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  患者男性，年龄60岁

【主诉】右侧腰腹痛，肉眼血尿一月余

【现病史】患者于一月前无明显诱因出现右侧腰痛，为剧烈绞痛，向右下腹部放射，同时出现全程肉眼血尿，有小血块，伴尿急，排尿时尿道有灼热感，无排尿困难，无尿流中断及排石史。来我院就诊，给予抗生素治疗，一周后血尿消失。患者自发病以来饮食睡眠可，大便正常，体重无明显下降。

【既往史】无尿路结石病史，否认肝炎结核病史,有强直性脊柱炎病史40年，家族史无特殊。

【查体】T36.8℃，P80次/分，BP150/80mmHg。脊柱左侧弯畸形，活动度差。右上腹可触及肿物，光滑，有轻度压痛，右输尿管在骶髂关节处有压痛。余无明显阳性体征。

【化验检查】
1、血常规：WBC 5.98×109/L，RBC 2.86×1012/L，Hb 93g/L。
2、尿常规：PH6.0，,尿白细胞（+++)，尿隐血（+++），RBC70-80/HP，WBC 15-30/HP。
3、感染筛查：HBsAg阴性。
4、血生化：血尿素10.90mmol/L,肌酐150.10umol/L。
5、尿细胞学检查：1/3次巴氏细胞四级。

【辅助检查】
1、ECG显示V1导联Q波。
2、B超提示右肾积水，原因待查。
3、膀胱镜：膀胱内有小梁小室改变，粘膜轻度水肿（以三角区为主），未见肿瘤。右侧逆行插管至19CM处受阻，造影提示输尿管充盈缺损。
4、KUB+IVP：提示右肾积水。

请大家讨论诊断和治疗

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IVP检查结果

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右侧逆行造影结果：

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观点一
谈谈个人观点:
1. 右肾皮质感染或肾周积脓,可导致脊柱左侧弯.病人无发热史,一般状况佳,肾区无扣痛,WBC 5.98×109/L,似乎可排除.但 IVP见右肾影明显增大,右腰大肌影间隙模糊,尿WBC 15-30/HP,尿白细胞（+++)，建议行CT扫描了解有无肾周积液(脓). 若脊柱左侧弯为先天性或外伤导致,可继续考虑如下:
2. "右上尿路梗阻"诊断成立. IVP右输尿管不显影,逆行造影见梗阻在中段.但性质不明.常见原因 a结石. 但B超未提示有结石(若有,B超即可发现) ;b 输尿管肿瘤(中段).c结核(膀胱镜不支持,或结核不典型)
3. "尿路梗阻伴感染"诊断成立. 男性, 尿白细胞（+++)，尿WBC 15-30/HP.

建议检查
1. 肾脏CT扫描. 有条件可行16排 CT,可帮助明确输尿管梗阻部位及性质(肿瘤\结石\息肉等),类似三微构建, 效果优于尿路水成像( IVU)
2. 行尿脱落细胞及抗酸杆菌检查,不宜再行腔内检查,避免加重感染.

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观点二
小弟现丑了：
1个人认为从临床表现，查体以及造应结果来看泌尿系肿瘤的可能性较大。但结核和阴性结石不能排除。
2建议行泌尿系CT或MRI进一步明确病因，还可查结核蛋白相关抗原以排除结核可能。
3现行抗炎，支持和护肾治疗，待病情明确后，手术治疗。

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观点三
我来谈一下拙见：
1、复习病历资料，感觉输尿管肿瘤的可能性较大。至于脊柱左侧弯畸形，活动度差，可能与既往40年的强直性脊柱炎有关（看IVU片示骨质密度明显加大）。
2、病人并发右肾积水，右侧上尿路感染。但是病人无发热、血白细胞不高，尿常规提示泌尿系统感染。考虑是积水肾导致的感染。但是由此引起的肾周积液或感染，可能性不大。
3、当然，结核、结石甚至是管外病变压迫都不能排除。需要做进一步检查。我倒是想可否用输尿管镜检查，观察病变＋取活检，以明确诊断。毕竟尿脱落细胞检查能高度提示肿瘤，但是不能确诊之。
个人意见，不当之处，请批评、指正。

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观点四
我的一点拙见：
1. 诊断上，我还倾向输尿管肿瘤，但不排除结石的可能性，结核的可能性较小
2.我认为下一步进行CT和或MRI检查，进一步明确病因，我还是比较相信CT的诊断的，毕竟B超检查和操作者的技术关系很大，有漏诊结石和输尿管肿瘤的可能性。
3.治疗上，我同意先抗炎抗感染，保护肾功能，明确病因后手术治疗

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观点五
我也来谈谈我的看法：
复习病史，病人的病史特点主要为疼痛后的全程血尿，伴血块，具有强直性脊柱炎的病史及体征，合并有尿路感染，辅查：逆行造影于骶髂关节中份发现有充盈缺损，其余无明显的异常。
从整个病情来看，虽然X线未能发现明显结石影，但仍应高度考虑结石的可能性大，因为病人一具有有尿石症的明显症状，二有基础疾病"强直性脊柱炎”，该疾病早期有骨质托钙的情况，晚期可对尿流的流动有一定影响，有形成结石的先天条件。
诊断上建议行MRU,如病人同意、截石位无问题，能耐受麻醉风险，控制感染后亦可直接行输尿管镜检查及治疗，若确有肿瘤的话改开放手术治疗。
个人意见，不当之处，请批评、指正！
先给斑竹及各位泌尿战友拜个早年！祝战友们新春快乐！！

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观点六
复习病史，患者主要为右输尿管路中段梗阻，病因考虑：
1、右侧输尿管结石：患者突发右侧腰痛，为剧烈绞痛，向右下腹部放射，同时出现全程肉眼血尿，检查右上腹有轻度压痛，右输尿管在骶髂关节处有压痛尿隐血（+++），B超提示右肾积水。右侧逆行插管至19CM处受阻，造影提示输尿管充盈缺损。KUB+IVP：提示右肾积水。患者病史有1月余，故可继发尿路感染。考虑结石的可能性大，但B超检查未提示有结石，不支持此诊断。
2、结核：IVP及膀胱镜检查均不支持。单纯输尿管结核，临床少见。
3、输尿管肿瘤：不能排除。
4、血块：患者有强直性脊柱炎病史40年，不排除药源性血尿。（服药史？）
建议：行尿脱落细胞及抗酸杆菌检查，CT检查，输尿管镜检查

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观点七
谈一点看法：根据病史全程肉眼血尿伴有右侧腰部的剧烈疼痛以及IVP及逆行造影的结果显示输尿充盈缺损及肾积水；可以认定输尿管内的占位性病变。结石？血块？肿瘤？如果是结石一般来讲X线和B超应该显示，X线阴性结石，B超还是可以显示的；所以应该排除输尿管结石的可能性。如果是血块，血块是怎么产生的？是肾盂肿瘤产生的吗？如果是，B超为什么没有提示，IVP只显示肾积水没有明显的充盈缺损的表现。如果是血块输尿管插管一般不易受阻，可以通过的。排除了结石和血块，那么输尿管肿瘤的可能性大一些。病人还有尿路感染的一些证据：尿频尿急尿痛以及尿内的一些改变。还应该排除泌尿系统结核。膀胱镜检查出了三角区轻度水肿外，没有发现结核的征象，如结核结节，结核性溃疡，输尿管口的典型改变等。综合看来输尿管恶性肿瘤的可能性极大。有手术指征，手术探查，并冰冻病理检查，如为恶性肿瘤，宜行右肾输尿管根治切除术。当然如果有条件还可以行CTU或多排CT三维成像以及输尿管镜检查可能有决定性的意义。

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观点八
总结一下本病例的特征：
1、老年，男性，既往有强直性脊柱炎病史40年；
2、右肾绞痛，合并尿路感染，炎性血尿；
3、右上腹包块，右输尿管第二狭窄处有压痛；
4、辅助检查示：右肾积水，右输尿管第二狭窄处梗阻，逆行造影显示充盈缺损，从片子上看，此充缺较光滑，下部呈椭圆状。
所以目前应诊断为：右输尿管梗阻，右肾积水，尿路感染。
梗阻原因考虑：1、输尿管阴性结石；2输尿管息肉；3、输尿管癌。
建议：对梗阻处行CT扫描，并行三维重建。当然，有条件也可以行输尿管镜检查。

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观点九
病史：老年男性，有强直性脊柱炎病史，右肾绞痛，全程肉眼血尿，有尿路刺激征。体检：右输尿管第二狭窄处有压痛，右上腹包块。辅检：有尿白细胞（+++)，尿隐血（+++），RBC70-80/HP，WBC 15-30/HP，造影提示输尿管充盈缺损。
考虑：1。右输尿管结石。病史中肾绞痛明显，有输尿管点压痛，造影充盈缺损比较光滑，尿常规也支持。此诊断可能性大。另外结石合并息肉也较常见。
2。输尿管癌。老年男性，有血尿时一定不要忽视泌尿系肿瘤。有时此病可以合并尿路结石，更容易误诊。一般来说，输尿管癌病人绞痛多不明显，仅在合并血块梗阻时有较明显疼痛。所以不作为首要诊断。
3。泌尿系感染。不用多说了吧。无肾区扣击痛和发热，血象也不高，可排除肾周脓肿和脓肾。
4。输尿管良性息肉。很少见，除非合并结石时较多见。
5。同意mapeiling 观点：血块：患者有强直性脊柱炎病史40年，不排除药源性血尿。
建议：在抗感染治疗同时行以下检查
1。双肾CT，MRU检查
2。必要时输尿管镜检。
3。尿脱落细胞学检查，ESR，PPD
另：我见过一病人，也有过肾绞痛，但时间不长，主要是血尿。IVP，CT，MRU，B超，逆行造影都查过，仅MRU肾盂信号异常，术中探察是输尿管肿瘤，可见有时诊断不容易呀。此为题外话。

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观点十
复习病历资料，认为该病例诊断：输尿管肿瘤
诊断依据：
1、肉眼血尿一月余。
2、尿细胞学检查：1/3次巴氏细胞四级。
3、右侧逆行插管至19CM处受阻，造影提示输尿管充盈缺损。充盈缺损为偏心型，输尿管中、下段也是输尿管肿瘤的高发区。
治疗：
准备手术的前提下，先行输尿管镜检查，镜下观可明确诊断，不能确认的可行活检。这样比较附合肿瘤病人无瘤操作的要求。
输尿管肿瘤：行肾、输尿管根治性切除。
另外请教几个疑点：
1、从逆行造影的片上看，象是女性骨盆，不象男性。
2、右上腹可触及肿物，光滑，应是增大积水的肾脏。B超检查应提示：肾积水、上段输尿管扩张。有经验的B超医生会发现输尿管梗阻的原因。
不当之处，请批评、指正。

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大家分析的很热烈，不忍心打断大家。但大家既然都提到了输尿管CT检查，我就将CT片子献上：
右输尿管上中段扩张，平S2水平处可见不规则肿块影，1.6*1.2cm大小，不均匀强化，CT值80.9－84.7,未侵犯周围组织，腹盆腔未见肿大淋巴结.


病人入院后一周复查血BUN 5.6mmol/L, Cr 103umol/L，为进一步明确分肾功能，行ECT检查，GFR：左肾47，右肾40

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观点十二
个人意见：
其他的检查结果就不看了，最简单的
看看右侧逆行造影结果：
明显的BECKMAN＇S征，输料管肿瘤的典型表现．
其他的什么结核，结石可能性不大，行输尿管癌根治术．