都说一年之计在于春，让我们在春意盎然的阳春四月里，一起走进拉米夫定相关性HBV变异与临床的专题讨论吧。欢迎大家就以下问题参与本月讨论：
1) 拉米夫定治疗乙肝和乙肝相关肝病的经验，体会和有关进展。
2） 拉米夫定相关性HBV变异与拉米夫定耐药
3） 拉米夫定相关性HBV变异与临床结局
4) 拉米夫定相关性HBV变异的检测及其意义
5) 拉米夫定相关性HBV变异的处理及展望。
等等。
转自dxy


7. 治疗过程中ALT升高的处理：临床实践中观察到，在拉米夫定治疗早期及以后治疗过程中可能出现ALT升高或ALT复常后再次升高（复升）的现象，应具体分析ALT升高的原因，…………若确认有拉米夫定耐药突变，改用或联合使用阿德福韦治疗有效。目前不能得到阿德福韦治疗的病人可参考以下方法处理：无失代偿性肝病基础病人：ALT<5×ULN、HBV DNA低于治疗前水平，可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗；ALT<5×ULN、HBV DNA高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。ALT继续升高达≥5×ULN、或伴有胆红素等生化指标异常，经拉米夫定继续治疗一段时间后仍无好转，建议改用或加用其他有效抗病毒治疗和支持治疗；也可在严密监测下停用拉米夫定，并连续至少每月1次随访，及时发现病毒耐药突变株和野生株的交替，一旦野生株占优势，且伴有ALT升高立即实施拉米夫定再治疗。有失代偿性肝病基础病人：一旦发生耐药突变和肝炎发作，应慎重处理，原则上应继续使用拉米夫定。如ALT≥5×ULN、或伴有胆红素等生物化学指标异常，出现肝硬化失代偿迹象者不宜轻易停药，应采取积极保肝支持治疗，并密切观察病情变化。关于失代偿性肝硬化病人接受拉米夫定治疗发生耐药突变后出现病情加重，最近已有使用阿德福韦治疗有效的报道。一项研究中，128例失代偿性肝硬化和196例肝移植后乙型肝炎复发病人发生拉米夫定耐药突变后加用阿德福韦治疗48周后，HBV DNA水平下降3～4 log10，同时伴随ALT水平下降和Child-Pugh积分改善[14]。因此，最近更新的美国肝病学会《慢性乙型肝炎临床实践指南》指出，这类病人改用或加用阿德福韦治疗是最好的选择。
8 ………
9. 治疗期间耐药突变的发生、临床表现和处理：有研究报道，未经拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎病毒感染者血清中可检测到HBV的YMDD变异株[20, 21]，我国也有类似报道[22]。这种自然存在的YMDD变异株的流行病学、与野生株的比例关系、致病性等均有待于进一步阐明。拉米夫定治疗期间，在药物选择压力下发生的HBV DNA聚合酶YMDD基序变异，则与耐药突变（resistant mutation）相关，其中99%表现为YVDD或YIDD变异（rtM204V/I，曾称M552V/I）。YMDD突变常伴随另一个位点突变（rtL180M，曾称L528M），即在YMDD基序上游第24位的亮氨酸被蛋氨酸取代。一般来说，YMDD突变常发生在拉米夫定治疗6个月以后，并随继续治疗时间延长发生率逐渐增高。初次拉米夫定治疗1年时YMDD突变发生率为14%～32%，2年、3年、4年发生率分别为38%、49%、66%[16, 23]。近已观察到有些拉米夫定再治疗病人发生耐药突变的时间相对提前。已有研究证实，ＹＭＤＤ变异株复制活力较野生株低，停用拉米夫定后野生株很快恢复为优势株。未达血清转换病人发生耐药多在停药3～4个月后突变株逐渐减少，野生株恢复为优势株。治疗期间发生YMDD突变后病人临床表现形式多样。最初表现为突破感染（breakthrough infection），即血清HBV DNA水平下降或阴转后继续治疗时阳转或明显上升。部分病人可无临床症状、ALT正常，类似免疫耐受；也有部分病人出现肝炎发作（hepatitis flare），ALT水平升高，可能由于突变株激发的免疫反应所致。对临床表现轻微的病人继续拉米夫定治疗大多数仍可获益。但也有少数病人，特别是肝脏储备下降的病人如肝硬化及肝功能失代偿者，在继续拉米夫定治疗时病情加重，应引起临床重视。病毒耐药突变与病情加重之间的因果关系尚未阐明，肝脏病变基础和肝功能的代偿能力可能是重要的影响因素，应进一步加强对临床表现及治疗的研究。出现耐药突变后伴有病情加重时，建议在加强综合治疗措施同时，采取积极有效的方法，如改用或联合阿德福韦治疗。体外实验证实，YMDD变异株对拉米夫定的耐药性增强，可能与其对拉米夫定亲和力下降有关，但这种实验室耐药并不一定等同于临床耐药。当检测出YMDD变异后继续拉米夫定治疗，部分病人病情仍可继续改善，可能与拉米夫定对残余野生病毒抑制有关。基础和临床研究已经证实，某些核苷类似物，如阿德福韦、恩替卡韦（entecavir）等对YMDD变异株有抑制作用，临床治疗有效。对于拉米夫定治疗过程中发生耐药突变病人，当前欧洲肝病学会和美国肝病学会推荐的处理方法是：（1）如HBV DNA和ALT水平低于治疗前水平，则继续使用拉米夫定；（2）无肝硬化基础或免疫抑制患者可以中断拉米夫定治疗；（3）改用阿德福韦治疗或联合阿德福韦治疗[5]。YMDD变异的检测方法较多，目前尚无推荐的标准方法，应以国家SFDA批准的为准。值得注意的是，使用拉米夫定治疗后发生的耐药突变常常突变株与野生株共生，尚无推荐的突变株定量检测方法，国外有的研究者以共生病毒中YMDD突变株>5%定义为发生了耐药突变，国内尚未制定相应标准。由于YMDD突变株的载量不同或YMDD突变株在共生病毒中所占比例不同产生的对YMDD突变的界定差异，必然影响到YMDD突变发生后对治疗应答的判断。因此，对耐药突变的诊断，包括有无突变、突变株量的多少、所占比例的大小等，是当前核苷类似物治疗中迫切需要解决的问题。
摘自 2004年拉米夫定治疗共识


拉米夫定作为临床治疗慢性乙肝的一线药物已经近十年，拉米夫定治疗共识虽然经历了多次的修改，虽然它还不是那么完美，在当前的医疗背景下，我始终把它作为临床使用拉米夫定的红宝书。然而，我却从来没有象现在一样仔细的阅读以上的章节。不知道其它的临床大夫是否有同感，拉米夫定进入临床这些年来，随着它的广泛应用，让我越来越觉得它只是一种昙花一现，但我更多的希望只是我的一种错觉。刚开始应用时，最深的印象是对HBV-DNA的抑制作用是如此的强大，几乎所有的患者在2周内发生了阴转，渐渐的这种印象模糊了，觉得更多的是HBV-DNA的持续的阳性，然而现在几乎每天都要面对拉米夫定较长时间服用过程中的肝功能异常患者的询问和咨询，对我的打击最大的是这些患者在此之前所取得的疗效曾让我如此的引以为自豪。我困惑，我迷茫，是因为我和广大乙肝患者一样曾经有过希望，如今希望似乎就要熄灭了。拉米夫定真的就是昙花一现吗？我们到底应该如何评价它？我们到底应该如何更规范的使用它？相关现象的出现对乙肝发病机理的研究有无启发？我们期待的其它的核甘类似物会面临同样的窘境吗？………作为医务人员的我剩下能做的就是寻找答案，以上的描述也许就是最好的答案，对着患者我只能这样反复的向他们解释。但对于我们而言，那只是开始，虽然还有很多很多的东西需要弄清楚，但我们重筑治愈乙肝的希望之路得一直走下去。让我们一起重建希望之路，哪怕我们那么渺小，哪怕我们那么无力，哪怕我们那么幼稚………毕竟我们活着，而且是为了别人而活着。

特别声明：鉴于本人能力有限的原因，时间有限的原因，所得资料的有限，以下所谓论述纯属个人理解，若有错误欢迎指正，但愿在此能启到抛砖引玉的作用.

一）拉米夫定治疗乙肝及相关肝病现状简介
我国是乙型病毒性肝炎高发地区，全国估计有1.3亿慢性HBV感染者，其中有2000万左右是需抗病毒治疗的慢性进展性肝病患者。尽管乙型肝炎病毒所引发的慢性进行性肝脏炎症仍然是目前临床上面临的重要研究课题,其中乙肝慢性化涉及到包括免疫紊乱在内的许多病理生理过程。尽管HBV 的致病机理异常复杂,但目前认为HBV 在体内持续存在是引起多种免疫紊乱的始动因子,只有有效地阻断HBV在体内的复制,直至根除HBV ,才有可能最终阻断和控制肝脏慢性炎性损害,从而消除各种严重并发症。干扰素是目前临床应用的具有确切疗效的抗HBV 制剂,但其总有效率不超过40 % ,并且对“母婴垂直传播”引起的慢性HBV 感染显效率更低甚至无效，相关副作用的出现使得它的依从性大幅的下降。
随着近年来各种抗病毒药物的发展使有效的系统的治疗慢性乙型肝炎成为可能，尤其是核苷和核苷类似物（Nucleoside analogues）的出现使得乙肝的治疗和研究出现了突破。的确十年来核苷类似物的出现，极大的促进了乙肝的理论研究，也极大的丰富了慢性乙肝的治疗，改变了既往慢性乙肝单一干扰素治疗的尴尬局面。拉米夫定，第二代核苷类似物，第一个批准用于口服治疗慢性乙肝的药物，是一种脱氧胞嘧啶核苷类似物,全称2′,3′—双脱氧—3 硫胞嘧啶核苷(β—2′, 3′—dideoxy —3′—thiacytidine) ，通过抑制或干扰HBV病毒复制过程中逆转录酶的活性而发挥其抗HBV 作用，其作用点位于多聚酶逆转录酶活性部位——“酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸” 的YMDD 基序而抑制逆转录酶活性从而抑制HBV DNA 复制，让很多乙肝患者受益。目前拉米夫定应用的范围已经扩展到乙肝相关肝病如肝硬化，乙肝化，放疗，免疫抑制剂应用者预防性用药，肝移植后乙肝再感染的预防，母婴传播的预防等等。
然而随着拉米夫定应用的越来越广泛，自1996年在肝移植患者术后为预防乙肝再感染临床应用拉米夫定治疗的病例中首先发现HBV耐药毒株的存在后，越来越多的拉米夫定应用中HBV耐药毒株的出现也越来越限制着它的临床应用。拉米夫定应用中HBV耐药毒株的出现的原因是什么？？？？目前人们把HBV耐药毒株的出现归咎于拉米夫定治疗中相关变异尤其是HBV-P 基因YMDD 区域的变异的出现。也许拉米夫定应用中HBV耐药毒株的出现的原因并非这么简单，但毕竟已经出现了，而且是在拉米夫定应用中。拉米夫定应用中HBV耐药毒株的出现，让人们在不停地思索着。而且随着各种检测技术的迅速出现，HBV基因中各种不同靶点变异的报道层出不穷，其它靶点的变异的意义是什么？人们在探索着。也许沿着这条路继续走下去，乙肝的彻底有效的治疗就在不远的那一天。但同时我们也应该冷静的思考一下，我们没有在做无用功吧，毕竟病毒的变异是病毒进化的基本特性之一，所谓的各种病毒靶点的变异真的有生物学意义吗？？我们期待着更大的发现。

二)拉米夫定相关性HBV变异
病毒变异是生物遗传进化的基本因素之一。由于病毒复制校正系统很差，出现碱基序列改变会直接导致蛋白表达改变，病毒的开放读码框架是相互重叠且几乎很少有不表达蛋白的基因序列，这与高等生物含有大量的重复无效基因不同，导致病毒基因的改变会直接影响到病毒性状的改变，使之更容易发生物种进化。这种进化是远远快于人类和高等生物的进化速度,而且在今天这种进化速度似乎远远的超过了人们的想象，SARS的出现使人们惊呼病毒疯了吗？？是谁让病毒迅速进化，这些进化会怎样影响病毒，会怎样影响人类，全人类应该开始反思我们到底应该怎样和这个耐以生存的自然界和谐发展，否则谁也无法预测自然界会怎样惩罚人类。
乙型肝炎病毒和其它病毒一样，它的变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的，也可于发生在应用药物或接种疫苗后。HBV在复制中通过RNA中间体，在DNA－P和逆转录酶活性是有效而迅速的，但DNA－P缺乏校对酶活性，发生核苷酸替代变异后难以修正。已发现HBV序列的变异在基因组各个区域均可发生。HBV的前C/C、X、前S/S和DNA－P多个区域均可发生突变、插入或缺失、移框突变等，通常把病毒株分为野毒株（wide strain）和变异株（variation strain），一些变异株对临床预后和病毒学反应具有重要意义，有些变异并无生物学意义。以拉米夫定为代表的核甘类似物的广泛应用，让我们强烈的感受到具有高度保守特性的乙型肝炎病毒的变异也是那么的迅速，随着各种检测技术的出现，出现了越来越多位点的变异的报道。的确这些位点的变异的生物学特性，临床的影响还未完全清楚。但越来越多的研究已经确认拉米夫定相关性HBV变异是尽管是多位点的,但还是相对集中（99％）于P 基因YMDD 区域，所以拉米夫定相关性HBV变异的研究多集中在YMDD 的变异上。
1  HBV DNA 聚合酶结构与YMDD 基序
1．  1　HBV DNA 聚合酶及其逆转录酶RT 区。
　P基因是最长的开放读框，与C、S与X基因重叠。P基因主要编码HBV 聚合酶 。HBV 聚合酶是乙肝病毒复制的物质基础。根据功能的不同, HBV聚合酶从氨基端开始分为四个区 , 分别为末端蛋白区(TP)、间隔区(SD)、逆转录酶区(RT )和RnaseH 区。其中逆转录酶RT 区是HBVDNA 聚合酶的主要功能区, 同时具有反转录酶及DNA 聚合酶活性, 作用是将前基因组RNA反转录成负链HBV DNA , 并以此负链DNA为模板合成正链DNA。HBV 的逆转录酶区可进一步为五个主要的功能域 ,A 区(421～ 436氨基酸)、B 区(506～ 528 氨基酸)、C 区(546～550 氨基酸)、D 区(576～ 589 氨基酸) 及E 区(592～ 600 氨基酸)。这五个区域的氨基酸高度保守, 为维持反转录酶活性所必须, 其中A、C、D 区为酶与三磷酸核苷结合的结合域,B、E 区为RNA 模板和引物定位域。目前临床应用的拟核苷类药物主要的靶位点位于逆转录酶RT区的B 及C 区, HBV 多聚酶的催化域即位于C区的YMDD 基序。
1. 2　HBV YMDD 基序。HBV YMDD 基序即酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸序列, 位于HBV 聚合酶RT 区的C 区, 是HBV逆转录酶的活性部分, 属高度保守序列。YMDD 基序在RT 催化中心的核苷酸结合位点区, 是RT 发挥逆转录酶活性结合底物dNTP、合成DNA 所必须的功能序列, 也是拉米夫定抗病毒时HBV 最常出现变异的区域。
2　HBV YMDD 变异
2. 1　HBV YMDD 变异的含义及其常见的两种发生类型。HBV YMDD 变异是指在位于HBV 聚合酶RT 区C 区的YMDD 基序中, 蛋氨酸M 被异亮氨酸I 或缬氨酸V 所代替, 后者伴有RT 区B 区第528 位的亮氨酸L 被蛋氨酸M 取代的变异(L 528M 变异) , 可伴有逆转录酶其它编码区或HBV 基因组其它位点的变异。HBV YMDD 基序变异通常有Y VDD 变异（1型）和YIDD 变异（2型）两种形式。YVDD 变异是由于HBV P 基因区第739 位的腺嘌呤A 被鸟嘌呤G 取代(A →G) , 则其编码的YMDD 基序中的蛋氨酸M 变为缬氨酸V ,YMDD 变为YVDD，Y IDD 变异是由于HBV P 基因区第741 位的鸟嘌呤G 被胸腺嘧啶T取代(G→T ) , 则其编码的YMDD 基序中的蛋氨酸M 变为异亮氨酸I, YMDD 变为Y IDD。 最近，还发现一种新的变异类型，即YSDD变异或rtM204S变异(以往报告的基本是YVDD或YIDD变异)，这种变异株是从1例接受拉米夫定治疗18个月的患者的血清中发现的。
2. 2　HBV YMDD 变异的发生背景--长期应用拉米夫定可诱导HBV 发生YMDD 变异。HBV 聚合酶是HBV DNA 复制中的关键酶, YMDD 基序在HBV 多聚酶RT区具有重要作用。HBV 多聚酶的催化结构在自然条件下很少发生变异, 但在长期应用拉米夫定后则极易发生变异, 以多聚酶RT 区C 区的YMDD 基序发生M 552 I 变异(Y IDD 变异)、M 552V 变异(YVDD 变异) 伴B 区L 528M 变异最常见。
3 拉米夫定诱发HBV P 基因区或其它基因区其他部位变异
虽然拉米夫定耐药的基因变异多发生于YMDD编码区,但长期应用拉米夫定还可诱发其他部位的基因变异, 如F512L 、V519L，L526M， A157D和E164D 等变异，还可以诱发乙型肝炎病毒基因组基部核心启动子和前核心区变异，等等，随着时间的延长，还有更多的位点的变异等待进一步的发现，同时这些位点的变异的价值也等待进一步评估。
4  YMDD变异株的生物学特性
HBV YMDD 变异也可自然存在或发生，这种自然存在的YMDD变异株的流行病学、与野生株的比例关系、致病性等均有待于进一步阐明
既往的研究表明，YMDD变异株的复制能力明显的低于野生株。体外试验显示YMDD变异株对拉米夫定的敏感性降低10000倍左右。研究提示，体外的YMDD变异株不能象野生株HBV那样有效的复制，复制能力明显下降。临床也发现，发生YMDD变异后，停止拉米夫定治疗后，野生株可重新替代变异株，提示YMDD变异株存在复制缺陷。
近年来随着对YMDD变异株的研究的进一步深入，发现并不是所有的YMDD变异株都存在复制缺陷，HBVYMDD变异株的复制能力并不是都是减弱的。Ono等的研究结果也提示YMDD基序之外变异可补偿HBV YMDD变异株的复制缺陷，使HBV的复制增强。YVDD 变异同时528 位亮氨酸(L)发生M 变异(1型YMDD变异)时,而此种双重变异则可增强其生长能力，一旦出现耐受性病毒株,部分病例可致发生“突破性肝炎(breakthrough hepatitis) ”,但症状较通常的野生型株所致肝炎为轻，然而也可引起重度急剧恶化。C区和前C区变异直接影响了拉米夫定抵抗变异病毒株的复制能力。前C区变异代偿性的伴有拉米夫定抵抗的复制能力减低，而C区变异则增加病毒的复制水平，即使在拉米夫定抵抗的变异株，其复制能力也超过过了基线的野生株的复制能力。最近发现，YMDD变异伴S 基因“a”决定簇内变异时，病毒的复制能力明显增强，患者可以出现病情恶化。由于HBV P 基因区含盖了整个表面抗原多肽(HBsAg) 编码区,因此,发生于多聚酶编码区的基因变异同样会导致HBsAg 氨基酸的变化,从而出现HBsAg 抗原性的改变。发生于YMDD 区的变异会相应地引起表面抗原多肽195 和196 位氨基酸的变化,但由于该突变区位于具有免疫保护作用的HBsAg 决定簇2a 决定簇的外面,因此,YMDD 区突变对HBsAg 介导的免疫应答影响不大。但其他部位的基因突变却有引起免疫失败的可能性,如多聚酶F512L 与V519L 的变异会相应地引起HBsAg 的A157D、E164D 的改变,HBsAg 的这两处变化正好位于其亲水区,与HBsAg 介导的免疫清除关系密切,该处突变有可能导致“中和反应逃避”。类似的情况也出现于用高效价抗2HBs 免疫球蛋，famciclovir 等治疗乙肝的过程。所以,在抗HBV 治疗的同时,也应设法降低其耐药毒株的出现率,尤其是尽量防止“免疫逃避”变异毒株的出现。
5  YMDD发生变异的两种机理
第一种是诱变学说,即在拉米夫定的作用下HBV 出现新的变异株。有文献报道,YMDD 变异以YVDD最多,其次为YIDD、混合变异。第二种是优势选择学说,即感染个体同时存在原型毒株(YMDD) 和不同的变异毒株群体(YIDD、YVDD) ,在治疗过程中原型毒株受拉米夫定抑制,而使变异毒株逐渐成为优势毒株。事实上大家目前喜欢用优势选择学说来解释这种现象，因为病毒变异是不断存在的，在还没有应用拉米夫定之前，变异株作为弱势株存在，而野生株作为优势株，应用药物之后，变异株存在生存优势，就被选择成为优势株，而这种选择并是一定都会降低病毒致病力。
拉米夫定治疗过程中出现病毒的变异格外受到重视，是因为拉米夫定对病毒的抑制作用下降，耐药株的大量出现，甚至临床病情的反复或加重。也许这都可以用YMDD变异来解释。但别望了，自然界中也存在YMDD变异株，更何况病毒在乙肝的发病机理中仅起到始动因子的作用。也许我们不应该把目光紧紧放在拉米夫定治疗过程中乙肝基因出现了多少位点的变异，更多的应该是研究变异的病毒到底怎样激发了机体的免疫反应。拉米夫定相关的变异一定与耐药有关吗？拉米夫定长期的应用是否具有激发机体的免疫的作用？
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三）拉米夫定耐药与临床结局
随着对拉米夫定抗HBV 研究的不断深入,人们发现在长期服用拉米夫定过程中,当HBVDNA 阴转后,部分病人血中HBV 可重新出现反跳,这一现象最初是在原位肝移植并实行免疫抑制治疗的患者中发现的 。由此,人们开始认识到,长期应用拉米夫定可诱发HBV 病毒耐药。如果拉米夫定长期应用( > 6 个月) 过程中部分病人出现:一种是HBV DNA由阴性转为阳性,并重新上升至治疗前水平称为复发;另一种是HBV DNA 始终维持在可检测水平以上,表现为对药物不完全应答。加大剂量对疗效无明显影响。此时通常认为产生了HBV耐药株。
1 HBV YMDD 变异导致拉米夫定耐药的分子机制
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎耐药性的产生目前研究认为与HBV聚合酶P基因(尤其是YMDD)变异有关，但为何P 基因变异会导致HBV耐药仍不清楚，拉米夫定的无应答真的与变异有关？？然而目前研究普遍认为拉米夫定与HBV 多聚酶逆转录酶结合位点的结合部分由第552 位核苷酸残基组成, 而拉米夫定与逆转录酶的亲和力与RT 区YMDD 基序中第552位氨基酸侧链的长度有关。HBV 野毒株的YMDD 部位呈缓和口袋形, 正好与核苷酸及拉米夫定结合, 但YMDD 变为Y IDD 和YVDD的变异则使侧链长度变短, 引起具有催化活性的YMDD 区发生空间构型的改变, 影响和限制拉米夫定与HBV 逆转录酶结合, 于是拉米夫定抑制HBV DNA 复制的作用下降, 变异之HBV 对拉米夫定产生了耐药性。但有学者提出不同观点, 认为HBV YMDD 基序发生YVDD 或Y IDD 变异后, 聚合酶对寡核苷酸的结合具有了选择性, 变异病毒能区分dCTP 与其类似物拉米夫定, 只能结合dCTP 而不能结合拉米夫定, 使HBV DNA 链能继续合成, 拉米夫定不能抑制YMDD 变异的HBV DNA 的复制。一种新的变异类型，即YSDD变异或rtM204S变异，体外转染研究也证实了这种YSDD变异株对拉米夫定耐药。到底是YMDD基序的变异导致了耐药，还是在其它位点变异的基础上导致了变异，目前确实不太清楚。
2 拉米夫定耐药的可能的影响因素
亚洲的临床研究数据显示，拉米夫定治疗1～4年的基因耐药率分别为14%、38%、49%、66%，提示时间是拉米夫定耐药的首要影响因素。此外，研究表明治疗前HBVDNA和ALT的水平，免疫状况可能是影响耐药的另一个因素。有研究认为HBV对拉米夫定耐药似乎不取决于基因型别，但与HBV/B亚型有关，HBV/B、C基因型HBeAg不同状态LAM耐药发生率不同。至于性别，年龄，种簇，剂量似乎无关。
3 拉米夫定耐药与临床结局
拉米夫定出现耐药后HBVDNA持续阳性或阳转，可以出现ALT的升高，部分病例出现严重肝炎或肝功能失代偿。但并非所有的拉米夫定耐药都出现临床表现。目前越来越多的研究表明YMDD突变HBV DNA反跳引起肝炎活动可能与YMDD以外的突变有关，有待于更多的研究。根据乙肝的发病机理，到目前为止，我都不太关心拉米夫定治疗乙肝中出现变异的多和少，有或无，我想大家更多的应该去探讨变异株怎样激发了机体的免疫反应。既然YMDD突变后HBV DNA反跳不一定都引起肝炎活动，变异后是免疫还是病毒直接损伤好像已经有了答案。 对拉米夫定耐药致肝炎急性发作的理解，应从HBV感染的免疫致病机理包括宿主的免疫因素和病毒的复制。慢性HBV感染者常显示抗病毒T细胞免疫的低反应性。在发作前可先观察到一个高的病毒滴度，接之可激活抗HBV细胞免疫反应，此免疫反应直接针对感染的肝细胞，导致肝细胞坏死和临床肝炎表现。当体内耐药变异株增多，复制增加时，也可激发机体免疫反应引起临床肝炎的突发。若强有力的免疫反应能控制病毒的复制，则结局是病毒清除(eAg转换，HBV DNA消失)和疾病恢复。如果免疫反应不足以消灭病毒，则肝功能可持续异常。因此拉米夫定长期治疗后YMDD变异株发展后，内在的细胞免疫反应也决定了是否发生肝炎发作及其肝损害的程度。变异后肝功能的异常是否和干扰素治疗中出现的肝功能异常一样，提示着更高的e－AG转换？所以拉米夫定耐药与临床结局之间的关系问题可能需要更多时日来解释。

四 苷类似物耐药的检测方法与监测意义
临床发现细菌感染进行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素已是习以为常工作。然而，临床上如何监控HBV耐药毒株的产生？药敏检测模式如何？等均是我们面临的新课题。随着多种抗HBV核苷类似物的临床应用，如何监控HBV核苷类似物耐药性的产生以减少医疗经济损失，如何组织和发展核苷类似物HBV耐药性监测计划，并指导各级医院和国家的抗HBV药物管理。这些问题已成为临床医师关注的焦点，研究HBV耐药性对治疗效果的影响可能有重要的临床价值。
4 1　检测HBV YMDD 变异的意义。拉米夫定因其抑制HBV 效果明显、使用方便、患者对其耐受性好而在乙肝病人的抗病毒治疗中被广泛应用。但是在长期应用过程中,HBV 可发生变异而对拉米夫定产生耐药性, 抗病毒疗效随之降低。部分患者使用拉米夫定治疗超过半年以上即发生耐药, 耐药一旦发生, 抗病毒疗效将降低为原来的万分之一, 因此对正在使用拉米夫定治疗的乙型肝炎患者进行HBV YMDD 变异的检测显得十分重要, 这有助于监测肝炎病情、评价抗病毒治疗的效果及调整治疗方案。
4. 2　HBV YMDD 变异的检测方法。虽然目前有很多方法，但目前缺乏公认的检验方法，这也许是最近发现越来越多的位点变异的原因之一吧。所以探讨合适的检验方法也是当务之急。
4. 2. 1　测序检测HBV YMDD 变异。设计特定的上、下游引物, 对HBV P 基因中YMDD 基序编码基因及其附近基因序列进行PCR 扩增, 用测序仪测定扩增产物的核苷酸序列, 之后确定P 基因第739 位的核苷酸碱基有无发生腺嘌呤变成鸟嘌呤的变异(A →G) 及第741 位的核苷酸碱基有无发生鸟嘌呤变为胸腺嘧啶的变异(G→T ) , 从而鉴定YMDD 变异。HBV YMDD变异的测序有PCR 产物直接测序和PCR 产物克隆后测序。由于测序过程繁琐、费时、费力, 此方法不适于临床大规模开展。
4. 2. 2　用PCR RFL P 方法检测HBV YMDD变异。设计错配引物, 用PCR 方法对HBV P 基因C 区包括YMDD 基序编码基因的一段核苷酸序列进行PCR 扩增, 引物中引入了针对突变位点的限制性内切酶酶切位点, 扩增产物用相应限制内切酶酶切并行聚丙烯酰胺凝胶电泳,用RFL P 原理分析酶切产物, 鉴定HBV YMDD变异株。用PCR RFL P 方法检测HBV YMDD 变异快速、简便、灵敏、经济, 适合临床大规模开展。
4 2 3　用L igh tcycler 探针杂交法检测HBV YMDD 变异。原理是将两种探针分别与HBV野生型和HBV YMDD 变异株P 基因C 区的相应核苷酸序列进行杂交。这两种探针所针对的HBV 多聚酶C 区YMDD 基序编码基因的核苷酸序列不同, 它们分别与相应的HBV 野生株和YMDD 变异株多聚酶C 区编码区的核苷酸杂交融合后所形成的杂交融合曲线在分子动力学上存在差别, 通过此差别可区别HBV 的与拉米夫定耐药表现型有关的单个碱基的变化, 从而区别出HBV 野生型与HBV YMDD 耐药变异型。但L igh tcycler 方法所需设备和试剂均十分昂贵,限制了其普及应用。
4. 2 4　用线性探针(L ine p robe assay L iPA )检测HBV YMDD 变异。
4. 2 5　用基因芯片检测HBV YMDD 变异。设计相关引物, 扩增出包含有HBV YMDD 变异区在内的核苷酸片段。针对YMDD 变异位点设计探针, 将探针固定在经过特殊处理的载体(玻片等) 上, 并且与待测血清中经用PCR 法扩增并标记的HBV DNA 杂交, 经过洗脱后在微阵列扫描仪上扫描, 用专门的软件分析确定HBV YMDD 变异的类型。基因芯片技术是近年来发展起来的高效分子诊断技术, 用基因芯片法检测HBV YMDD 变异快速、重复率高,不仅能检测出多个位点的HBV 变异, 而且能检测出野生株与变异株共存的混合感染, 在临床上具有很大的应用前景。
HBV DNA定量检测与测序和PCR-RFLP可用于监测体内HBV动力学变化；阐明药物诱导HBV突变的确切生物学意义，需将耐药突变体转染培养细胞系，进行体外病毒药敏实验。
随着拉米夫定在治疗慢性乙型肝炎临床使用的推广,将出现大量需要进行耐药性基因变异检测的病例,为适应临床大样本检测的需要,发展新的成本低,技术要求相对简单,适合临床大样本检测的方法显得尤为重要。目前,检测乙型肝炎病毒耐拉米夫定多聚酶基因变异的方法,主要采用基因测序分析进行。测序虽可发现多位点的变异,但操作复杂,需要数个工作日,易发生测序失误。此外,测序技术要求高,所需仪器、设备较为昂贵,一般医疗机构难以承受,也不适合较大样本的分析, 线性探针,light2cycler 技术等,仍存在高成本等问题,应用有其局限性。
目前对YMDD变异的研究在方法上由以下不足1)在检测变异时多数仅检测一段序列，对拉米夫定治疗后整个HBV序列的了解不够。2）即使研究了整个序列，得到的基因序列也是拼接而成，不能完全代表人体内HBV基因序列3）在研究YMDD基序和YMDD基序外变异对病毒复制力的影响时目前主要采用了人工体外诱变的方法，不能完全反映在拉米夫定的选择性压力下，人体内自然出现的变异株的生物学特性。今后有必要直接从患者体内扩增，克隆HBV全基因，在HBV基因组水平上研究拉米夫定治疗前和变异后的复制特性。
拉米夫定和阿德福韦的相继上市，将为我们提供新的抗HBV药物选择。然而，我们必须高度重视这些药物的耐药性，应尽早出台我国的抗病毒药物使用政策，形成全国各级医院参与的耐药监测网络，并选择几所中心城市大医院成立标准化的病毒耐药监测中心，定期通报HBV耐药研究情况。国内外专业人员（含管理人员）应定期开会讨论耐药研究方面的使用。制定严格的抗病毒药物使用制度，必须有合格专科医师的处方，上级医师对处方的审核，才可开始抗HBV治疗。同时应严格掌握卫生部批准的使用适应症。对于慢性无症状携带者不宜盲目急于使用核苷类似物进行抗病毒治疗。
虽然病毒变异与临床的关系还没有完全阐明，但我们也的确应该高度重视拉米夫定治疗中的变异现象。如果有一天乙肝病毒对目前的药物都产生了耐药，我们的确不敢想象。

五 YMDD耐药变异的防治
对于拉米夫定治疗过程中出现YMDD耐药变异的处理，拉米夫定治疗共识里有较详细的意见，不再重复。
随着用药时间的延长，拉米夫定易引起病毒变异，导致耐药。为了减少耐药性的出现，一方面可以联合用药。
从理论上讲，IFN和核苷类药物在不同的靶位点联合应用，可减少耐药株的出现。但对此也有相反意见，在美国、加拿大、欧洲进行的IFN和拉米夫定联合治疗疗效也不佳。
有人报道，对拉米夫定耐药株M552I变异可用拉米夫定－FAM序贯治疗可抑制病毒复制，但不同意见者认为拉米夫定在P区也可出现L528M变异，该药所出现的P区其他突变V521L、P525L、W501E等，亦可引起肝炎突发。
阿德福韦（ADV）是一个广谱的抗病毒药物。在HIV治疗过程中未发现有耐药变异。对于YMDD变异导致急性发作和病情急剧变化是否继续应用拉米夫定，一般认为拉米夫定对野毒株继续有效，应继续用药，但在拉米夫定变异株产生病情急剧变化，当SB>50umol/L时应考虑停药并改用其他抗病毒。在治疗策略上，可针对HBV复制过程的不同靶位点，开发新的药物，并设计联合或序贯治疗。
对于拉米夫定治疗过程中出现YMDD耐药变异后可以再次应用干扰素治疗。
对于拉米夫定治疗过程中出现YMDD耐药变异后拉米夫定继续应用的问题现在有些争论，有人认为续用无效。
防止耐药性产生的途径
从耐药株产生的分子机制的角度选用不同的核苷类似物联合或者发展新的核苷类似物,选用需多位点变异才能导致耐药的药物是未来乙肝治疗的趋势。
总之,核苷类似物的发现是治疗乙型病毒性肝炎的一大突破,有望成为彻底治愈慢性乙型病毒性肝炎的手段,但长期用药过程中耐药性的产生妨碍了其临床应用。研究拉米夫定治疗中病毒变异问题对研究耐药性的产生有重要的临床意义,同时有助于明确HBV 逃避抗病毒药物的机制。以拉米夫定和阿德福韦为代表的核苷类似物将是今后乙肝治疗的重点药物，对其应用中的变异与临床的关系的研究，有助于弄清乙肝的发病机理，为彻底消除乙肝带来希望。对拉米夫定相关性变异与临床关系的探讨也有利于指导其它已开发或正在开发的核甘药物的应用。随着研究的深入，可以预见的是未了避免耐药的发生多药联合治疗乙肝是必然趋势，但需弄清的问题越来越多，联合一定有效吗？怎么联合？开始治疗最佳的联合方案？治疗的终点是什么？……也许乙肝治疗过程中我们遇到的问题会越来越多，但我们也应该更清楚离攻克乙肝的路也许也越来越近。参与的人越多，我们的力量就越大。发表您治疗乙肝的体会吧，也许真理就在您的智慧里。

拉米夫定相关性HBV变异位点的命名的说明
拉米夫定相关性HBV变异多位于HBV聚合酶的RT区。过去，HBV Pol氨基酸序列的位置命名是从P基因的起始密码子开始的。由于不同基因型P基因编码的Pol氨基酸长度不一致，导致HBV Pol氨基酸位置的命名一直较为混乱。如A基因型HBV的P基因编码845个氨基酸，而B和C基因型的P基因编码843个氨基酸，D基因型的P基因编码842个氨基酸。这样就导致了同一个氨基酸在不同的基因型中的命名位置不一致，不利于相互交流。如YMDD基序中的M，在A基因型中位于552位，而在B和C基因型中为550位，在D基因型为539位，在E和G基因型为549位。为了消除这种基因型之间的差异，有学者重新对Pol进行了命名，命名原则如下：不同的HBV毒株P基因TP(末端蛋白)和间隔区在不同基因型中长度不一致，而所有HBV毒株的RT区长度均为344个氨基酸，并起始于一个保守序列EDWGPCDEHG。基于这样一个特点，对Pol RT区进行单独命名已成为可能。例如;基L528M因A ，B/C/F/H，D，E/G在RT的B区中与FCV,LAM相关的变异L528M，L526M，L515M，L525M均为L180M，与LAM相关的变异M552V/I，M550V/I，M539V/I，M549V/I均为M204V/I。

飞跃2004的发言概括的很全面，看过以后，受益匪浅！

拉米夫定是HBV复制强有力的抑制剂，能够与HBV DNA多聚酶YMDD (酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸) 基序特异性结合，从而起到抑制病毒复制的作用。拉米夫定可明显抑制HBV的复制，进而达到控制炎症、稳定病情甚至阻止肝纤维化的进展，但对肝细胞内cccDNA无直接作用，因此停药后易于复发，需要长期用药。但随着用药时间的延长，在药物和人体免疫选择压力下，可能产生耐药. 体内外研究均已表明，拉米夫定耐药主要是由HBV P基因C区YMDD变异所引起. YMDD变异分为两种，一种是HBV P基因第550位氨基酸由蛋氨酸(methionine，M)突变为缬氨酸(valine，V)，此乃YVDD变异，同时伴有528位的突变(核苷酸A669→C，使氨基酸由亮氨酸528→蛋氨酸); 另一种是HBV P基因第550位氨基酸由M突变为异亮氨酸(isoleucine，I)，此乃YIDD变异. 这两种变异分别由HBV第739位碱基A→G和741位G→T突变所引起. 一旦出现YMDD变异株，对拉米夫定不再敏感。耐药可能会伴有HBV DNA定量反跳和肝功能变化，甚至导致病情恶化。因此在出现YMDD变异株后要密切监视患者病情变化，包括肝脏功能、HBV DNA定量等. 如出现ALT明显升高，临床症状加重，则应停药. 新出现的一些核苷类似药物如阿的福韦，对YMDD变异株仍然有效，上市后可以作为治疗这种变异株的有效药物。

今天时间有限，就拉米夫定抗病毒过程中的机体免疫功能变化提出个问题，也供大家讨论
首先：拉米夫定作为核苷类的抗乙型肝炎病毒(HBV)药物，其抗病毒的机制主要是抑制前基因组RNA逆转录为负链DNA及DNA链延伸过程中起到链终止作用来抑制HBV复制。但就目前的文献来看，很多单位都已经提出拉米夫定治疗后CHB患者体内免疫指标的变化。
那么：这种变化来自何处？是由于HBV感染引起机体免疫功能变化，经过拉米夫定治疗后由于HBV滴度下降，免疫力的自然恢复；还是由于药物本身具备免疫调节的能力（理论上拉米夫定没有这样的功能，如果给正常人群应用拉米夫定后观察体内免疫指标变化，应该有更确切的结论，但我还没见过相关的文章）？如果是前者，CHB患者机体免疫力下降是HBV慢性携带的因还是果，抑或哪个占主导地位？
第三：拉米夫定治疗后YMDD变异后机体免疫功能的变化又是如何？出现拉米夫定变异后肝功反复或重型肝炎的免疫机制与未应用拉米夫定的CHB患者出现上述表现的机制是一样吗？

拉米夫定在临床已得到广泛应用，然而,拉米夫定不能彻底清除HBV 的 ccc DNA 复制模板,长期应用会发生HBV变异的问题越来越突出地暴露出来,部分患者出现HBV DNA阳转、ALT升高,甚至黄疸,少数患者演变为重型肝炎或病情恶化 。

1、拉米夫定致HBV变异对肝功能影响
拉米夫定相关性YMDD 变异成为一个突出问题,一些患者耐药后发生肝功能反跳,甚至出现暴发性肝衰竭。Mutimer等报道 ,发生拉米夫定耐药后血清中检出高滴度HBV 变异株,并很快发生肝衰竭,
Liaw 等研究显示 , 变异发生后93.7 %患者血清ALT升高,40. 6 %患者变异发生后4 周～94 周(中位数:24 周) 发生肝病的急性加重。
意大利有报道分析591 例HBeAg 阴性的CHB 患者,依病情分3 组,其中CHB331 例、肝硬化Child A 组184 例和C 组76例,平均服用拉米夫定24. 7 个月。结果在治疗应答的558 例中,198 例(35. 5 %) 于平均19. 6 月后出现YMDD 变异,3 组之间无差别。在出现YMDD 变异后或因此而停药者中,106 例共发生142 次重要不良反应事件,包括ALT 大于正常值10 倍、肝癌、肝脏失代偿、肝移植和死亡等,其发生率在CHB 为6. 3 %、Child A 级22. 8 %和C 级56. 5 %。可见原有肝硬化者当发生耐药变异或停药后,较易出现严重的肝脏失代偿。
美国和亚洲的研究指出 ,长期拉米夫定治疗可使肝组织等病变进步,但如出现YMDD 变异伴有病毒学和生化指标的复发或反跳,组织学的改善可退步或丧失,伴有病情加重或恶化或发生肝并发症(肝衰竭、肝癌、死亡) 的危险性很高。

2、YMDD 变异后的对策
目前认为,发生变异不一定产生耐药,只有当变异株成为优势株时才可能出现耐药,变异不一定停药。一般认为,多数YMDD 变异患者,继续服用拉米夫定,可提高HBeAg 的血清转换率,改善肝脏组织学。推测可能与YMDD 变异后,可诱导机体对HBV 免疫反应的重建,激活机体清除HBV 的反应有关。Perrillo 等认为,停用拉米夫定会造成野生株再度成为优势株,使肝功能出现反复及恶化。

同意飞跃2004的观点.并很有收获.
YMDD 变异确实比较麻烦,但在临床上我们一般来说并不主张停用拉米夫定,除非有条件用阿德福韦,或加用干扰素.
有的病人用拉米夫定后ALT明显上升,但HBV-DNA却不高,或HBV-DNA升高,ALT却是正常的,检查并无YMDD 变异,只有继续用YMDD 了.
现在让病人服用拉米夫定也比以前困难了,有的病人已把拉米夫定当成了"毒药".有的病人用阿德福韦后却出现TBILI及ALT上升,又住院治疗(当然没敢停阿德福韦),也不知阿德福韦在临床大量应用后又有什么,只希望不要有拉米夫定类的麻烦,据说恩替卡韦这药不错,可惜没用过.
我很想听听YMDD 变异后停用拉米夫定,而未用阿德福韦的各位在临床治疗中的经验.我在临床治疗中却见有的病人停用拉米夫定后病情恶化,只有又加用拉米夫定或用可耐,阿糖腺苷并护肝治疗,停用拉米夫定真难!!不知各位专家在没条件用阿德福韦的情况下还有什么好方法.谢谢

上面各位战友的内容都很精彩，本人的临床经验较少，就接触到的一些问题和情况简单谈一下，内容若有不当之处，还望各位主任见谅并给予指正。
1.虽然拉米夫定目前在临床已得到广泛应用，在中国大陆已上市5年有余，但当前仍有许多地方的医生在给患者应用此药时不考虑适应症（即在ALT正常的病毒携带者中使用），不知是因为缺少这方面的知识还是出于其它目的，导致这些患者最后骑虎难下；
2.拉米夫定耐药变异的问题也“吓坏了”越来越多的医生和患者，导致一些医生在患者适合抗病毒治疗时也不敢推荐拉米夫定，而患者坚决拒绝使用；同时因经济原因和干扰素的副作用而只“保肝”治疗；
3.对于拉米夫定耐药变异的检测，虽说目前方法较多，但没有统一的标准，每种方法各有利弊，而且即使有部分变异有的方法也检测不出来。我曾经对一份标本用不同的方法进行检测，结果有的检测有变异而有的报告无变异，即使用同一种方法（如基因测序），不同的检测者也有不同的报告（我亲眼见过）。这样，就给临床医生造成了影响，因为可能会作出错误的判断而对患者造成心理和经济等负担，同时还可能影响最终治疗；
4.病毒本身具有变异特性，在抗病毒治疗的压力下更易产生，随着拉米夫定使用的增多和广泛，长期应用拉米夫定是否出现其它新的变异还不清楚；
5.澳大利亚的两个学者研究发现：拉米夫定相关HBV变异株HBsAg与抗HBs的结合力明显降低，尤其是当伴随“a”决定簇内变异时，HBsAg与抗HBs的结合力的降低更明显。当HBsAg与抗HBs的结合力明显降低时，可成为免疫逃避变异株，导致乙肝疫苗接种失败。而我国每年有大量乙肝患者服用拉米夫定，是否会产生HBsAg “a”决定簇内变异，以及这种变异株是否会发生免疫逃避而导致乙肝疫苗接种失败，也是一个急需阐明的问题。

大家说得都很全面,说起贺普丁,我也把临床工作中遇到的问题向大家聊聊.
1.自贺普丁于我院应用7年来,它的问世给广大患者带来了福音.其抗病毒作用是相当迅速的,HBV_DNA最快2周即可转阴.相继GPT复常,但是血清转换率却是比较低的.大部分病人服用1年半,仍未出现血请转换.迟迟不能停药.当然我们选择的病人都是符合抗病毒指征的.
2.即使1年半后出现血清转换,符合停药指征的,大部分停药后仍然出现HBV-DNA转阳,GPT复升,无奈之下只好选择其他的抗病毒药物.
3再有一部分病人在用药过程中既出现YMDD变异,我们遇到一例病人最早6个月既出现YMDD变异,只好联合其他抗病毒药物,待病情稳定后,停用贺普丁.
4经过一段时间贺普丁的应用,喜忧参半,早期应用效果确实不错,而后期的麻烦确实不少,这也是病人"谈虎色变&#39;的原因.虽然贺普丁有诸多弊端,但在控制病情方面却是功不可没.
5正因为贺普丁的以上缺点,近几年来我院在贺普丁联合治疗方面作了很多临床实践,其中贺普丁联合干扰素治疗取得了很好的效果,当然前提是符合抗病毒条件,干扰素500万U肌肉注射/天,连续15天后,改为隔天肌肉注射,疗程半年;同时配合贺普丁100MG,一天一片,疗程一年半.二者联合治疗大大提高了血清转换率,降低了停药反复率及用药过程中的YMDD变异率.目前我们的病人可以说100%出现血清转换,无一例YMDD变异,正在停药观察之中.当然我们的病例不是很多,但是我们正在积极的多病例观察.
以上是本人工作中应用贺普丁的点点体会,有不到之处望同任们指教.

飞越2004:人们在探索着。也许沿着这条路继续走下去，乙肝的彻底有效的治疗就在不远的那一天。但同时我们也应该冷静的思考一下，我们没有在做无用功吧，毕竟病毒的变异是病毒进化的基本特性之一，所谓的各种病毒靶点的变异真的有生物学意义吗？？

人类在与自然界的斗争中，从来不是绝对的胜利者，个人认为：抗生素的耐药现状应该是抗病毒药物明天的前景，现在的抗病毒药物研究，虽不能说没有意义，也不能片面的夸大其意义，把治愈乙肝的希望完全寄托在新的抗病毒药物的身上，或许会在明天让我们失去更多。

既然消灭乙肝病毒在短期内是不可能的事，那么防治上策就是御敌于国门之外，采用各种办法提高机体的免疫能力（特异或非特异），使机体不感染或者感染后迅速自发清除病毒；中策是如果不能防御，那么就不要去刺激病毒，转而抗肝脏的慢性炎症，延缓其进展为肝硬化，达到机体与病毒长期和平共处；至于使用抗病毒治疗，从拉米的临床应用来看，是不得已而为的类似饮鸩止渴的下策。
从以前的经验和拉米应用的现状看，治疗乙肝的希望不在抗病毒药物身上。
如同我们期待后抗生素时代的来临一样，我们现在努力的方向，应该很大一部分从抗病毒转到后抗病毒时代这方面来。
风物长宜放眼观，说得有些离题，也是对拉米的不尽如人意的一些反省吧。

新手上路，3TC临床体会不深刻，个人拙见，错误之处请指正！
1。YMDD突变后HBV DNA反跳是否引起肝炎活动？
一般认为YMDD突变后HBV DAN反跳引起肝炎活动。YMDD变异株在转染细胞系中的复制活性低于野毒株，然而对LAM敏感性降低1000~10000倍。临床上，随着血清YMDD突变株的出现，HBV DNA可重新回升，部分病人出现肝炎急性发作，甚至肝功能失代偿。
2。YMDD突变HBV DNA反跳引起肝炎活动是否与YMDD以外的突变有关？
在台湾对23例出现接受拉米夫定治疗中出现YMDD变异的病例进行了更长时间的治疗随访研究，收集了系列标本，随访结束时7例为A529T突变，6例为L528M/M5501I突变，1例为上述两种突变株的混合感染。通过体外定向突变技术证实A529T突变和L528M/M550I突充均为耐LAM毒株。有18例病人在随访过程中出现了耐药突变株类型的变化（包括M522I、L526M/M552V、混合感染及新出现的耐药突变株等），其中15例出现了肝功能的改变，后者11例ALT水平上升达5倍正常值上限，出现ALT上升的同时多数都伴有HBV DNA定量水平的升高。因此认为体耐药突变株类型的变化引发肝功能和改变和HBV DNA定量的改变，可能是由于机体免疫清除原有突变株的过程所引起。新出现的耐药突变株逐渐转变为优势株，又引发机体的免疫清除，引起肝炎活动。

另外：治疗期间发生YMDD突变后病人临床表现形式多样。······。部分病人可无临床症状、ALT正常，类似免疫耐受；
请教前辈：这种情况下我们的治疗如何选择？如已经停用3TC，是暂时不用药密切观察还是积极采取针对YMDD变异株的治疗呢？

灯红酒绿 wrote:
2、YMDD 变异后的对策
目前认为,发生变异不一定产生耐药,只有当变异株成为优势株时才可能出现耐药,变异不一定停药。一般认为,多数YMDD 变异患者,继续服用拉米夫定,可提高HBeAg 的血清转换率,改善肝脏组织学。推测可能与YMDD 变异后,可诱导机体对HBV 免疫反应的重建,激活机体清除HBV 的反应有关。Perrillo 等认为,停用拉米夫定会造成野生株再度成为优势株,使肝功能出现反复及恶化。



同意这种观点,多数YMDD 变异患者,继续服用拉米夫定,可提高HBeAg 的血清转换率,改善肝脏组织学.由Chien-Hung Chen1, Chuan-Mo Lee等发表在Journal of Hepatology 41(3)上的一篇文章也说明了这个问题,在这篇文章中作者采用对照的方法,比较发生YMDD 变异后持续应用拉米夫定与中断拉米夫定治疗,对患者的影响,结果前三个月,两组观测指标没有统计学的意义,在第四个月后,中断拉米夫定治疗的的患者与持续拉米夫定治疗的患者相比增加了恶化和ALT锋值的发生率。