乙型肝炎后肝硬化失代偿需要抗病毒治疗吗？
正方：需要。可以抑制病毒，减轻肝脏进一步的损害
反方：不需要。不能改善预后，且病毒变异问题目前临床难以处理。
谢谢 各位结合临床发表各位自己的观点及依据。

发帖请首先表明立场,然后陈述您的支持理由.
转自dxy
正方：需要。
理由:
1,抗病毒治疗是治疗肝炎的主要趋势,是乙型肝炎治疗的根本.
2,慢性肝炎发展为肝硬化，主要病因是肝炎病毒.肝炎→肝纤维化→肝硬化，病毒始终在起作用。病情处于失代偿期，则不宜应用干扰素。但可用 核苷酸类.中药中苦参、猪苓多糖、苦味叶下珠等均具有一定的抗病毒疗效
3,乙型肝炎是肝癌是可能原因之一,抗病毒可有预防肝癌作用.
4，肝硬化如去除病因就有可能由活动性肝硬化变成静止性肝硬化。

应用抗病毒药应注意如下几个问题：　　

（1）肝硬化必须有明确的病毒活跃复制指标，HBeAg、HBV－DNA阳性，或HCV－RNA阳性。不少肝硬化患者的病毒复制指标不明显，不宜采用抗病毒治疗。　　
（2），抗病毒治疗必须征得病人自己同意，在专业医生严密观察下进行，因为一旦出现病毒变异或随意停药可能发生严重后果。　　
（3）抗病毒治疗同时，应给予护肝等综合治疗，特别是失代偿性肝硬化患者，补充血浆、白蛋白不可少；有感染迹象要加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。　　

正方：需要抗病毒治疗。已经进入低水平复制期的除外。

理由：
1、主要的理由是进入低水平复制期的或称静止型肝硬化生存期明显长于活动型肝硬化，哪怕已进入失代偿期。有一个研究提示：失代偿期肝硬化的五年生存率只有14％，而经过核苷类似物抗病毒治疗，其五年生存率可达到40％。干扰素可致肝功能进一步恶化，忌用。
2、病毒变异的问题自从阿德福韦问世以后应该已经不是太大的问题，并且核苷类似物将继续不断上市。
3、本院的经验，消化科治疗的失代偿期肝硬化的预后普遍比我科差，其中最重要的原因是他们不重视抗病毒治疗，另外对自发性腹膜炎不够警惕。

正方：需要抗病毒治疗
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这是一个基本已成共识的问题，理由：
1、2004拉米夫定临床应用指导意见 摘要：最近的一项研究结果显示，对于有明显肝纤维化或肝硬化病人经拉米夫定治疗后（中位数时间32.4 个月）出现病情进展（达到临床终点）者8%，明显低于安慰剂对照组（18%），且Child-Pugh积分≤6 的病人治疗效果较好；拉米夫定组发生肝癌4%，也低于对照组（7%）。提示拉米夫定治疗可延缓肝硬化病情进展和减少肝癌发生。因此，在对有活跃病毒复制和炎症活动的代偿性肝硬化病人实施综合治疗时，建议将拉米夫定抗病毒治疗作为重要治疗方法之一，而且应当重视早期治疗，特别是在早期肝硬化阶段和出现失代偿倾向时及时阻止疾病进展。失代偿性肝硬化属晚期肝病，并发症多、治疗困难、预后差，有报道5年生存率仅14%，其中有病毒活跃复制的病人易发生肝功能衰竭，病死率更高。因此，根本的治疗当属肝移植。但已有多项研究证明，拉米夫定抗病毒治疗可以延缓病情进展，改善肝功能，纠正失代偿，提高生存率；甚至部分病人可以暂不需进行肝移植。因此实施以抗病毒治疗为主的内科综合治疗仍然不可忽视。
2、亚太肝病学会对慢性乙肝治疗的十大建议：建议9：拉米夫定可用于接近肝功能失代偿或已有明确失代偿表现的病人。有失代偿性肝病的患者往往需禁用干扰素或是减量使用，因为它可能导致严重的不良反应。
3、AASLD PRACTICE GUIDELINE：Patients with decompensated cirrhosis should be considered for lamivudine treatment (III-3).Adefovir may be used as an alternative to lamivudine, although it has not been evaluated as a primary treatment in these patients. If adefovir is used, close monitoring of renal function with testing of blood urea nitrogen and creatinine creatinine every 1 to 3months should be performed. Treatment should be coordinated with transplant centers. IFN-αshould not be used in patients with decompensated cirrhosis (II-3).
4、综上所述：肝硬化失代偿期病毒阳性的患者应常规应用抗病毒治疗，以选择拉米夫定长期甚至终身用药为宜。已有推荐发生病毒变异可以应用阿德福韦，但需检测肾功能。其它抗病毒药，干扰素禁忌应用，其它中药制剂如苦参素等，以及阿糖腺苷等药物因抑制病毒效果不够确实且成本－效益比过大，不宜应用。所以建议选择拉米夫定常规应用。
至于丙型肝炎后肝硬化因为无特效抗病毒药物（干扰素禁忌），目前无推荐指征。

谢谢斑竹对该辩题的支持。我将尽力主持此次讨论，以期待大家有所收获，谢谢大家。
记得原题好象范围更小，是child-pugh c级失代偿性乙型肝炎后肝硬化是否需要抗病毒治疗。既然斑竹扩大了范围，我想可能会使辩论更加富有意义，尤其是对临床医生。记得当年引进lamivudine时，既让我们临床医生也让乙肝患者兴奋了一把，但近7年的应用及其多年的疗效观察，现在却让我们在应用lamivudine更加富有理性了，因为还有更多的问题等待我们去揭示。该辩题的提出将更加有利于规范和指导临床失代偿性乙型肝炎后肝硬化的抗病毒治疗（尤其是lamivudine的应用）。
回答该问题时，我想大家至少应该思考以下问题1）病毒是否复制 ？病毒复制的指针有哪些？怎样评价药物疗效？2）抗病毒的药物有哪些 ？有效性如何？安全性如何？抗病毒的时机怎样判断？抗病毒的方案？疗程？3）费用是多少？？费用与收效比如何？很现实的问题啊 4）病毒变异问题？发生率？怎样处理？5）失代偿性乙型肝炎后肝硬化的child-pugh 或meld分级或评分与抗病毒是否或疗效有关吗？？6）失代偿性乙型肝炎后肝硬化抗病毒治疗后近期预后或远期是否得到了改善（证据？）？等等。也许还有很多问题要问，你说呢？
现在是循证医学时代，请大家回答时尽可能说出你的证据。

反方：不需要抗病毒治疗
论据1：目前还没有大规模临床实验证明使用拉米夫定能显著改善肝硬化失代偿期病员的远期预后；
论据2：使用拉米夫定后有可能出现骑虎难下的局面，即用上后效果不佳又不敢停药；
论据3：出现YMDD变异后改用阿德福韦有导致肾损害加重的危险；
论据4：抗病毒治疗严重加重病员的经济负担；
论据5：大家都一面倒支持正方，没反对的这讨论就没意义了（哈哈）

正方：需要抗病毒治疗
乙肝相关性肝硬化失代偿期的治疗一直是个棘手的问题。根据报道其5 年生存率仅为 14%, 病毒复制同病情发展密切相关。干扰素治疗失代偿肝硬化将会导致肝功能衰竭和严重感染。近年发展的核苷类似物如拉米夫定泛昔洛韦阿的福韦等可以显著抑制病毒复制，拉米夫定用于治疗慢性乙型病毒性肝炎已有5 年多的历史。其抑制HBV 复制的机制是通过直接抑制在HBV复制过程中起关键作用的DNA多聚酶和DNA 链终止作用。拉米夫定可明显抑制HBV 的复制，进而达到控制炎症稳定病情甚至阻止肝纤维化的进展，目前已广泛应用于临床用来治疗失代偿期肝硬化。故支持抗病毒治疗。

反方：不需要抗病毒治疗，理由如下
1：抗病毒治疗不能使肝硬化的病理改变逆转；
2：使用拉米夫定后疗程不能确定，出现YMDD变异后可以使病情更加难以控制。
3：YMDD变异后使用阿德福韦，但其费用昂贵非一般人可以承受。

反方意见：不需要抗病毒治疗。
病毒处于低（或无）复制状态时，大家的意见是一致的，即不需要抗病毒治疗。病毒高复制状态下需要吗？本人持反方立场。理由有：
1）慢性乙肝时评价抗病毒疗效有四方面的评价即生化，病毒血清学，病毒载量，病理改变，而乙肝相关性肝硬化失代偿期抗病毒药物疗效的评价可能较困难：生化？？短期内肝功能能正常吗。病毒血清学？e-Ag血清学可能发生转换？？（到底有多少？？）。病毒载量？？可能有有所下降。病理改变。很少能做。我想如果按现在的评价模式，所有的抗病毒者可能都只能是部分显效，而按现在的意见应是继续服药直至完全效应，自然我想大家都回想到抗病毒药物应用容易，停药难。
2）抗病毒药物的选择我想大家应该都同意如果乙肝相关性肝硬化失代偿期需要抗病毒的话，药物的选择只有两种即拉米夫定和阿德福韦，前者安全性问题不大，后者仍有待观察，尤其是对肾脏的损害。方案怎么定？拉米夫定和阿德福韦都可以作为可以首选，通常先选拉米夫定，若发生变异可以换用阿德福韦，疗程刚才已经分析了：终生用药。期间的费用您替患者算过吗？？有多少老百姓能承受？？
3）如果您决定给患者抗病毒治疗，您想过变异问题吗？初次拉米夫定治疗1年时YMDD突变发生率为14%～32%，2年、3年、4年发生率分别为38%、49%、66%（摘自2004治疗指导意见），多么触目惊心的数字啊。虽然现在有报道阿德福韦对拉米夫定治疗所至YMDD突变有效，但现在也有许多不同意见。变异后怎么办？？您想 好了吗？
4）最近的一项研究结果显示，对于有明显肝纤维化或肝硬化病人经拉米夫定治疗后（中位数时间32.4个月）出现病情进展（达到临床终点）者8%，明显低于安慰剂对照组（18%），且Child-Pugh积分≤6的病人治疗效果较好（摘自指导意见），对于Child-Pugh或meld分级评分较低的抗病毒可能有效，评分较高的呢？能降低其评分吗？
5）能改变近期或远期预后吗？
其实2002年欧洲肝病协会关于乙肝治疗指南里也讲明了：乙肝相关性肝硬化失代偿期抗病毒治疗的时机取决于1）患者的一般情况2）等待肝移植的时间长短。其中也明确提出了几种选择即只有进行肝移植的才开始考虑抗病毒治疗（比如说六个月内可能进行肝移植）。事实上有多少医院可以进行肝移植，更何况乙肝感染现在仍然是肝移植的一个禁忌症。
总之本人反对为可能的短期所谓的疗效，对乙肝相关性肝硬化失代偿期患者实施抗病毒治疗。

正方：需要抗病毒治疗。
1、肝硬化失代尚期的治疗除支持、对症外，最重要的是保护残存的肝细胞进一步损害，而病毒复制同病情发展密切相关。
2、现在临床判断病毒是否复制，检测的是血液HBeAg、HBV－DNA定量等HBV复制指标，并不能完全反映肝细胞内的病毒复制情况。外周血单个核细胞、骨髓细胞内等部位也可能有HBV存在，同时还存在病毒变异问题等。所以，实际上临床上乙型肝炎即使在肝硬化阶段也很难完全排除病毒复制。所以，我主张乙型肝炎后肝硬化失代偿期，若经济条件允许，仍可以选择拉米夫定等非禁忌的抗病毒药物。

乙型肝炎后肝硬化失代偿需要抗病毒治疗吗？
第一、如果仅仅是肝硬化失代偿，乙肝稳定没有活动（主要是病毒复制指标，如HBVDNA，当然有肝穿证据更好，肝功能要分析肝硬化的因素）抗病毒干嘛？所以本问题需要进一步限制：乙型肝炎后肝硬化失代偿乙型肝炎再活动需要抗病毒治疗吗？

在此修正问题下，本人持反方意见：不需要！
肝硬化已失代偿，严格说是已经肝衰竭，临床实际告诉我们，此时扭转病程进展的机率极低！！治疗价值不大，干嘛花那冤枉钱，仅仅是保护自己不成被告吗？看看那些家庭吧，有几个不被这病拖得快赤贫了？（实际上好多已经赤贫了）我通常的方法是与病人家属沟通，让其了解病程、预后，除非家属要求，否则还是不用为好，治不了病人，不能再对不起他们的亲人！！
抗病毒治疗不能改善预后，且病毒变异问题目前临床难以处理等技术问题就不多说了。

姑苏客12321 wrote:
肝硬化已失代偿，严格说是已经肝衰竭，临床实际告诉我们，此时扭转病程进展的机率极低！！治疗价值不大，干嘛花那冤枉钱，仅仅是保护自己不成被告吗？看看那些家庭吧，有几个不被这病拖得快赤贫了？（实际上好多已经赤贫了）我通常的方法是与病人家属沟通，让其了解病程、预后，除非家属要求，否则还是不用为好，治不了病人，不能再对不起他们的亲人！！
抗病毒治疗不能改善预后，且病毒变异问题目前临床难以处理等技术问题就不多说了。



支持正方，继续阐明正方观点：
我不明白战友讲的“扭转病程进展的几率极低“，”干嘛花那冤枉钱“是什么意思。失代偿期肝硬化治疗价值不大就放弃治疗吗？当然失代偿期肝硬化预后不佳的确不佳，不治疗5年生存率非常低，正因为如此，才采取各种治疗手段尽可能延长患者生命。肝移植是首选的治疗方法，但是对于大量不能接受手术的患者，应用拉米夫定未尝不是一个好的选择，病毒控制后肝功能异常几率、肝脏损害进展程度都大大降低，可以明显改善肝硬化患者的生存治疗，延长生命。并为可能行肝移植的患者提供了等待的机会。（这方面有很多权威资料，可以自己检索），同时也就减少了所谓保肝药物的应用，一定程度上还可能减轻患者负担。作为临床医生来说，这个在临床上应该是有目共睹的。我个人认为，作为医生，应积极将有效的治疗手段向患者推荐，最大限度挽救或延长患者生命。当然患者坚决不同意完全放弃治疗另说了。
另有战友提到用拉米夫定抗病毒治疗出了问题怎么办？家属会不会打官司？其实现在拉米夫定针对肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗已达成共识，并有规范性文件出台（见上）。既然是规范性治疗，就不用瞻前顾后了，你用利福平等药物治疗结核出了问题怎么办，这里你怎么办也就是了。当然，即使是规范性治疗，提前向患者讲明治疗的目的、预后、副作用也是必要的。

正方:需要抗病毒治疗
目前对乙肝的治疗效果不满意,虽然干扰素和拉米夫定应用于临床有一段时间了,但其疗效与人们预期的目标存在差距,拉米夫定的长期应用可产生病毒变异,且恶变率较高,就此否定拉米夫定的作用似乎太绝对了.对拉米夫定的作用要从整体上考虑,从已有的文献和本院应用的效果来看,还是利大于弊.拉米夫定可明显抑制HBV 的复制，进而达到控制炎症稳定病情甚至阻止肝纤维化的进展，从肝功,病毒学指标,纤维化指标上对抗病毒治疗组和非抗病毒组的肝硬化患者进行比较,也肯定了抗病毒治疗的效果.因此,我同意对肝硬化失代偿的患者行抗病毒治疗,至于经济条件那应该是另一回事.

支持反方观点：
1、乙型肝炎后肝硬化失代偿已经到达疾病终末期，此时治疗重点已经发生转移，为了延长患者生命和改善患者生活质量，目前唯一明确有效的办法是肝脏移植，对于失代偿肝硬化的队列应用拉米福鼎或干扰素治疗的研究表明，并不能使治疗组（抗病毒组）病死率减低，虽然在非失代偿性肝硬化患者中有些抗病毒治疗患者会有一定受益，但一旦患者进入失代偿期，长期、低效的抗病毒治疗并不会给患者带来什么好处。
2、至少干扰素的免疫调节作用可以引起肝损害的进一步加重，这点相信大家都明白，对于拉米福鼎来讲（我国目前只有这两种抗病毒药物），相信大家也会看到在用药早期患者出现肝功能波动，有体外试验证明，拉米在降低病毒滴度同时会激活免疫细胞对病毒重新应答，这种免疫的攻击会在一定程度上造成肝脏损伤，对于非失代偿肝硬化和慢性乙肝来讲，这种打击可能是轻微和可以承受的，但对于失代偿肝硬化来讲，这种轻微的打击就会是致命的，所以，目前抗病毒药物适应征中没有可以应用到失代偿肝硬化这条指征，没有任何一个指南认为这种病人应该抗病毒（肝移植前应用除外）就可以逆转病情。阿德福韦的肾脏毒性因为同样道理可能应用前景不容乐观。
3、没有迅速、安全、强效的药物，各位支持正方的战友的道理可能还是水中月、镜中花而已，虽然我也希望这种患者能够如您所愿吃些小药片就可以了，但这种愿望在目前并不现实，还有待我辈共同努力。

抗病毒治疗可以选择

肝硬化失代偿患者，肝脏储备功能减低，加之炎症损伤及纤维化程度均较重，部分患者出现黄疸、腹水及感染等并发症。失代偿性肝硬化治疗的原则是保护残存肝细胞以防发生肝衰竭，以及对并发症的处理。抗病毒治疗可以选用，目的减少病毒对机体免疫的激发，造成更严重的损伤。因α干扰素有激活免疫应答，促使新的肝细胞炎症、坏死，第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的“肝炎防治方案”将血清TBil升高大于正常值上限2倍者不宜应用干扰素。拉米夫定临床应用指导小组也将国内三期临床观察的指征之一定为TBil<50umol/L，可见其对失代偿性肝硬化疗效尚未得到肯定。膦甲酸钠为失代偿性肝硬化治疗提供了一个安全、有效的抗病毒药物选择，其不仅能够快速抑制病毒复制，并通过抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞的增殖，抑制细胞因子对肝细胞的免疫性病理损伤，保护残存细胞；患者使用不会造成症状加重以及黄疸上升等表现。郭西萍等报道了膦甲酸钠治疗活动性肝硬变10例。在采用支持、护肝及抗感染综合疗法基础上加用膦甲酸钠注射液2.4 g/100 ml,静脉点滴，1次/d，连用28天为1个疗程。治疗结果显示：HBeAg阴转4例，HBV-DNA定量检测值均显著下降，其中3例从高病毒血症降至低水平判断值(<4×104copies/ml)以下。表明膦甲酸钠不仅能促进黄疸、腹水消退、肝功能恢复、缩短病程，还可以使致病因素清除，减轻肝硬变活动，短期疗效显著，且无明显副作用。[1]。吕志国等将膦甲酸钠用于拉米夫定停药后出现的严重肝功能失代偿治疗，其不仅可以抑制变异病毒，而且能改善肝功能。[2]
参考文献略

正方：需要抗病毒治疗。
1.肝硬化失代偿患者病毒持续存在，并且病毒仍是病情恶化的最主要原因，可以不断造成肝细胞的坏死，肝功能衰竭，继续加重肝纤维化，终究还是各种并发症的诱动因素。
2.既往关于干扰素对肝硬化失代偿是相对禁止征，主要是担心诱发肝功能衰竭，但现在的文献看，已有越来越多地使用在肝硬化失代偿患者，并没有发现肝功能衰竭的发生率增高，而短期内，见到了病毒复制的抑制，肝纤维化相关指标的改观。虽然还没有见到令人信服的长期资料的观察，但从目前的理论看，我们没有理由怀疑这种抗病毒治疗的有效性。
3.目前对肝硬化失代偿患者的抗病毒治疗大多集中在核苷类药物治疗，3TC又是使用最多的，就这次亚太会议上也有类似报道，报道都集中在有效性上，我很少看到唱反调的。新的核苷类药物的出现有避免了3TC的副作用。所以这类药物是首选。
4.肝移植是肝硬化失代偿的有效治疗，但我们国内的5年存活率并不比对照高多少，即便将来5年存活率提高了，肝移植由于肝源的有限性，永远也只能是少数人使用。
5.Child-Pugh或meld分级评分较高的效果差，是可以理解的，这部分患者本身5年存活率低，在实验中能不能完成疗程都是问题，而对抗病毒治疗的疗效评价，中长期更有说服力。