小小

  都说NCCN的Guideline是循证医学的，
凡是癌症的治疗必然要提到循证医学，
凡是提到循证医学必然提到NCCN的Guideline，
但是NCCN的Guideline的证据在哪里呀？
我们如何对NCCN的Guideline做系统评价？

千万别说因为是美国的所以就可靠，
千万别说因为是美国的所以就比放之世界皆准

我不是不相信谁，但也不忙从于谁，
既然是循证医学那就有理有据的拿出论吧。
可是NCCN的Guideline的证据在哪里呀？

一个小问题，大家讨论讨论，
转自dxy
这不是个小问题，而且非常值得讨论。NCCN所使用的参考文献基本上都是一类证据，也就是说3期临床试验（特别是有多次试验的）和meta-analysis。如果没有一类证据，才使用经过严格审核的其他数据，包括回顾性的实验。
但是NCCN　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　不是Ｒｅｖｉｅｗ　Ｐａｐｅｒ　（综述），因此在Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ后一般不会列出所有的被使用的文献，但并不是说在撰写时没有用到循证医学的精神和原理。撰写NCCN　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ的作者（大多NCCN　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ不注明具体作者）同时也是ＲＴＯＧ，ＥＣＯＧ，ＳＷＯＧ的实验带头人（他们大多是那些3期临床试验的设计和作者）。

当然ＮＣＣＮ的Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ并没有说是放之四海而皆准的。美国（或欧洲）人的体质和亚洲人并不相同，因此在癌症治疗时，特别是化疗用药时我们必须注意不同人种的代谢不同。可惜的是中国自己并没有一个象ＮＣＣＮ之类的组织，而且在中国循证医学还处于初级阶段，经常被探讨，而没有形成一个文化。在各类临床试验中的决策错误和设计错误也是因为对现代统计学学习不够而造成的。因此在当前的情况下，利用美国的ＮＣＣＮ的建议作为参考还是有用的。

如果“凡是提到循证医学必然提到NCCN的Guideline”以兄弟预见其指导思想是不对的。ＮＣＣＮ的建议其实是非常笼统地，任何Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ只有提供一个大体的治疗方向。一个肿瘤医生如果只有了解ＮＣＣＮ的内容是远远不够的，但经过正规训练的肿瘤医生应该知道ＮＣＣＮ中的建议背后的参考文献。比如ＮＣＣＮ中不能手术食道癌建议使用化放疗结合的治疗方法，我们不用看文献就应该知道ＲＴＯＧ的3期临床试验（Ｊａｙ　Ｃｏｏｐｅｒ撰写的，８年存活期１６％ｖｓ０％）等等。

兄弟和几个朋友正在筹建一个网上的国内外经典文献的集合，将收集大概５０－１００篇3期临床试验和ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ，大家有兴趣可以参谋一下。

稍微介绍一下ＮＣＣＮ的组成，它原先有１３个ＮＣＩ指定的综合癌症中心组成。ＮＣＩ指定的综合癌症中心在美国大概有４－５０个，但ＮＣＣＮ只有包括了史坦福和ＭＤ　Ａｎｄｅｒｓｏｎ等最好的癌症中心。

小小

对NCCN的结论应该选择性的接受，不要盲从。我的理由是：
1：NCCN可以说还是一个非官方组织，他的结论不要盲目的当成教科书般的接受。
2：其guideline的依据显然没有包括所有的相关文献资料，所以不够全面和充分，具有一定的片面性。
3：他的参考文献主要来源于欧美，没有搜集中国等很多国家的研究结论，而欧美人的治疗方案不全适用于中国人。

"欧美人的治疗方案不全适用于中国人"本人完全同意。不但是NCCN,其实美国的教科书也不能盲从，因为同一种疾病可能有不同的治疗方案，而作者都会有一定的偏见。
有一点是肯定的，我们自己必须要熟悉各类文献资料，尤其是三期临床实验和meta-analysis的结果。这样有利于我们带有评审的眼光去分析文献和类似NCCN的Guideline。
不过美国并没有肿瘤治疗的“官方组织”连NCI也要依靠私利的或非营利医疗单位， NCCN是非常权威的了。

近段时间科室里组织了NCCN 2005版的讨论，从NCCN中我们的确可以学到很多。但有些问题也是需要我们认真讨论。
1、NCCN治疗指南中很多分期的检查我们不能全部做到，拿胃癌的NCCN指南来说分期有腹腔镜的检查，我想问一下，国内哪些医院的肿瘤科能够做到胃癌分期是建立在腹腔镜分期上的？至少我们医院没有做到这一点！
2、NCCN中有些治疗的指南有很多的选择方法，包括有I类证据，IIA类证据，这些证据有很多的文献支持，我们应该及时了解这些新的进展，来指导我们的临床工作。
3、肿瘤患者的个体差别很大，不能纯粹从NCCN指南中逐条参考，我们在临床中碰到很多理论很好，但没有很多实践经验的医师，会从很多文献中搬出新的方案，但我们需要的还是在指南的指导下根据患者的实际情况决定个体化的治疗方案。
4、现在我们经常会去参加一些医疗事故的鉴定的工作，也碰到很多毫无根据的治疗方案导致严重后果的，因此指南的出现对我们来说还是有一些指导意义的，至少原则上不能出错啊，否则我们对得起患者吗！
5、我们现在正在进行各种肿瘤的NCCN指南的翻译工作，现在也已经接近尾声，我们希望大家能用批判的眼光对待NCCN指南。这样才有利于我们的工作。
以上是个人的看法！

没办法，一切都有经济基础决定了，目前国内经济不允许大规模临床实验的顺利进行，一些医生的想法只能是想法而已。
临床实验需要患者知情，要给予患者相当大的优惠，长期随访，没有一个非常有实力的企业赞助是不可能进行的。比如说诺唯本为什么没有一个III期、大规模、随机临床实验来推广其在术后辅助化疗、或新辅助化疗中的应用，就因为皮尔法伯是一个家族企业，承担不起失败的风险。因此只能搞一些小规模的回顾分析，可信度不是很高。而且常常得不到企业的有力支持，患者花费不起频繁的随访检查，我们也得不到充足的数据。
再者，国内的晋级制度催生了相当多的垃圾论文，无法进行可信的META分析。
还有，国内医院管理混乱，一些有能力作大规模临床实验的医院因为医生少，病人多，医疗工作已非常紧张，哪里有余暇设计、实施长期、完美的临床实验，往往是急功近利的粗制乱造一篇回顾分析应付了事。

不是我崇洋媚外，现在国内实际情况如此，即使真的有某个医院认真的作了某个临床实验，在目前的情况下我们大多数人也不会信，因为......不用说吧？更不要说拿到国际上，在法律上不过关，没有媒体会发表我们的临床实验的．
最后，我想在目前的实际情况下，只有暂时以NCCN为标准，至少10年方才有在此基础上的“具有中国特色的guideline”的雏形。

小小

大家现在都比较重视EBM证据。但是证据还有可靠性的判断和分级，即使是系统性综述，也一样有它严重不足的地方——如果没有按照一定的方法来做。

国际上干预效果证据的质量分级一般如下：
Ⅰ（最高级） 随机对照临床试验的系统综述
Ⅱ 样本量足够大的随机对照实验
Ⅲ 有对照的实验性研究；如非随机分组的对照研究
Ⅳ 非试验性研究即观察性研究，如队列研究和病例对照研究
Ⅴ（最低级 ） 仅仅基于临床经验的个人意见

比如系统性综述。大家都知道系统性综述相对客观、定量的总结和整合原始研究结果。请注意了：尽量整合所有的原始研究结果。尽管世界上有许多医学文献库，但是最重要和最常用的两个就是medline和embase。这两大数据检索一样存在问题：
1、只包括全世界近2万多生物医学杂志的6000多种
2、没有收录说包括杂志中的所有文章
3、所收录的以英文为主
4、使用最权威的最优秀的检索方案，可能只能检索出medline中一半的临床试验——检索水平是很重要的问题。

还有一个很重要的问题：存在一个发表偏倚。
主要有这几种原因：
1、 投稿偏倚：研究结果阴性或者出现其他不利的研究结果，研究人失望或者担心受到影响而不发表
2、 医学杂志选择性拒绝刊登小规模的阳性研究——狭义发表偏倚
3、 阳性结果发表在英文杂志上，阴性结果发表在地区性或非英文杂志上——语言偏倚
因此，只依靠公开发表的研究，会导致高估真实的效果。

即使是发表的临床试验也一样需要考虑：
1、 研究本身的方法学质量。是否具有明确的目的？ 随机？失访和脱落的问题？盲法？
2、 研究结果：终点的判断、评估疗效的精确度？可信区间？
3、 研究结果的适用性：该研究结果是否可以应用到本地区人群？样本是否足够？等等。

所以按照这些原则我们判断NCCN指南的问题。
1、 假设所有的研究结果都是真实的。人群入选和我们这里具有可比性么？无论从人种、基因型、对药物的敏感性、疾病的种类、检测的方法？
2、 综述质量的判断：作为区域性的指南，它结合的是在欧美市场上的RCT 依据（主要是英文文献的检索，并没有中文的——相信老外认识中文的毕竟还是屈指可数），因此总结出来的对区域是具有指导意义的。但是对于非同一区域的——还需要进一步的临床研究证实。

俺的意见：NCCN,包括ASCO等国外的指南，都是一句话：仅供参考。

小小

其实我觉的对guideline,我们都应该客观点.首先应该肯定的是guideline是好东西,至少他可以提高或者说是统一全国范围内的诊断和治疗水平.但在美国,一些医院是不严格按照guideline 的,主要是那些指定guideline的医院.同时,想说明的一点是,如果有人质疑NCCN guideline的证据,那就真的错了,NCCN的指南中,如果没有特别说明,那么一般都是有IIA级以上强度的循证医学的证据的,而一些IIB,甚至是III级的证据都会有说明.
当然我们也必须承认NCCN的guideline未必都适合中国国情,比如说肺癌的纵隔镜,PET-CT等检查.还是需要考虑中国特有的一些情况来执行的.
其实,指南是死的人是活的,指定指南的目的就是要消灭指南,要是一本指南可以涵盖一切的话,那人人可以做医生了.

我是南方三甲医院的硕士研究生，研究肿瘤的生物治疗。我对NCCN有如下看法：
1、NCCN有一定的权威性，在一定程度上说很有指导意义。就好比我们学马列主义一样，关键是看我们如何变成有我们有中国特色的“NCCN”。
2、NCCN是国际许多权威专家多年实验结果的精华，有很多方法值得我们学习。
3、但NCCN也有一些不足，例如：去年全美进行了一种抗癌新药的临床试验，在美国得出了阴性结果，结果全美反对该药在美国上市，但是该药通过在我们东方人的试验中，得出了明显的阳性结果，所以该药至今一直在东南亚地区仍广泛使用。

反问一下，自省一下：

1、NCCN guideline对我们无用吗？？？
我想大家的答案应该是：有用。
那么既然有用我们就应该学习，我们应该承认NCCN guideline中大部分的治疗原则我们都应该参考的，如肺癌的化疗，我想我们在园子里看到过我们在病例讨论时，有战友自称是化疗科医生，却对SCLC的一线化疗认为应该使用PTX+DDP，这说明我们各层次各等级的医院还需进一步普及一个标准的治疗原则；另一方面是NCCN给我们的是一个总的综合治疗原则，能够是我们对不是自己的科室的化、放、手术有一个总体概念，这对于提高国内综合治疗水平是极有意义的

2、有用的东东就一定要十全十美吗？？？
我想大家的答案应该是：不一定要。
当然我们自己国内各种肿瘤的流行病，病理，患者身体状况与欧美有差异，同时NCCN确实有许多证据不足之处，但这些不是我们否认NCCN的武器，而恰恰是我们应加以重视并进行各项临床试验和调整治疗方案的着眼点，如食管癌在我们以鳞癌为主，而欧美则是鳞与腺接近，从这点我们就要考虑我们的化、放疗方案；再如上颌窦癌，国外首次治疗先行手术后再考虑放疗，但尚无明确证据证实S+R优于R+S，从这点我们有条件的可以进行RCT或回顾性分析；再如新加坡，我国台湾和香港针对intergroup 0099中欧美NPC以WHO-I为主，而亚洲人以WHO-II和WHO-III为主，从而对该治疗原则及结果提出质疑，这样针对亚洲人种进行5项类似的RCT，对这样的治疗原则是否适合亚洲及中国人加以证实，这是一个很好的例子

质疑是对的，但看不起是没有必要的，学习然后寻找改进点才是最重要的，我想不仅是我们对NCCN的某些治疗原则及证据存在质疑，就是制定guideline专家组之间也存在质疑，毕竟任何肿瘤的治疗都尚未板钉钉子，都在不断的改进，如果一定要求guideline今后永久不需要改变，那世界上不会出现什么guideline了。

小小

可国内的文章水分太多，有关临床试验的结果阳性的容易发表，阴性的较少，甚至没有。改数据、造假这已成了习惯了。这让人怎么相信我们的结果，连我们自己也不信。有人问过一个中国循证医学搞得最好 的四川大学华西循证医学中心的一个教授：中国有没有在筹建自己的循证数据库的设想，但那位教授回答，大概的意思是：中国文章的水分太多（造假－－浪费钱），还不如到国外直接去购买数据库，这样也便宜点。（我在现场听到的）。

食道癌的局部复发和远处转移决定了其治疗效果很不理想,治疗手段仍是以手术为主的综合治疗。,较早期食管癌术后应常规放疗,放疗区域
包括肿瘤床与淋巴引流区,可减少复发,而淋巴结阳性者术
后放疗较单纯手术长期生存无统计学意义。放疗应采用每
次1. 8-2. 0Gy 不间断的分割方式或后程加速超分割,放化
疗综合治疗中晚期食道癌较单纯放疗延长了生存期,无论短
程用药,还是长期灌注, CDDP 和5-FU 构成联合化疗的支
柱。术前放疗和术前化疗并不延长生存期,术前放化疗同期进行优于单纯手术和局部控制率。放化疗后病理完全反应率能准确预示长期
生存,但还需经历手术切除。有无淋巴结转移对于术后放疗
,虽不延长生存期,但确实延长了无病生存期