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  题目：患者45岁，持续性消化不良，食欲减退及上腹部不适。胃镜取材活捡病理报告为
“慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生，部分腺体为重度不典型增生”，请回答：
1.描述病理报告的各种病变；
2.病理报告中的病变属什么性质的病变？

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在病理报告中
慢性胃炎一般分为两个类型：炎症病变比较表浅，局限在胃粘膜表面一层（不超过三分之一）者，称作慢性浅表性胃炎；而炎症病变波及胃粘膜的全层，并伴有胃腺体萎缩者，则为慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎的炎性反应与浅表性胃炎相似，但较其为重，固有腺中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。浸润深度常达粘膜肌层，形成淋巴集结和淋巴滤泡等也较多。炎症细胞亦可浸润腺体，破坏腺体结构，使腺腔内充满炎症细胞。
腺体萎缩发生于腺颈部以下的固有腺体，主要表现为腺体缩小，数目减少；萎缩重者，大部分腺体丧失，粘膜变薄。萎缩区常被浸润的炎症细胞、增生或化生的腺体所占据。其中可见不规则分布的残留腺体，有时呈现囊状扩张。
萎缩较重部位，表面上皮及小凹上皮亦发生萎缩，小凹变浅甚至变平。根据固有腺受影响的情况可将慢性萎缩性胃炎分为轻度、中度和重度三级，即胃的固有腺体较正常量减少1/3以内者为轻度，减少1/3～2/3者为中度，减少?2/3?以上者为重度。慢性萎缩性胃炎随病情发展可形成全胃萎缩，其时整个胃体粘膜萎缩变薄，所有腺体完全消失或代之以肠化生腺体。
肠上皮化生在萎缩性胃炎时很常见，它是萎缩性胃炎的比较突出的病变。其常发生于幽门窦，继而向小弯、大弯、胃体部扩展。肠上皮化生轻者只是少量的杯状细胞，重者可见大量的肠绒毛上皮。此外尚可见潘氏细胞及嗜银细胞，腺窝增生屈曲延长，粘膜肌正常或增高，粘膜全层变薄。
此外，萎缩性胃炎病变中亦可见腺体不典型增生，这是一种癌前病变状态。不典型增生可分为轻度、中度和重度。中度以上就要引起足够重视，重度已经可以视为原位癌。
综上所述，慢性萎缩性胃炎的主要病变为胃固有腺(在胃窦部为幽门腺、胃底部为胃底腺、在贲门为贲门腺)的萎缩，肠上皮化生及炎性反应。
那么，对于该例病理诊断的涵义，我个人认为患者慢性萎缩性胃炎已经达到癌变的程度。可予手术切除治疗，具体方式就看临床医生的意见了。
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本题是否应该分别描述慢性萎缩性胃炎的病变、肠上皮化生的病变、重度不典型增生病变的镜下特点？另外，萎缩和化生都属于适应的范畴，而重度不典型增生则属于癌前病变

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引用:

引用第2楼hover于2007-03-12 20:35发表的:
本题是否应该分别描述慢性萎缩性胃炎的病变、肠上皮化生的病变、重度不典型增生病变的镜下特点？另外，萎缩和化生都属于适应的范畴，而重度不典型增生则属于癌前病变

可以分别描述；萎缩和化生是适应性变，不等于癌前病变，但是对这样的病人，在临床的原则是要定期随访的。

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慢性萎缩性胃炎是一种癌前疾病，认为它与胃癌的发生有一定的关系，而在慢性萎缩性胃炎的诊断过程中，我们会碰到各种各样的现象，这些都可以出现在慢性萎缩性胃炎中，第一是腺上皮的萎缩、减少和淋巴细胞的浸润，这也是慢性萎缩性胃炎诊断所必需的，有时候淋巴细胞会很显著，出现了淋巴滤泡，腺体的减少，相应的会出现粘膜肌层的增厚（相对而言）。肠上皮化生在慢性萎缩性胃炎中的发生率也很高，一般都会出现，但是我个人认为如果没有出现，但是满足第一条的话，也可以诊断，肠上皮化生的后果，当然是增加了癌变的可能性，从化生到不典型增生到癌这应该是一个过程，肠化又会出现小肠型化生和大肠型化生，这些表现在各种诊断病理书中都有详细记载。至于重度不典型增生，虽然说也是一个癌前病变，但是他的可逆性已经很小了，可以认为它与原位癌可以同日而语了。对于重度不典型增生的患者，我认为进行手术治疗是很必要的。

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引用:

可以分别描述；萎缩和化生是适应性变，不等于癌前病变，但是对这样的病人，在临床的原则是要定期随访的。

不知大家是否从事临床病理工作。在病理报告中，不能单独理解每一句话，而应该结合整体结论进行病变性质的判断。在本例中，可以清楚的看到，患者胃部的主体病变是慢性萎缩性胃炎。而且在胃炎中出现了肠上皮化生（这一病变在正常胃粘膜中是不会出现的，所以一旦发现，一定要描述）。最关键的是出现“部分腺体重度不典型增生”，根据WHO最新的肿瘤病理诊断精神，已经开始对原来的“原位癌”和“重度不典型增生”诊断（两者在一定程度上含义相同）用“高级别上皮内瘤变”的术语所代替。换句话说，本例患者的慢性萎缩性胃炎已经达到原位癌（癌变）标准（请大家注意：原位癌和浸润癌的治疗手段是不同的）。所以本例已经突破了癌前病变的范围，也不能只是定期随访了。
简而言之，不管楼主出的是一道考试题，还是临床病例。对于该例诊断的理解不能割裂开来，需要先分清楚主次，然后在综合考虑下，了解哪一句话的涵义是临床上性质最严重的，并根据它采用相应治疗。

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如果单纯是为了答案而出题，脱离了临床现实，这本身就是不合理的，既然临床病理的诊断标准在不停的修正，为什么不能体现在课程学习中呢

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正因为不停的再变，所以不能体现在课程中。既然再变，就说明根本不能确定，今天看是正确的，明天的也许就错了。课程还是要交给学生最基本的东西，最确定的。当然也要交给学生一些学科的进展，但不是主要的。

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肠上皮化生分为小肠型及大肠型二种.多数研究指出大肠型化生与肠型胃癌并存者较多，特别是不全大肠型肠上皮化生在癌旁组织中明显增多，其DNA含量及CEA的检出率均明显增加。只有大肠型化生属于癌前病变，现在手术为时早。

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说真的，教科书的更新有时是和临床发展有很大距离的。为了保持一定权威性和可靠性，教科书里的很多观点不可能是最新的。现在我们在讨论的高级别上皮内瘤变，会慢慢的在教科书里得到体现，但前提是经过了临床大量的验证。
当我们在临床上学习最新理论时，它又在进行着更新。在产生疑问时，讨论能有助于理清思路，更加接近事物的本质。关于这道题的争论可能还会继续下去，从大家的发言中，相信我们都能得到一些新的体会.

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现在有个新观点，上皮内瘤变（CIN），现在很多把原位癌和重度不典型增生都称为高级别上皮内瘤变（CINIII级），高级别上皮内瘤变其实就有了手术指针。而且还要看胃镜下大体上看有没有新生物。如果有应该在重新活检。如果胃镜下没看到什么，个人认为可以在治疗后密切随访。

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一、慢性萎缩性胃炎是以胃粘膜萎缩变薄，粘膜腺体减少或消失并伴有肠上皮化生，固有粘膜内多量淋病细胞，浆细胞浸润为特点。镜下可见1.病变区胃粘膜变薄，腺体变小，数目减少，胃小凹变浅，并有囊性扩张。2.固有粘膜内有多量淋病细胞，浆细胞浸润，形成淋巴小结。3.胃粘膜内可见纤维组织增生。4.可见肠上皮化生。在胃窦部病变区，胃粘膜表层上皮细胞中出现分泌酸性粘液的杯状细胞、游纹状缘的吸收上皮细胞和潘氏细胞。

二、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生是一种癌前病变，况且病例中部分腺体已有重度不典型增生，胃炎已发生癌变，属于上皮内瘤III级。

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如果真是伴有重度不典型增生，则按照现在的标准来说，和原位癌是一个差不多的概念，只是碍于现在医患关系的紧张，诊断可能下的比较谨慎，考虑尽早手术切除，预后效果最好 。