天戈 老前辈. 能跟您交流真是很令人高兴的事情. 看您的帖子, 对您很是敬佩, 佩服佩服! 以后, 我还要经常到<医疗法版>去向您学习请教. 欢迎来瘤版, 多多交流. 暂时再见, 对上面的讨论告一段落. 您是否同意?
从1991年, 我国就开始使用X-刀治疗神经肿瘤病人了. 关于X-刀的书最早在1994年出版. 在此之前曾经举办过一界X-刀讲习班, 其材料汇编作为1995年初在广州南方医院举办的X-刀陪训班上使用. 万杰医院在1995年初开始使用X-刀治疗病人. 所以所说的X-刀是万杰发明的名词是无从谈起的话题. 是想当然了. 从翻译学的角度来看, 这个名词基本符合了 "信, 达" 两条标准, 至于"雅" 就看个人喜好了.
我已经从您那里学习了不少东西! 以后还是要向您继续学习. 我还会来DXY, 我喜欢这个地方. 您也是. 希望您和我都能在这里能互相交流, 度过一些快乐的时光! 暂时再见了. 一个月的时间内, 我将无法关注DXY了, 因为我要忙上一阵子. 年后再见! 祝新年快乐! 万事大吉!
二位的辩论越来越尖锐了，回顾一下争论的地方，双方对楼主的问题“伽玛刀是早期鼻咽癌的适应症吗？”的回答都是妥当的：
MXK wrote:
紫熊 wrote:
应该放疗.但是放疗后海绵窦或者破裂孔侵润转移的局部还是可以伽玛刀治疗的.
同意上述观点.
不管使用什么设备进行治疗,首先明确治疗目的是什么. 伽玛刀应该可以作为肿瘤剂量升级的手段. 没有与后装治疗比较过,不知伽玛刀的剂量分布是否和后装相近.
天戈 wrote:
谈几点看法：
１、关于早期鼻咽癌的定义，有两个不同的理解。对于肿瘤专科的临床医师来讲，一般我们指的是临床分期，很显然，由于检测条件的限制，我们还无法确知每个病人的肿瘤浸润边界即亚临床肿瘤的边界。肿块的边界不是肿瘤浸润的边界。虽然现在有一些研究试图解决这个问题，但还远远没有达到可以为临床实际应用的程度。可能还有一个望文生义的“定义”，早期么，就是很小的一点点。强调一点，早期鼻咽癌的定义的分期依据，是基于普通放疗的大量统计分析，而不是基于其他。
２、由于鼻咽结构的特点，鼻咽癌的形状不象大的器官中的肿瘤形状，是非常不规则的。
３、淋巴结转移，是早期鼻咽癌局部治疗失败的主要原因之一。其他为局部复发、远处转移。对于一个具体的病人，会是什么情况，目前还没有办法预测。
４、伽玛刀的原理，是钴６０伽玛射线的多点聚焦照射，用放大镜将太阳聚焦的原理类似。显然，这个焦点很小，是一个球形，剂量梯度非常大。它的治疗适应症必然受这个原理制约：小、圆的良性肿瘤。由于小，易受运动移位的影响。由于头部的骨头可以很好的固定头圈限制病人的移动，因此，它的最佳适应症是头部１～２ＣＭ的良性肿瘤，至今无人能够否认。至于３ＣＭ，已经是略微放宽了的指征。
４、由于第１、２、３条的缘由，显然，并不适合伽玛刀。
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９、不幸的是，那个望文生义的“定义”：早期么，就是很小的一点点，正是被用来进行商业炒作的幌子。
争论的焦点是对“Ｘ刀、伽玛刀“的认识上，天戈 战友用比较通俗的理解和表达， MXK 战友作为正在研究这方面的专业战友，用比较学究的理解和表达作为补充；辩论过程有礼有节；双方都厉害，都尽量抓住对方可能的弱点，但这样的弱点可能不存在，毕竟网络交流信息量有限。所以偶建议，大家心平气和坐下来仔细交流关于“Ｘ刀、伽玛刀“的相关知识，
谈医论患于闲言碎语之间,
悬壶济世于草堂书斋之中.
真心的交流有如品尝一杯好茶.
By reading we enrich the mind, by conversation we polish it!
感谢yaobin2217233主任。
闲来无事，就再谈一下关于伽玛刀的应用问题与理解问题。涉及到这些问题背后的一些东西，自然也就好理解了。
伽玛刀的原理，由于应用已久，许多人都有所认识，简单的讲，就是利用了聚焦原理，焦点上的能量非常之大而产生生物学效应，在各个射线的路径上，由于射线的能量很小，低于产生明显生物学效应的阈值而不会对组织造成明显的伤害。令肿瘤界汗颜的是，基于这个原理而发明的设备并不是肿瘤学家的首创，伽玛刀是神经外科学家的发明，在被神经外科学家用于治疗一些良性的颅脑疾病尤其是血管畸形后许多年才为肿瘤学家所注意。
与“钴６０治疗机”一样，“伽玛刀”指的也是一个专用的成套设备，因此我们可以说：买一台“伽玛刀”。
如前文所述，伽玛刀相对于其他外照射，突出的优点就在于“聚焦”，２０１个球状分布的很小的钴源由四面八方向一点进行照射。由ＴＰＳ等剂量曲线上可以看出，其剂量落差非常之大。无须过多解释，“焦点”，这个点不会很大，只会很小。若大，便不会是一个点。由于这个点很小，容不得大于一毫米以上的误差，于是对体位的定位产生了一个极高的要求，不惜在头颅上打上几个螺钉装上一个金属架。也由于此，不但对定位的要求极严，对伽玛刀的机械精度、钴源等的半影控制也要求极严。如果偏上几毫米，视神经或者脑干就很可能完蛋了。这一点，在关于普放知识中也可以知晓，左右偏差各一厘米将导致治疗的失败。而伽玛刀远远不需要一厘米。
然而也正是由于伽玛刀的这些特性，决定了这一装备并不适合一般恶性肿瘤的放射治疗，这也是它迟迟不能为肿瘤科所普遍装备的原因。
我们知道，恶性肿瘤有浸润性生长的特性，有“伪足”伸向肉眼（包括ＣＴ等影象）所见的肿瘤周围，有一个肿块周边的“亚临床病灶”的概念（且暂不理会淋巴），并且我们至今还并不能对任何一个癌症病人明确的得知其“亚临床病灶”范围的确切大小，我们只能根据经验将治疗区域向肿块四周各扩大１～２ＣＭ，但这就远远超出了伽玛刀所定义的治疗范围。
我们也知道，恶性肿瘤的放疗还讲究一个治疗区域剂量分布是否均匀的问题，在适形调强尤其讲究这个。而伽玛刀则完全相反，它不但不均匀，还是基于这个不均匀（剂量梯度大）来达到治疗的目的。
遗憾的是，我遇到的一个以前万杰医院的医疗组长，介绍他曾经用伽玛刀治疗大小为５Ｘ５厘米的中央性肺癌，我只能将信将疑。
除非这些恶性肿瘤犹如良性肿瘤一般的特性，我不会用伽玛刀去治疗癌症。
同意上述观点.
然而, 老前辈有点太自责了. 我并不觉得神经外科发明了伽玛刀令我们放疗医生汗颜. 因为, 伽玛刀是从立体定向神经外科的基础上发展来的, 所以神经外科有发明伽玛刀的土壤. 只要我们能够掌握这些知识, 很好的应用到病人治疗上就已经尽到了我们作为医生的义务了.
关于伽玛刀的原理我不记得有那本参考书写得比较详细了. 当然, 有说明书比较好. 我记得GANZ写过一本书, 很简单明了. 书不在手头, 无法提供详细的索引.
关于伽玛刀的放射生物学的研究很少, 可以说是非常不全面的. 现在出版的书籍对这个内容都无法作出非常完善的综述. 前几年, 我曾经看到有些报道是关于AVM的研究, 用放射生物学模型来评价晚期正常组织的反应. 因为没有时间仔细阅读, 无法在这里给大家一个详细的信息. 这个不均匀的剂量分布最终会带来什么样的放射生物学效应, 可能提高多大的肿瘤控制率都不是很清楚. 还有, 钴６０源的衰减降低了计量率, 对肿瘤的治疗会产生多大影响我们也没有研究过. 这些问题都需要我们自己去回答. 而这些问题, 只有放射治疗领域的人才可能作出比较全面的回答.
我好长时间没有参加国内的放射治疗学术会议了, 不知道学会是否已经将伽玛刀的内容纳入了讨论范围.
中国的放射治疗医生确实是太难了. 没有物理技术上的支持, 加上厂家的商业运做, 使医生很难正确的掌握新知识和新技术, 出现医疗混乱的现状. 在中国很有意思, 厂家从来不说设备的缺点, 就是让你用户自己找出来. 而在国外, 厂家会如实的将设备的缺点告诉用户, 否则会遭到谴责. 再者, 学会的作用显示不出来. 美国的AAPM组织物理师对新技术进行评价, 发表行业标准. 高年资的医生写些综述, 美国是以一个国家的力量进行创新, 学习新知识. 而我们中国, 都是各自为战, 甚至在一个医院里都不能分工协作. 所以落后是难免的, 有分歧是正常的. 需要大家的讨论, 也需要学会的力量去让大家认识清楚这些问题. 目前, 这个需要确实是迫切的.
MXK先生再次给出的“Ｘ刀”的定义，也还是来自于神经外科的定义，而不是来自于肿瘤放疗科的定义。如果仅从神经外科的角度，我们也可以看出，这里不仅指的是设备，更多的指的是一个治疗方式的概念。概念如此之重要，没有一个统一的概念便无法交流。
参考伽玛刀的定义，可以很容易理解“Ｘ刀”，基于这一点，从治疗方式上理解，与伽玛刀一样，要求高度的定位精度、设备精度、操作精度、射线物理精度、等剂量曲线特征、分割方式等等；从射线种类上区别，一个是钴６０的伽玛射线，一个是直线加速器产生的Ｘ线，暂且不论这两种射线所固有的优势与缺陷以及这两种射线的物理性质不同与相同。如果从设备上来比较，便会产生很大的疑义和很大的困惑，伽玛刀是一套完整的设备，而“Ｘ刀”却不能说是一套设备，比如，直线加速器是一套独立的设备，“Ｘ刀”所使用的定位器械的绝大多数并非为之专用，甚至ＴＰＳ也是这样，如果谁要去买一套有固定型号的“Ｘ刀”而不问其他，最终可能会很失望，最终会不知道什么样的设备叫叫“X刀”。
如此争论“X刀”实际上也没有什么实际的意义，从实际工作需要出发，我们暂且这样定义：“基于加速器的立体定向放射神经外科"，把这个概念叫做“Ｘ刀”。
在这个基础上，我们是否可以提出：实际的问题在哪里？
首先，这个东西，是否达到了那个模糊的“刀”的外科意义？从理论上说，基于完美的假设，这没有问题；以工程上的“零缺陷”去要求去操作，那没有问题。但也可以说，我国的绝大多数医院或者治疗单位，基本上没有达到；国外的情况我不清楚，但也没有任何理由乐观。如果以以工程上的“零缺陷”去要求去操作，其成本不堪想象，那还不如购买伽玛刀，也还不如去搞适形调强。这里的问题，首先产生于机械部分：加速器的机械精度不如伽玛刀，这是设计的问题，没有人会按伽玛刀的精度要求去制造加速器，那制造成本太高。其二，Ｘ线的物理特征所致，即所谓的软射线的影响。其三，从我所见的各级医院的情况看，便是MXK先生所称的放射物理的支持不能保证，如果你注意一下定位激光灯的效正、加速器等中心点的效正、各种定位框架的水平垂直等中心的效正等问题便会有深刻的体验。更难堪的是，我们甚至无法把握同一家厂商生产的各套设备的情况，更无法掌握不同厂家生产的各套设备的情况。我注意到，卫生部、省级放射剂量检测部门测量的放射数据会有很大的区别，甚至他们对一些基本概念也有不同的认识，我甚至不知道该使用哪一套数据，而我自己测量的数据，更是天知道是否可以使用。由于没有体模，我不知道我所设计出来的计划以及在加速器上实施的结果，与实际上或者说真实的情况有多大的差别。不仅我如此，我在医科院肿瘤医院、上海肿瘤医院、中山医肿瘤医院这三巨头治疗单位，也没有见到他们在体模上进行效验，这里有这些医院的同行，可以介绍一下真实的情况么？紫熊主任在北京，也应该更了解情况。万杰医院曾有我国最优秀的物理师，现在的情况我不清楚，肯定也不会好。
结论必然是否定的。
另外一方面，如果将“Ｘ刀”这一概念应用到头颅以外的人体的其他部位，情况会更复杂。器官的运动、呼吸的影响、软组织的影响、人体不自主活动的影响，如何解决？有什么可靠的方案解决？其可靠性到底如何？我还见到一些单位采用面膜、体膜、真空定位袋来固定体位进行“Ｘ刀”治疗的。
这还是“刀”么？还是那个先前的"基于加速器的立体定向放射神经外科"的“Ｘ刀”的定义么？
宋朝的火箭不是发射卫星的火箭，尽管火箭的名称一样。
有位大专家受厂家的聘请给我们讲完课后，私下这样劝告我们：对于要求很高的治疗，不要用“Ｘ刀”。即使使用“Ｘ刀”，也不要采取一次分割的办法，分几次分割照射比较保险。
呵，保险！这保险的一念之差，此刀已经非刀了。我使用的这套东西的商品名称叫做“Ｘ刀”，但我从来不把它看做“刀”。说来又惭愧，尽管我不把此刀当做刀，我还是鼓动厂家将那个称做“Ｘ刀”的光碟改个名字叫“钴刀”，一碟两名，你要什么它就叫什么。
适形放疗的定义，没有什么疑问，大家都知道。从放射计划系统的角度，可以这样假设：肿瘤逐渐小、逐渐圆，适形放疗的治疗计划曲线将逐渐同”Ｘ刀“完全一样，因此，可以说，“Ｘ刀”是适形放疗的特例。
适形调强的定义，也没有什么疑问，要求形状的一致，剂量跌落梯度大，内部剂量均匀，这实际上也是适形放疗的另一个极端，或者是特例。
其实，即使是普通放疗，也还是多少要尽量的使照射野同肿瘤的形态接近一致，尽量的精确。
这时，我们应该已经可以很清楚的看到现代放疗的精髓：精确放疗！如果要求再高一点，不但是物理上的精确，还要从减少病人治疗时间的角度出发，在分割上也要尽量的缩短治疗时间，尽量减少晚反应组织的放射反应，尽量的提高肿瘤的近期和远期控制率，那么，这个精确放疗还有另一个含义，最适合的治疗分割。
也已经可以很清楚的看出，这些什么普放、Ｘ刀、伽玛刀、适形、适形调强的名词之争本身已经没有任何意义，即使是在概念上也都没有绝对的区分界限，只不过是受我们认识水平的限制、受设备的限制、受病人经济水平的限制，而所采取的相应的治疗方式的趋向（！）。更大的问题是，对于许多问题，我们的认识还非常的肤浅，甚至还没有多少认识。至于为什么要特别的针对Ｘ刀进行争论，唯一的出发点，就在于我以为，从事放疗，要清醒的认识到和尽量的减少商业的运作所带来的混乱。“鼻咽癌是否可以应用伽玛刀”的疑问，更多的不是专业问题，而是商业的运作所带来的混乱。实际上，即使是在放疗，不仅是“Ｘ刀”带来了混乱，还有什么“中子刀”、“质子刀”、“射频刀”、“超声刀”等等，也正如MXK先生所言“仿佛一叫刀便威力大增”，其基本的概念、局限、适应症等关键问题反倒淡漠了。
再补充一下x刀的适应证与禁忌证：
鼻咽癌
适应症
a) 常规放疗后1～3个月鼻咽腔、咽旁间隙、颅底、副鼻窦或眼眶等残留，病灶直径<5cm，给予10～20Gy/2~4次FSRT推量。
b) 常规放疗后鼻咽腔、咽旁间隙、颅底、副鼻窦或眼眶等复发，若病灶直径<3cm，可单纯行FSRT 45－50GY/6－7次。
c) 常规放疗后复发病灶直径>3cm，但<5cm，若允许再次接受放疗者，则先行常规外照射40－50Gy后，再行FSRT 18－24Gy/3－4次；若不允许再次放疗者，则单纯行FSRT 40－50 GY/5－7次。
d) 常规放疗后复发病灶直径>5cm者，则先予常规外照射40～60Gy或化疗，待肿瘤缩小至5cm直径以内后，再行FSRT（推量12～24Gy/2－4次，治疗量40－50Gy/5－7次）。
禁忌症
a) 肿瘤侵犯血管（如颈内动静脉），在CT增强扫描图像上表现为血管边界不清。
b) 颅底骨质大片破坏。
我的观点：
1、早期鼻咽癌诊断是否准确；
2、小淋巴结是否可以排除转移可能，最多是影像分期；我师兄试验表明小于0.7cm的淋巴结也可能是转移瘤，大于1.2cm也可能是正常的；
3、我们国家鼻咽癌以低分化鳞癌多见，多表现为向下进展；但也有很多破坏颅底、及海绵窦的；但放疗相对敏感。
4、江苏省肿瘤医院专家魏宝清认为鼻咽癌原发灶,咽后及颈淋巴结三个小靶区为一个相互交叠不能割裂的上达颅底下至颈部的连续靶区,这点我赞同；
5、鼻咽癌初程治疗一定要选择规范的放疗，面颈联合野＋颈部切线野照射，可以考虑调强，但一定要包括肿瘤可能浸润的范围。治疗结束复查鼻咽镜了解肿瘤退缩情况，决定是否予以后装；治疗期间考虑是否予以化疗、放射保护剂、及增敏剂等
6、现在的医疗市场不规范，这是百姓的悲哀，也是国家的悲哀
鼻咽癌是可以治愈的肿瘤，尤其是早期鼻咽癌5年生存率可以达到70％，因此为患者制定合适的治疗方案显得尤其重要，鼻咽癌的照射靶区(CTV）包括鼻咽肿瘤周围可能侵犯的区域、亚临床病灶及颈部淋巴引流区，因此照射范围远远超过GTV本身，因此常用面颈联合野或耳前野加颈部切线野。而伽玛刀仅仅用于肿瘤残留或者复发。希望所有的肿瘤医生都能了解这一点，因为对于鼻咽癌患者来说如果选择了错误的方法，实在是太可惜了。
