题的，是折返性的还是自律性的的呢？病人的心律不快，130bpm，一般的折返性的心率都在150次/分以上，而自律性的可以在110-200次/分，而且病史中提到曾经有p波未下传，综合这两方面我感觉倾向于自律性，自律性增高的心动过速大部分是不能用药物终止的，这也就回答了为什么你们用了那么多药物而效果一直不好的原因。
2，自律性增高的心动过速原因可以分为药物性和基础疾病所致，药物性的最常见的是洋地黄中毒，病人有没有用过洋地黄，病史中没有提到。而肺部病症，感染，心功能不全都可以引起心率增快，对这类病人要想降低病人的心率，最主要的还是治疗基础疾病，而该病人入院后一直把心动过速作为重点治疗，而忽视了原发病。
3，心动过速要不要处理还要看病人的一般情况，该病人入院时并没有血流动力学的障碍，至少病史中没有提到，甚至血压还是高的，而且心率也不是太快，为什么要急于控制心率呢？病人入院时已是神志不清，难道这个问题不关键吗？放弃主要的而抓住了次要的，这种思路我觉得有些不妥。
4，再应用了大量的抗心律失常药物之后，病人情况没有好转，而且出现了大汗淋漓，四肢蹶冷，面色灰白，我觉得这些更像休克的症状，而不是呼吸衰竭，这时候应该应用抗休克治疗，我对参附不是很了解，它的疗效不知道怎么样，我觉得还是应用多巴胺，阿拉明等这些药物会更好。
5，具体到是窦速还是房速的问题，我还想再说一点，我觉得这个病人更像一个窦速，因为病人存在酸中毒和高血钾的问题，高血钾的时候容易出现窦 室传导，这在临床上很常见，这时候p波在心电图上是看不见的，很容易误诊成室上速，而房速一般还是会看到p波的，这些病人纠正高血钾之后，p波会很快出现，而且窦速可能对抗心律失常药物的反应更差。

各楼都发表了自己的高见，我不是心内科的医生，仅就以前的一些经验谈谈看法：
1. 尽管病史、体征和检验结果都不太详细，但患者的基础疾病似以肺部病变为主，有可能是COPD，本次因肺部感染后治疗欠佳，入院时已经出现呼吸衰竭。当然不能排除其它全身性疾病如腹部病变等引起的多脏器功能衰竭。所以尽管有些化验检查不能做，但对病人的全面体检是非常重要的。
2.心电图的表现以窦速可能性较大，而P波消失和高钾血症有关。130次/分的室上性心律，血压稳定，不应把控制心律（率）作为重点，及早查清原发病，纠正内环境紊乱更重要。
3. 患者在入院后短时间内使用了多种的抗心律失常药物：Beta阻滞剂、腺苷、洋地黄、Ⅰc类和Ⅲ类，有口服的还有静脉的。这样做的后果对病人十分不利，有可能因抗心律失常药物诱发致命的心律失常，同时一些药物会影响心肌的收缩力，出现血流动力学的改变。即便患者真的出现了应该立即处理的心律失常，用药也应有针对性。
以上意见供参考。

个人意见：患者入院之后生化检查为什么没有肾功能，血钾明显升高（6.5）已经达到急诊透析指征（虽然不一定是需要马上透析），患者有可能是存在肾功能衰竭基础，并发感染、心力衰竭，变成多器官功能衰竭，以及在不全面的诊断思路、不恰当的处理后病情进一步加重，最终死亡。这个病例的经验教训是应该在全面收集资料的基础上作出诊断，暂时无法明确诊断的，先保证生命体征稳定，维持水电解质内环境平衡，适当抗感染，支持治疗，抓住关键问题进行处理，逐步明确诊断，对因治疗。

教训：在应用了那么多的复律药而没有复律，应该考虑诊断是否有问题。在发现肺部少量散在湿锣音，而没有重视，终于导致了ARDS的发生。

引用:

引用第7楼hover于2007-03-12 20:01发表的:
个人意见：患者入院之后生化检查为什么没有肾功能，血钾明显升高（6.5）已经达到急诊透析指征（虽然不一定是需要马上透析），患者有可能是存在肾功能衰竭基础，并发感染、心力衰竭，变成多器官功能衰竭，以及在不全面的诊断思路、不恰当的处理后病情进一步加重，最终死亡。这个病例的经验教训是应该在全面收集资料的基础上作出诊断，暂时无法明确诊断的，先保证生命体征稳定，维持水电解质内环境平衡，适当抗感染，支持治疗，抓住关键问题进行处理，逐步明确诊断，对因治疗。

对这点有些不同意见：

1、血钾6.5就有透析指征？就不说这是单次检查的结果，即使多次检查血钾达6.5也不是“透析”的指征啊。即便在编写的那么不严谨的《外科学》里也不是这么说的啊。还是哪家的肾内专业书里写的？

2、由血钾6.5就能推论患者存在肾功能衰竭？太勉强了吧。

3、即便患者在心率130血压130/100、烦躁、大汗淋漓、四肢阙冷的情况下的确是存在“肾功能不全”，又如何判断出患者存在“肾功能衰竭的基础”的？有点本末倒置了啊。

1.患者的内环境紊乱得不到及时的纠正，是使用多种抗心律失常药物后仍未能减慢心率的主要原因。
2.患者为老年男性，平时进食可能不多，入院时有可能存在脱水的情况。可试行补液试验。
3.患者80岁男性，可能平时有慢支、肺气肿的情况，入院时血钾高，意识欠清，估计有CO2麻醉的可能。如合并代酸，酸中毒将严重抑制患者的循环系统。
4.大量使心律平、心得安等药物，引起心脏负性肌力作用.