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  先抛几块转头，目的还是引玉。

临床上鼻咽癌病人即使经过根治性的放疗仍有相当一部分病人会复发，复发率各家报道不一，与随访时间有关，大概为20％－47.8%,可见复发并不少见。临床上定义鼻咽癌复发常常分3种类型，鼻咽原发灶复发、颈淋巴结复发、或是两者兼而有之。这里我还是重点谈谈鼻咽原发灶复发。
一、关于复发的原因：
总的就是以下几句话：所谓野火烧不尽，春风吹又生，放疗对处于静止期的细胞不敏感，这些细胞死灰复燃是复发的主要原因，另外首次放疗的靶区设计不合理使得一部分肿瘤组织照射剂量过低，也是复发的重要原因。

二、关于复发灶的病理
放疗后，照射部位的鼻咽组织有发生鳞状分化的倾向，而这些鳞状分化的鼻咽组织在诱发因素持续存在的情况下可以再次发生鼻咽癌。这就是所谓的newly developed NPC。近年来，有研究发现那些复发时间距离首次治疗时间相当长（大于10年）的复发病人，其原发灶内的肿瘤组织其实是新发的病灶。

三、复发的诊断
不用说，金标准就是病理了，影像学的进步为我们早期诊断提供了条件。当然还有EBV-DNA

四、复发后的治疗
鼻咽癌的首次治疗手段主要是放疗，复发后的主要治疗手段也是放疗。局限在鼻咽腔的病灶可以在外照射的基础上加腔内放疗。不过常规照射的并发症往往很严重，这与放疗的禁忌症不谋而合。不过近年来放疗技术发展迅速，三维、调强等先进手段使得病灶周围正常组织的损伤大大降低了。当然还有化疗，不过感觉首次接受过化疗的病人，再用DDP+5－FU已经不敏感了。
转自dxy
1、复发的原因主要与放射抗拒有关，即与基因有关；
2、复发的诊断本人有独到的见解，可以查阅PET－CT及咽旁间隙穿刺在复发鼻咽癌诊断中的应用价值；
3、调强放射治疗当然是复发鼻咽癌治疗的好办法，化疗好像是没有办法的办法，但2006年3月2日美国FDA批准的新药（Erbitux，西多昔单抗）据说对头颈部肿瘤有较好的疗效，不过效果如何，可以拭目以待；
4、如果用光动力治疗复发鼻咽癌，只能赔了夫人又折兵！

本人愚见，希望能抛砖引玉！

NPC首程放疗局部复发，部分病例在考虑治疗方法时手术挽救不可忽视!!!

手术挽救的特点是减少了由再程放疗所引起的近远期并发症，同时从现有报道来看其疗效不亚于再程放疗。

放疗的远期并发症在治疗过程中不容忽视，由于NPC的疗效好，患者生存时间长，远期并发症往往会严重影响患者的生存质量。

在考虑任何肿瘤的治疗时都应全面了解手术、放疗、化疗的作用与得失，不能只把眼光放在自己所最涉及的领域

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肿瘤放疗的局控率与照射剂量正相关.在治疗中如何判断肿瘤的照射剂量已达到根治量并不是按书本上的剂量,而是要求不同的病人有不同的剂量水平.目前尚没有特别有效的办法在放疗结束前作出判断.但治疗结束前如果影像检查病灶仍残存应该提示仍需要加量.PET-CT的作用还需要进一步的临床结论.
提高肿瘤照射量的前提是不增加NTCP这是每个放疗医生都知道的.因此在照射技术上的改进如亚临床灶预防剂量达到后能否针对病灶采取适形/或IMRT进行补量.当然后者是一种可以考虑的针对复发的补救办法,但患者付出的代价是严重的放射损伤.因为IMRT也不能避免损伤.甚至有报道并不能降低NTCP.
我们现在所做的照射方法都是在参照已有的放射生物学理论基础上进行的经验治疗.即便是达到DT80GY甚至更高的剂量也仍存在复发病例.因此需要联合其他措施来提高放疗的局控率.如全程同步化疗;如发热+放疗(俺以前做过发热+化疗:用一种可控的疾病使患者高热后化疗).
事实上过高剂量的照射导致后续的化疗/或生物治疗都非常困难,因为在原发灶很难达到应有的药物剂量或免疫细胞数量.
事实上:即使对NPC,放疗不是万能的,只是没有办法的办法.

PF无效是针对原发灶还是转移灶,如果对原发灶不好轻易判断有效率(因为上述分析),如果是对转移灶则可以用TP试试.

补充一下，部分鼻咽癌复发后可以手术治疗

当鼻咽癌复发的患者已经接受足够剂量的放疗而且有放疗并发症，近期难以再接受放疗时，部分患者可考虑手术。第一次放疗失败后行解救手术是最好的时机，鼻咽残留灶或复发灶局限，通过手术可能根除肿瘤。颈部淋巴结在放射治疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。解救手术后是否需再次放射治疗，应视具体情况决定。

手术适应症：

①原发灶手术 放射治疗后鼻咽部或颈部复发，患者已经接受足够剂量的放疗而且有放疗并发症，近期难以再接受放疗时，鼻咽残留灶或复发灶局限，无明显颅底骨质破坏、无颅神经受侵，咽旁侵犯范围较局限，可以手术切除时。
②颈部手术 原发灶可以或已经控制，而颈部淋巴结在放射治疗结束复发或放疗后3个月内如不消退，指征 颈部淋巴结不固定或虽已固定但颈动脉未受累。
③无全身远地转移，无全身麻醉手术禁忌症。

鼻咽癌放疗后复发的原因可能为:固有生物学特性,如放射抗拒;肿瘤周微环境,如缺氧;全身状况,如贫血。治疗不当,如靶区设计不合理、剂量不足或剂量分布不均匀等。
复发后与首程治疗一样,必须进行全面评估,病理/分期/活动状况等,以此为据制定治疗策略与计划——放疗、化疗、手术、基因工程药物治疗或综合.鼻咽解剖位置特殊,且绝大多数鼻咽癌组织分化差,手术创伤大,并发症多而又不易切除干净,通常只适合局限外生的病灶.大多数选用放射治疗.首程放疗后,脑干脊髓视交叉等OAR受到相当的照射 ,成为放射限量组织,再放疗时,必须选择CRT/IMRT/后装等方式,有效保护OAR,并保障靶区剂量.理论上，放射增敏能提高局部控制，有些文献报道了好的结果，但对于许多年后复发者，可能再放疗后长期存活，应努力保障生活质量。
伽玛刀只能用于局限病灶，大范围颅底骨浸润是不合适用的。
个人观点，有错请指正。

emxz

很多战友都发言了，我也来说说了，以下是我收集的一些资料，希望对大家有用，尽可能注明出处了，呵呵。

局部复发以及治疗
鼻咽癌用常规放射治疗的方法,无远处转移的局部复发率为20.6%;2年以下复发率为52%,2～5年复发率为29%,25年复发率为9%,其中后者多为早期病例。局部复发已成为放疗失败的原因之一。如何提高复发性鼻咽癌再程放疗后的肿瘤局控率和生存率,最大限度地减少邻近敏感器官在接受二次放疗所致的严重放射性损伤,以及复发性鼻咽癌侵犯邻近重要器官后提供再治疗的机会,是摆在放射肿瘤学家面前的一道难题。
复发性鼻咽癌再程放射治疗时,如何设法减少肿瘤邻近敏感器官的再照射剂量和体积,目前仅有分次立体定向放射治疗、三维适形放疗和ＩＭＲＴ可供选择。分次立体定向放射治疗使用适应证很局限,难以广泛应用复发性鼻咽癌的放射治疗。ＩＭＲＴ可以有效地把肿瘤靶区与邻近敏感器官分隔开照射不同的剂量强度,从而达到有效地提高肿瘤控制率和最大限度减少敏感器官的照射剂量。根据近年来欧美国家在这方面的临床研究结果,ＩＭＲＴ比三维适形放疗更具有优势。

鼻咽癌复发治疗后生存率
鼻咽癌首次治疗后复发,文献报道5年生存率从14%到45%不等, 虽然这其中有对病例选择等影响因素,但是可以认为鼻咽癌放疗后复发再次治疗仍是有价值的。
初次放疗后复发间隔期以2年(含2年)为界线,分析结果显示:2年以上病例的4年生存率、局控率、无瘤生存率均显著高于2年内复发病例。

以上各位老师对鼻咽癌复发的原因、诊断标准都做了详细的论述，本人对鼻咽癌复发后的治疗补充一下，供大家参考。

鼻咽癌初次放疗后有20---36%(各参考书有所不同)出现原发灶及/或颈部转移灶复发，初次放疗后2--3年内复发最长见，占70%---85%。局部复发鼻咽癌可行2次放疗，放射野应尽可能小，只照复发的部位，不做预防照射。鼻咽癌复发后的治疗，其疗效与再次放射剂量和初次放疗后复发的时间有很大关系。2次放疗剂量达到（或大于）60Gy的患者5年生存率为45%，剂量小于50Gy的患者无5年生存率。初次放疗2年后复发的患者，再次放疗5年生存率可达66%，初次放疗2年内复发的患者，再次放疗5年生存率仅13%。外照射加腔内放疗对于复发病灶位于鼻咽腔内患者为不错的选择，可减少并发症的发生，外照射剂量45---50Gy后，再用腔内加量10--15Gy。对于复发后病灶局限或位于颅底者，如果患者经济条件允许，最好选用X刀或适形放疗。鼻咽癌初次放疗后颈部转移灶复发者，应首先考虑手术治疗，手术后有残留者可用电子线补充。

其实对鼻咽癌复发的病人，我们都有做过不少病例的手术治疗，术后给予适当量的放疗和化疗，都取得较好的效果。
就像之前一位战友说的，复发与放射抗拒有关，再程放疗的效果并不见得好，而且放疗量要大于首程的放疗量，进而引起很多的并发症，再程放疗的病人出现放射性脑病的几率要大于首程放疗的病人。而手术减少荷瘤量，术后可减少再程的放疗量。相对于复发病人来说也会有较好的生存质量。在中国肿瘤医院以及中山肿瘤医院都有过鼻咽癌手术挽救治疗的总结报道。在香港和台湾，鼻咽癌手术挽救治疗也是比较受到推崇的。可根据病灶情况以及累犯的范围选择不同的入路，甚至咽旁间隙的累犯都可选择上颌骨外翻的手术入路进行病灶的切除。
当然对于复发病人选择适形调强放疗，本人存在置疑。鼻咽癌所在部位并不规则，如何做到靶区剂量分布均匀，如果是集中于靶区，周边的肿瘤细胞受量是否就相应减少了。
建议鼻咽癌复发病人最好根据病情选择综合治疗可能会更好些。