emxz

  国内保乳疗法运用逐渐增多，按常规保乳术后应该全乳放疗，国外部分中心开展了早期乳癌保乳术后部分乳腺照射，我曾问COX教授其适应症，答曰T小于3cm，N0，各位战友请就适应症、临床试验及理论依据等发表高见。

现将其分为两大类：
肿块切除切除原发肿瘤以及1cm以上的正常边界，亦称区段切除。
象限切除 即扩大的肿块切除，包括整个肿瘤所处的象限，以及皮肤、皮下脂肪和胸大肌筋膜。

保乳疗法适应症
1 肿瘤直径大于3cm。大于该体积的肿瘤难以获得满意的术后美容效果，无一期乳房保留指征，一系列研究使用术前化疗和放疗使肿瘤体积缩小后行乳房保留手术，但相应的局部复发率有所增高。3cm不是一个绝对的界限，更重要的是肿块/乳房体积比，从而决定乳房保留手术的可行性。
2 肿瘤部位处于乳腺中央曾经是乳房保留手术的绝对禁忌症，但切除乳头、保留部分乳晕伴一期乳头重建的探索已在部分临床研究中获得了成功。
3 肿瘤进展迅速或炎性乳腺癌。这类乳腺癌具备诱导化疗指征，考虑到原发肿瘤的范围广泛，一般不考虑保守治疗。
4 多灶性肿瘤以及浸润性导管癌合并广泛导管内癌成份，乳房保留术后复发率高。
5 在证实BRCA1突变的患者由于局部复发率高，一般推荐乳房切除术。
转自dxy
谢谢NZH999战友的发言,本人正好为医院纂写了《乳腺癌放疗常规》，下面将其中的一节刊出，供大家参考。
保乳疗法（Breast Conservation Therapy，简称BCT）
目前，保乳疗法包含2个基本组成部分：保乳手术（Breast Conservation Surgery，简称BCS）和放疗。BCT是早期乳腺癌的常规治疗手段之一,其目的除根治肿瘤外,还应该保证美容效果,起码应该比乳腺全切术后乳房重建的美容效果要好。综合考虑第一章有关影响BCT预后的试验结果,选择病例时,应该考虑以下一些因素: 医生具备良好的医疗技术, 医院具备相应放疗设备、排查多发灶的影像设备和病理检查力量，保障选择合适的病人，进行合理的治疗，保证切缘阴性。另外，还必须尊重患者的意愿，选择保乳还是选择全乳切除 ，决定权应该交给病人。
1. 保乳疗法适应症
早期乳腺癌，保障手术切缘阴性的前提下，能获得较满意的美容效果。无放疗禁忌。
2. 保乳疗法的禁忌症
某些早期乳腺癌妇女不适合保乳，其中包括多中心癌灶,2个或2个以上分别位于不同象限的恶性肿瘤,弥漫性可疑微小钙化灶的病人,这些患者或者难获得阴性切缘,或者难获得满意的美容效果。通过重复“合理”手术依然不能获取阴性切缘者的患者局部复发几率高, 不适合保乳。放疗会损害早中期妊娠妇女胎儿, 但若是7-9月孕龄妇女，则可先行保乳手术，生产之后再行放疗。既往胸部大面积放疗者，若再照射将导致乳房大体积超高剂量。合并结缔组织病如全身性硬皮病，系统性红斑狼疮，复发性肌炎，皮肌炎，混合性结缔组织病等，这些病人如果放疗的话，发生乳腺纤维化、疼痛、胸壁坏死，臂丛损伤的危险很高。
以上病人是公认不适合BCT的，可称为绝对禁忌症。另外一些患者则应按具体情况决定是否选择BCT，属于相对禁忌症，这些病人包括：位于同一象限的多个肿瘤，伴性质不明钙化灶的患者；大肿块、小乳房，保乳手术将明显影响美容效果；乳房过大且将影响摆位重复性及剂量的均匀性；浅表的乳晕区肿瘤。
3. BCT非禁忌症
临床或病理证实有腋下淋巴结转移；有远处转移高危因素的病人；乳腺癌家族史；遗传性乳腺癌，但应告知对侧乳腺癌的危险高。
4. 保乳再手术指征
切缘阳性者，切缘不明或贴近者；保乳术后乳腺片中仍然残留可疑恶性微小钙化灶或术后MRI见残留肿瘤；局灶浸润是否再手术存在争议，可选择再切除、增加放疗剂量或化疗。到目前为止,再手术时机及技术还有待确定。
５．保乳术后放疗的时机
切缘阴性的BCT患者，先化疗后放疗，术后16周之内放疗。不能或者不愿再手术的切缘灶性阳性或贴近患者，先放疗，再进行系统治疗。保乳术后不进行化疗者，手术切口愈合就可以开始放疗，不超过术后6周。
6. 乳腺癌保乳术后的放射治疗
放疗前必须确定切除充分；放疗前注意预测复发危险；放疗前必需详细评估乳腺X线片或乳腺MRI片，排外多发灶的残留；放疗前患者必须对放疗的并发症知情并签署知情同意书。
6.1 早期乳腺癌保乳术后根治性放射治疗适应症
保乳手术后的病人，常规配合放射治疗，目前，放射治疗是保乳疗法必不可少的组成部分。根据保乳术后复发危险的不同，具体照射靶区如下：
Tis DCIS 全乳腺，保护乳腺皮肤；
T1N0 全乳腺，保护乳腺皮肤，可选择性内乳区照射 （入组随机试验）；
T2N0 全乳腺及胸壁，适当保护乳腺皮肤，可选择性内乳区照射 （入组随机试验）；
T1或T2N1 全乳腺及胸壁，适当保护乳腺皮肤，建议锁骨上及选择性内乳区放疗；
T1或T2N2 照射乳腺、胸壁及锁骨上下区，可选择性内乳区照射；
早期浸润癌、前哨淋巴结活检阴性而未行腋窝淋巴结解剖的保乳术后患者放疗的靶区为
乳腺/ 胸壁及腋窝，可选择性内乳区照射 （入组随机试验）。

emxz

学习了以上战友的看法很有收获，关于保乳术适应证，我的学习心得如下：
1、乳腺癌手术由根治术向保乳术过度，是基于对肿瘤生物学行为的再认识和临床手术患者生存期的观察得出的。早期Halsted乳腺根治术时代，认为乳腺癌是局部及区域性疾病，其转移方式是循解剖学模式，即由局部病灶转移到区域淋巴结以后再发生血道转移，所以认为可手术的病人是局部疾病，而手术操作对预后起决定性的影响，后来临床观察到，有些早期或淋巴结没有转移的病例，以后亦可因远处转移而死亡，认为乳腺癌一开始是便是一个全身性疾病，区域淋巴结并不是防御转移的有力屏障，所以认为手术方式并不太大影响预后，只对少数病人有影响，并结合病人术后美容的要求提出了保乳术的概念。
2、然而淋巴结的转移率与肿瘤大小有一定的关系，肿瘤发展越大，淋巴结的转移率亦越高，肿瘤在原位癌阶段可以认为完全是一个局部性的病灶，随着肿瘤的发民，淋巴结转移率越来越高，治愈率亦逐步降低，基于此，保乳手术并不是适于所有乳腺癌病例，也不能代替根治术，治疗的原则应是避免局部复发，保乳术的大致适应证如下：
（1）肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(<4cm)以下病灶；
（2）周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；
（3）单发病灶；
（4）肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不清楚边界者常不适宜；
（5）腋淋巴结无明确转移者；
（6）小乳房，大肿瘤，术后乳腺外形不能完美者，也无保乳术必要。

请战友再补充

01年5月北京 第二届 乳腺癌规范治疗及最新进展学习班上说到（笔记，供参考）（当然，现在可能有些变化）：
早期乳腺癌保乳术适应症（张保宁教授）：
1，T小于等于3厘米（大于3厘米但是小于等于5厘米者，化疗缩小后可以做）
2，单发性周围性
3，腋窝淋巴结阴性，无远处转移（余子豪教授补充：阳性不能成为拒绝病人的理由）
4，肿块切除后美容效果好
5，病人有保乳要求（余子豪教授补充：主张有条件密切随访者）

会议还介绍了美国1999年保乳术和放疗的绝对禁忌症：
1，不同象限内2个或2个以上的肿瘤或者弥漫性钙化
2，乳腺区作过放疗者
3，肿瘤切缘持续阳性者
4 妊赈期妇女
相对禁忌症：
1 有胶原性脉管病者（如：硬皮病，红斑狼疮）
2，肿瘤与乳房比例失调
3，大乳房与下垂型乳房

不能成为拒绝的理由：
1，临床或者病理证实有腋窝淋巴结转移
2，有全身转移高危因素（如腋窝淋巴结大于等于4）
3，《对不起，没有记得下来》

如果只照射部分乳腺还不如手术做大点，对吧，起码疗效比用放疗更保险。但没有人这样做的，因为乳腺癌的靶器官是整个乳腺，而不是哪一部分乳腺组织，而且乳腺癌可能有多中心的可能，所以那一侧乳腺患了癌就要整个乳腺接受治疗，无论是手术或者放疗，然后严密监视另一侧乳腺，因为另一个乳腺就成为了高危器官了。
现在的早期乳腺癌治疗已经很人性化了！不要太苛求了，否则就是拿疗效来开玩笑了！