这是我们科最近收治的一个患者，病情严重是我所未见。
下面是该患者的病史、图像及一些检查结果，请大家讨论一下该患者该如何治疗。我们科内已产生分歧。
病史：
主诉：发现左乳肿物4月余。
现病史：患者4个月前无意中发现左乳腺肿物，肿物生长迅速；曾到外院行中药外敷治疗，无效。3个月前因肿物破溃来我院就诊并以"左乳腺癌"收入院，当时查体见"左乳外上象腺见巨大肿物突起，径约5cm，肿物表面皮肤约4.0×4.0cm红肿破溃，见淡红微黄色液溢出，其下可扪及一质中肿物，约8.0×8.0×8.0cm大小，形状不规则，边界不清，无触痛，固定，左侧腋窝扪及质硬肿大淋巴结"，诊断乳腺癌（左，cT4N2M0），且经穿刺细胞学证实。建议患者先行化疗后再择机手术，但患者及其家属拒绝进一步诊治并出院。出院后继续行中药外敷等治疗（具体不详），肿瘤不断长大，破溃面亦逐渐增大并渗出较多液体，伴有恶臭、疼痛，曾口服"抗生素"（具体不详）及"创面换药"等治疗，无显效。今为进一步诊治来我院，门诊以"乳腺癌晚期"再次收入院。自上次出院以来，患者神志清，精神尚可，有时低热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻及黑便，饮食、睡眠较差如常，小便正常，体重较前明显减轻。
既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核等急慢性传染病史及密切接触史，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：无烟酒等不良嗜好，无长期毒物接触史及重大精神创伤史。
月经婚育史：月经15岁，3－5/28-30天，末次月经2005年2月，26岁结婚，育1子，丈夫及儿子均体健。
家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。
体 格 检 查
T 37.4 ℃ P 110 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg
中年女性，一般情况差，发育正常，营养不良，神志清，精神尚可，痛苦面容，中度贫血贸，自主体位，查体尚合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形状正常，五官端正，眼睑无水肿，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，口唇无紫绀，伸舌居中，鼻窦区无压痛，鼻腔无异常分泌物，耳廓无畸形，听力正常，无异常分泌物。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。双侧胸廓基本对称，左肺呼吸动度差，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率110次/分，律规整，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱、四肢无畸形，关节活动好，四肢肌力、肌张力正常。肛门、外生殖器未见异常。脑膜刺激征（－），巴士征（－），腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常。
外科情况：双乳不对称，左乳头未查见，左前胸壁见巨大菜花样肿物隆起，径约30cm，肿物表面无皮肤覆盖，中心区破溃凹陷，见暗灰色浑浊液体溢出，有恶臭，肿物基底直径约18cm，周围可见肿胀增厚皮肤，肿物较固定，左侧腋窝触诊不清楚；右乳未扪及异常，右侧腋窝未扪及肿大淋巴结。
实验室及影像学检查：暂缺。

入院诊断：
乳腺癌（左，晚期）

已行的检查将在随后的附件内展现

其中骨扫描无异常。
转自dxy

本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览

本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览

本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览

谢谢wuheren站友提供了如此罕见的病例，很长见识。我先说说我的看法。
1、病史回顾：
　　女性，年龄？，因左乳巨大肿物4个月入院。PE：一般情况差，营养不良，中度贫血貌，双乳不对称，左乳头未查见，左前胸壁见巨大菜花样肿物隆起，径约30cm，肿物表面无皮肤覆盖，中心区破溃凹陷，见暗灰色浑浊液体溢出，有恶臭，肿物基底直径约18cm，周围可见肿胀增厚皮肤，肿物较固定，左侧腋窝触诊不清楚。 曾行穿刺细胞学证实为“乳腺癌”。患者末次月经2005年2月。目前有时低热、咳嗽，体重较前明显减轻。
2、诊断：左乳腺癌。因肿物侵犯胸壁、皮肤，即T4，淋巴结和远处转移情况不详，所以目前TNM分期至少是T4NxMx，即至少是Ⅲb期，从血液检验结果看，估计很有可能已有远处转移，很可能是Ⅳ期了。
3、治疗策略：
　　首先，进一步完善相关检查，如肿瘤标记物；确定有无远处转移情况，重点检查肺、肝、骨、脑。患者时有发热、咳嗽，应排除肺转移；ALT、AST升高，肝功能损伤，应排除肝转移；GGT、ALP升高，应排除骨转移；此外最好行颅脑MRI，除外脑转移。
　　其次，患者左乳腺肿物巨大，生长迅速，突出皮肤胸壁，破溃出血，局部病情严重，应尽快行肿物切除手术。先行手术，即使不能根治切除，姑息性局部切除也能很大程度上减轻肿瘤负荷，为后续化疗创造条件，且巨大肿物切除也给患者及家属以心理安慰。对于该患者，术前化疗不大合适。
　　再次，根据组织病理结果，及受体情况，给予辅助化疗及内分泌治疗。一线可以给予含蒽环类的方案。
4、两点疑问：血常规WBC 25.81×109/L，N 21.6×109/L，PLT 708×109/L，肝功ALB 10.05g/L。
　　（1）血常规WBC这么高，中性绝对值也这么高，且患者发热，提示感染，但患者热象不是很高，37.4度，咳嗽是时有，如何解释？PLT如此高，是Paraneoplastic Syndrome？WBC升高有无可能也是Paraneoplastic Syndrome？？
　　（2）患者ALB仅有10.05g/L，复查了么？我见过最低的一例病人ALB是13g/L，是肾病综合征的病人。ALB低于25g就有自发性腹水的可能，而这例病人ALB却低至10g，可能么？检验的问题？还是有其它的基础疾病？肿瘤所致的恶病质？会这么严重么？如何解释？？
　　这两点想不通，请大家讨论。

1,该患者诊断明确,在诊断方面主要还要做的是看一下M的情况,从其AST,ALT及低热,重度低蛋白血症来看,肝转移的可能性较大.
2,治疗上,该患者已失去根治的机会,故所有的治疗只能是姑息性的,这么大的肿块,放疗肯定是效果很差的,因此因放弃.至于手术,这么营养差的病人, 先不论胸壁上的肿块能不能切除,就是能切除,那也是一个很大的手术,创口的愈合是个问题,将导致病人的生活质量下降,更可能导致可能存在的转移灶因体质的下降而更迅速地生长,与姑息治疗的原则有背,故目前不可取.
3,该患者从未做过化疗,因此估计含恩环类的化疗方案有效的可能较大,且经济不会太贵,病人应能承受,当然化疗前一定要纠正低蛋白血症.
4,该患者病期这么长,有这么大的肿块,一定已承受了很大的痛苦,因此心理治疗也是很重要的,心情改善以后,才会有食欲的改善,体质才能好转,同时可给予国产的甲孕酮改善食欲．（国产的便宜，效果也不差）．

别整的那么吓人，哪有那么邪乎，不是很晚，就是看上去有些吓人，
没关系，这个病人不难治．
比起那些原发瘤没找见就全身转移的强多了．

1.对于乳腺癌,别看原发瘤这么大，却未必有想象的那么凶险．
但然首先应检查是否有远处转移，BUS,X-ray，CT，ECT还是很有必要的，
但远处转移未必有多么严重．
真正凶险的乳腺癌根本长不到这么大病人就因转移死掉了，
你有没有注意到如此巨大的肿瘤胳膊并不肿，这说明（锁骨上下）淋巴结转移并没有原发瘤那么严重．
该患者肿瘤还是属于侵袭重转移轻的那一种－－－这未尝不是件好事情

2.该患者如此玩，根治的希望并不大．
3.该患者不是晚期，是局部晚期，比起转移性乳腺癌存活期还要长得多．

4.治疗

首先应先化疗探探路，根据目前情况,对肿瘤生物学行为的估计和患者机体状况，我个人意见先予　CMF 1/w X 4 视疗效再决定下一步治疗．
为什么用CMF化疗呢，而不用那些时髦的乱七八糟呢？

首先该患者根治的希望极为渺茫，目前的治疗目的是改善症状，减轻痛苦，延长生命，提高生活质量．
肿瘤患者首要考虑的的两个主要矛盾－－局部和全身：
１）．局部一个巨大的原发肿瘤，造成患者的营养严重消耗和感染，
２）．潜在的转移．尽管该患者有低热咳嗽以及转氨酶稍微高的情况，但目前还是没有转移的典型证据，而且目前即使有转移，也远未有局部那么严重．
　
在局部重全身轻的情况，我们还是要考虑局部治疗的，至少要改善局部肿瘤的感染和严重的营养消耗，并且消除原发瘤给患者和家属带来的绝望的心理

目前情况下，贸然手术是不可取的，必须化疗，虽然给各种蒽环类紫杉类更为时髦，但那仅仅是纸上谈兵而已，从实践而言，这样的患者，给了CAF或CAT就永远失去手术机会了，因为机体会更加虚弱，然后就更严重的营养衰竭和感染．

所以我的经验，术前还是给CMF更合适．该患者肿瘤的转移性较弱，肿瘤巨大，CMF可以打掉多数肿瘤的，只要局部降到可以手术，就立即手术，不能犹豫，因为CMF对于这样的瘤子撑不了多久，耐药的瘤细胞就又会长起来．
手术做传统根治术，但腋窝的要求视患者机体对麻醉的耐受情况而定．当然要植皮．

局部治疗结束受，患者的营养感染状态改善一定会大有改善，等术后机体改善后再做放疗，化疗，此时的化疗方案应尽量选择蒽环类的，CET方案或许更合适，但还是要视机体状态决定．

5．这样患者的手术对手术技巧的要求较高，自己对付不了就请人吧，免得下不了台，找个老老实实的手术匠就可以了，别找什么洋教授，那些人切不下来还不认帐，引经据典臭词乱飞＿＿真正的无耻

手术有难度,化疗有禁岂,我到建议先局部放疗,仅包肿块,切线野对穿,在3个月直径就增大了近4倍,倍增时间短,估计放疗非常敏敢,常规分割就行.

放疗后肿块渗血会很快好转.

eeflying wrote:
1。类似的患者还是偶尔可以见到的...决定乳腺癌患者预后的主要还是转移灶而非原发瘤...
2。我说的CMF就是要手术，这个患者如果不先作化疗手术根本就拿不下来，腋静脉怎么清扫？...
4。事实上现在这个病人只能选择CMF密集化疗，以现在的机体情况，根本耐受不住蒽环类化疗。
5。事实上我们觉得CMF对于想取得根治效果的的化疗（比如辅助化疗）有效性确实比CAF差一些，但也没差得太多...


　　首先感谢eeflying兄的关注！
　　其实，我主要是觉得这个病人局部情况特殊，治疗策略的决定上应该灵活一些罢了。局晚乳癌行新辅助化疗是标准不错，但对于这个具体的病人我觉得还是要商量一下的。即使现在各项辅检没有均没有发现远处转移，定为局晚，但应用新辅助化疗却存在很大的风险：肿瘤生长很是迅速，现已出血破溃感染，病情恶化肯定会很快，如不迅速控制局部，在这种带瘤状态下行CMF密集化疗1个月，病人病情随时都有可能因为各种并发症变得更糟甚至死亡，如感染、恶病质、血液高凝状态所致的可能情况、甚至病人连一个月的CMF密集化疗都顶不住，各种因素叠加导致病情急剧恶化，衰竭而死，根本没有手术的机会了。一个月的时间太长，我觉得以病人目前的情况而言，时间就是生命，应抓紧行局部切除，虽然手术难度很大。我觉得从病人自身所承受的风险角度说，现在手术应该比再等一个月小些。先行术前化疗，一个月以后的病情究竟会是啥样，现在谁也不敢说。等一个月风险很大！可能是我对这个病人到底能从新辅化疗中得到多少益处估计很悲观吧，事实上，我估计这个病人如接受新辅化疗，可能不会得到益处，只有害处，那就是耽误病情！循证医学应该不是万能的吧，它只是一种思维和一种方法，具体到每一个具体病人，特别是比较特殊的病人，我觉得具体问题还得具体分析。循证医学的证据和结论应该是帮助临床决策，而不是主宰临床决策！循证医学的证据和结论，也许会使大部分病人受益，但还是有一小部分病人套用的结果就不一定有好处，甚至还会适得其反。所以我觉得“辩证施治”也很重要。
　　另外，关于分期，我觉得分期的目的不外乎确定治疗原则和判断预后，因为觉得这个病人的治疗策略不应该遵循常规，预后我是感觉很差，所以对于其分期也就持有不同于标准的看法了。
　　以上是我的一点想法，肯定存在不妥之处，还请eeflying兄和大家斧正！期望多多交流，与大家在交流中共进步！

几点看法.仅供参考.
1.病期还是晚期乳腺癌.需要进一步检查明确有无远处转移.很可能是有.
2.目前的治疗目的:延长生命,提高生活质量,减轻痛苦.
3.治疗方案我认为以支持治疗为主,辅以化疗.
4.全身静脉化疗病人可能吃不消,可以口服化疗.也可以试CAF.
5.提供的信息不全面.年龄是个很重要的因素.可以内分泌治疗,最好有免疫组化的结果.
6.可以雄激素治疗,改善食欲和精神状况.尤其是有骨转移时可用.
7.不建议手术.术后一关很难过啊.
8.泰索帝化疗不考虑,徇证医学还没有这个结果.
9.抗生素治疗.阳性菌为主.
10.病人全身情况降低可以低蛋白.是晚期表现.
11.局部放疗不建议使用.

1 同意先行术前化疗，化疗前应完善相应的辅助检查，了解全身情况及有无远处转移，做出初步评估。术前化疗的方案应选择有效及副反应小的CMF、单药TAX或TXT，如果不能耐受化疗，根据血象和肝、肾功情况可考虑适当减量，如标准剂量的70-80%或更少，但不宜低于50%。
2 化疗同时，为了减轻副作用可考虑使用孕激素如甲羥（地）孕酮等。
3 支持疗法必不可少，低蛋白血症应输入白蛋白，也可同时考虑免疫药物及扶正的中药，保证化疗的顺利进行。
4 因患者有低蛋白血症，抵抗力较低，局部有感染，可全身预防性应用抗生素，可口服亦可注射。局部外用5-FU。
5 术前化疗多久，宜根据局部反应情况而定，一但能手术，应迅速手术，姑息切除，术后综合治疗。

大家的讨论非常精彩！我想问一个问题：肿瘤基底是否可以活动？是否和胸壁粘连紧密？这是关系手术难度的一个很重要的一点。建议带上手套检查一下。如果基底松动，尽早手术的机会较大。个人认为先行新辅助化疗后手术较好，方案我同意eeflying的CMF方案，理由亦同他。但我觉得病人如果耐受不了，1次/w x 4的方案不一定要作满或时间间隔亦可视情稍长 。比如说如果在化疗2次即已达到较好的局部效果，即可尽快手术。因为毕竟此病人根治的可能性极小，化疗的目的还是以能够把肿瘤切掉为主，若腋静脉处无法彻底清尽，任务交与下一步的放疗与化疗，化疗方案术后视机体情况可改用蒽环类或紫杉类药物。另外，此病人术前，化疗期间的支持治疗非常重要。

看了几位前辈发言收获不少,我有些个人看法:
一 肿物在三个月内迅速增大,若是肿瘤应该是高度恶性的,这类肿瘤很容易转移,而本病例资料提示为局部晚期,是细胞学诊断为乳腺癌,有必要进行病理检查(会诊+组化).
二 治疗
１　总的说局部晚期乳癌预后较差,但若能完成标准方案(CAF方案化疗3~4周期＋手术＋放疗＋化疗３～４周期）治疗,有文献报告5年生存率达受20%--50%,本患者体质差，肿瘤巨大并感染，如果病人要求积极治疗且有经济后盾，在支持治疗下化疗，若诱导化疗后仍无法手术且溃疡和感染未控，则无治愈机会
２化疗若能进行动灌注局部效果会更好．
３根据药敏选抗生素（注意同时作厌氧菌培养）．

我的一点看法:
1、我们讨论的目的是为了临床，为了病人，也可以是纯粹学术上的争论，所以我的意见是畅所欲言，eeflying 的大名我常常看见，也为他的精彩评论而折服，但是我想老兄的口吻有时候显得霸道一点，你不是提倡不要迷信权威吗？我们总不能蔑视书本上的权威而树立园子里的权威吧。
^_^，有点严重，或者不自量力，望eeflying 海涵。
2、病人的诊断我同意大家的分析：因肿物侵犯胸壁、皮肤，即T4，淋巴结和远处转移情况不详，所以目前TNM分期至少是T4NxMx，即至少是Ⅲb期，有没有远处转移不能靠揣测，必须有实在的临床证据。
3、诊断清楚了（当然应该继续完善实验室检查），接下来就是治疗了。我们不是强调个体化治疗吗？所以我以为应该具体问题具体分析。
有没有进行全院会诊？（当然是相关科室了），是否具有手术条件？这里面包括医患两方面的，该患者为何在几个月前放弃治疗？是经济原因吗？那么我们谈论的术前新辅助患者能够承受吗？（即使没有转移，从患者目前的消耗状态看，必须需要高营养支持）。
我们治疗的目的是为了提高患者生存质量，如果患者没有良好的医疗条件，那么现在就行姑息性的手术治疗至少对患者心里、精神等方面是一个巨大的安慰，生存质量的提高当然是勿庸置疑了。

假如患者具有一定的治疗条件，我认为新辅助是一个不错的选择，放射治疗不能考虑，放疗带来的后果可能是患者永远失去手术机会，同时创面也是一个永久性的痛。

新辅助化疗方案的选择同意eeflying 意见，至少我自己的临床观察看 CMF优点有：病人治疗反应轻，耐受性好；与CAF比较临床受益率相似；可以予以密集治疗。

以上是我的一点看法。请大家斧正，此外我们都是纸上谈兵，医生最重要的是“看病”，必须的亲自看病人才有最大的发言权。

"放射治疗不能考虑，放疗带来的后果可能是患者永远失去手术机会，同时创面也是一个永久性的痛。"
楼上的话有些偏颇!
以上大家讨论的意见其实已趋向一致,先辅助化疗,再根据情况手术,这一点我表示赞同,这样的病患我见过3例,一般来讲,化疗的效果效果是不错的,在此,我提几点看法,和大家共同讨论:
1.如果化疗效果不佳,手术难度就更大,也可能失去手术机会,这时放疗是一种很有效的姑息治疗手段,我的一例病人就是这样成功度过,尽管是姑息治疗,但患者现在生存的很好
2.如果患者耐受不了术前化疗,术前内分泌治疗也是一种选择,现在国外关于术前内分泌治疗的研究很多,而且报告有不少都由不可手术变为可手术,当然,由于不 知道ER,PR状态可能有人会有疑问,但实际不知ER状态的乳腺癌对TAM的有效率在40~50%,如果患者经济不好,身体差,不失为一种手段
总之,我认为该患者的治疗:新辅助化疗+手术,后续治疗根据情况再看

我是丁香园的新成员，作为一名肿瘤内科医生看到此病历想提几点想法。
1.首先要了解患者卡氏评分，再决定化疗还是支持对症治疗。
如有化疗指征，可先考虑全身化疗，方案可选用"CAF、NP、TP“。根据经济情况决定。化疗同时注意抗炎、局部换药。患者溃破难以愈合可能为癌性溃疡引起，可局部外敷化疗药如：5-FU、HN2、TAX。化疗一周期后如疗效尚可，可考虑再行两周期化疗后再行手术治疗。
如无化疗指征，可给予中药抗肿瘤同时抗炎及外敷化疗药，从临床经验建议选用康莱特、华蟾素联合，同时予广谱抗生素。病情缓解再行其它综合治疗。
另外内分泌治疗可以考虑，但需注意闪耀现象。

我个人认为，先给予组织间插置放疗或微波治疗，达到减轻瘤负荷和止血目的。

我科也曾收治一例鼻咽癌放疗后颈部复发病例，也是发现包块后行中药外敷治疗，甚至到广州某知名肿瘤医院行热疗（因系放疗后复发，他们不敢进行二程放疗）！！入院时颈部包块大于15x15cm，表面溃破，渗液，恶臭（苍蝇追逐！！）在医科院肿瘤医院苗延俊教授指导下，我科予4Mevβ线表面消除照射，后肿瘤消退，感染控制，创面愈合。存活半年多（因有肺转移，后化疗）。取得一定疗效，提高了生活质量！
以上是我的一点看法，仅供参考！！不足之处请大家斧正！我们都是纸上谈兵，最好要看病人具体情况。

注册算起来，也有好长时间了，平常因为时间关系总在园子里一掠而过，不曾有一些贡献！！很是惭愧！！今天就这个病人分析说了一点，望大家指正！！
欢迎讨论交流！！！有不明白的，我可以代为就近请教老师！！
联系： qiupushanren@163.com

前年收治过一个类似病人，经化疗后手术再化疗获得了不错的效果！就这位病人我谈谈我的看法，仅供参考！
从目前所有资料分析，患者还不算晚，顶多是局部晚期，这种病人恶性程度往往不太高，否则早就转移了！目前一般情况差应该是肿瘤破溃合并感染所致，积极治疗还是有机会和价值的！
我个人认为目前放疗不可取！因为那不但不能阻止远处潜在的转移，而且也会使局部皮肤更加溃烂 ，再勉强手术术后皮肤根本也不可能愈合，外科是不会接治的，等于也放弃了手术！并且局部感染更难控制甚至就不可能控制，最后眼睁睁看着病人进一步恶化！
我认为目前应该抗感染与化疗并进争取手术是最佳治疗方案。抗生素尽量行细菌培养加药敏指导用药(本院不能作可到外院),同时加强支持治疗，力求尽快控制感染，因为目前病人的最大痛苦不在元发病而在肿瘤破溃致感染继而全身消耗这一严重并发症 ！化疗我个人认为还是应该选用CAF方案，只要辅助药能跟上该病人应该还是能耐受的，CMF的局部控制能力恐怕不能迅速达到外科要求 的！一般来说CAF化疗两周期后就应该能实使肿瘤缩小，皮肤水肿消退，一旦达到外科要求，立即手术，术式我认为单切就可以了，毕竟分期较晚了，手术只是去除原发灶（减瘤），控制感染，减少消耗，为综合治疗提供必要的条件的！勉强行仿根治术，恐怕术后也难以顺利恢复，因为那时病人不但很有可能需要植皮而且营养状况也不会很好！
当然，最重要的实现把方案跟家属讲清，争取理解和配合，毕竟是要花很多银子的！

通过上面的评论，自感学到很多知识。
1、患者还应是肿瘤晚期，肿瘤超过1公斤就为致死量，且肿瘤负荷越重，发生远处转移的机会越多，瘤栓易行血行播散。且肿瘤进展快，考虑分化差，易远处转移。综上所述，患者为肿瘤晚期，可能已发生远处转移。继续行全面检查，明确转移部位。
2、患者KPS评分是多少？如果过低，行全身治疗的利弊要权衡，可能弊大于利，反促进病情恶化。
3、如患者一般状况经支持治疗后较前明显好转，可从新评估KPS，建议先行化疗，小剂量，根据病情变化，血液指标调整化疗，在保证营养支持治疗同时，CET密集方案，患者的有效率高于CMF,CAF方案。
4、患者目前低蛋白血症，考虑仍为肿瘤负荷较重有关。