小小

  这是一个真正的病例，大家一起讨论讨论，
各抒己见。
我将采取交互式的，逐步说出患者的检查结果和处理。
希望大家从实践出发，自己写分析和讨论，
不要搜索一个什么网页，然后把大段理论copy->plast
这对我们大家都没有用

患者女，46岁，未绝经，
2004年10月因“左腋下肿物1周”入河南省肿瘤医院。
肿物4X4cm，质硬，与周围无粘连，活动度尚可。

下面该如何分析和处理…？
转自丁香园
患者当初在河南省肿瘤医院没有M4G3，
这个抗体只有天津肿瘤医院有，
ER(—)　PR（—）　c-erb-B-2 (—)　CK19（＋）
体检乳腺无阳性发现，没有提及副乳腺的问题。
肿物切检考虑为转移淋巴结。
然后该怎么办呢？

我也诊治过这样的患者，1年半以前，也是在外院因腋窝肿块行肿块切除术，术后诊断：乳腺癌淋巴结转移，后到我们医院，经全身检查未发现其他转移病灶，乳腺行X线，B超，MRI都未见肿块。又多家医院会诊病理切片示:乳腺癌淋巴结转移，因患者及家属比较担心，故和她们协商后行乳腺癌改良根治术，术后乳腺行连续切片未见癌，腋窝淋巴结也未见癌转移。目前，患者一直在随访，未见复发和转移。从这个患者身上，我总结的经验是：此种隐匿性乳腺癌在反复检查未见原发灶的情况下，应根据腋窝淋巴结转移灶的免疫组化结果行系统全身治疗，若ER(—)　PR（—）　，行化疗，若ER(＋)　或PR（＋），则行内分泌治疗，并嘱咐患者随访，不必盲目行手术和放疗这样的局部治疗，因这样有些盲目。不知eeflying有何高见。
在循证医学盛行的时代，对这些罕见病例，经验医学也是很重要的。
　

小小

患者女，46岁，未绝经，
2004年10月因“左腋下肿物1周”入河南省肿瘤医院。
肿物4X4cm，质硬，与周围无粘连，活动度尚可。

腋窝下肿块首先要明确其性质，是良性还是恶性的，可以细针穿刺来明确。如果是恶性的，那考虑为恶性肿瘤转移肿大的淋巴结可能性大。腋窝淋巴结肿大75％可能是来源于乳腺癌。如果乳腺没有找到病灶，一定要排除淋巴瘤、颈部、肺、胃肠道、纵膈等部位有无原发病灶。如果仍未找到原发病灶，要考虑隐匿性乳腺癌的诊断。隐匿性乳腺癌可以行腋窝淋巴结清扫后乳腺放疗，或乳腺切除术。此时要和病理科协商超薄切片。但要注意，有报道：切下的标本仍有30％找不到病灶，所以术前要和病人讲情楚。此时隐匿性乳腺癌诊断成立。

此患者ER、PR均阴性，TP方案应化疗4周期，同时应做骨髓穿刺了解骨髓情况，这对于化疗耐药很有必要，同时乳腺癌易骨转移及肺转移，应做胸部及腹部CT了解肝肺有无转移，ECT了解有无骨转移，由于此患者ER、PR均阴性，且未绝经，内分泌治疗意义不大，在作完全身化疗TP4周期后，应休息一月左右，行腋窝及同侧锁骨上放疗，剂量40Gy/4F/4W,结束后对其腋窝行补量至50Gy

用原左腋下肿物片子，
请天津肿瘤医院乳腺病理科　
傅西林主任会诊，
发现粉刺癌结构，
确定来自乳腺，
不必染M4G3，

然后怎么分析和处理呢？
如何处置右腋下新发钟物呢？
如何安排放疗化疗和手术？

小小

不好意思，我看大家都不愿意讨论，就停止了。

该患者后来去过协和医院，***著名教授看过，很轻松地说，”复发了，那就切了吧“底下的大夫说”下周你去＊＊医院，我们主任给你去做，你给点好处费就可以了“该病人认为是有交易，所以拒绝继续在协和治疗。

目前资料，我考虑，
1。对侧乳腺还是考虑转移性乳腺癌，因为双侧原发隐性乳癌的概率实在是太低了。但是用一元论解释正确的概率要大得多。从病程上看，一年左右发生转移或复发，符合隐性乳癌的一般规律。

2。浸润性导管癌本身就有管内癌的成分。在一个转移性乳腺癌里面发现管内癌的成分或结构，不能认为是病理类型不一样。————这个非常重要。管内癌和浸润性导管癌不能轻易认为病理类型不一致。在淋巴结中发现粉刺癌结构和该患者病理类型是粉刺癌根本不是一回事，该患者最大可能性是浸润性导管癌，非特殊型，但由于原发灶当初没有找到，很难评价这件事了。

一般来讲，天津肿瘤医院如果遇到类似病例，一定会做全乳大切片的，当初就诊医院没有专业的乳腺外科和乳腺病理科，没有做全乳大切片，没有找到原发灶，也不能算错。

一般而言，一个原发不明的淋巴结转移性腺癌，我们会首先做M4G3染色，如果阳性，则一般来自乳腺，如果隐性，一般就不是来自乳腺，很多年以来，这一直是天津肿瘤医院的法宝。

如果M4G3染色阳性，而各种检查依然无法查到原发灶，我们做（访）根治，标本作全乳大切片，将整个乳腺标本每格0.5厘米作一张大切片，一般都能找到原发灶，我们最小找到过几毫米的原发灶。

3。上次治疗，泰索帝用了5轮，表阿霉素用了1轮，奥沙利铂用了4轮，不能认为是蒽环类耐药，但可以考虑紫杉类耐药，铂类可以考虑耐药，但顺铂可以继续考虑使用。

4。该病人FISH her-2阳性。具有高危因素。
虽然我并不相信herceptin，但是我有可能考虑使用。

5。该类病人慎行手术，很多教训告诉我们，单纯放化疗还好，但不能轻易手术，手术后该患者很大可能不是治好了，而是非常快地出现致命转移（肝肺脑），

我们一般认为，如果患者有骨，皮肤，软组织，淋巴结等转移，一般会维持很长时间，如果出现肺肝脑转移，那就是大限到了，无论用什么方案，我觉得没什么太实质的区别。

为什么要拿这个病例来讨论，
1。这是一个真实的病例
2。出现非致命转移或复发很看功底的，有的医生就可以继续僵持打持久战，有的医生就可以迅速把它搞得不可收拾
3。由于该类病例收集统计困难，一般文章Guideline不提及这一段，所以多半靠经验处理，但在临床该类病人并不少见。

小小

eeflying wrote:
用原左腋下肿物片子，
请天津肿瘤医院乳腺病理科　
傅西林主任会诊，
发现粉刺癌结构，
确定来自乳腺，
不必染M4G3，




关于粉刺癌谈一点我的看法：
粉刺癌结构并不一定就是粉刺癌。许多浸润性导管癌均可见粉刺癌结构，也就是浸润性导管癌常合并有管内癌，粉刺癌结构是乳腺癌所特有的，病理上也常以此做乳腺癌的鉴别诊断。