sunyancn

  患者女性，23岁，因“反复头痛、呕吐4个月，抽搐伴意识障碍3天”入院。

患者4个月前无明显诱因出现头痛，伴呕吐胃内容物。到当地医院检查时发现血压高，予以输液治疗，具体不详。此后经常反复头痛，有时伴有呕吐，未细致检查和治疗。3天前再次发作头痛，不能工作，抽搐1次，抽搐时双眼向上凝视，四肢屈曲，小便失禁，发作大约3分钟左右自行缓解，大约1小时后苏醒，可以答话，无肢体活动障碍。家人送外院就诊，外院CT提示“右侧基底区见一小斑点状低灶”，MR提示“双侧脑内及脑膜改变，考虑炎性”，脑脊液常规、生化、新型隐球菌、真菌检查未见明显异常，血生化：BUN 21.93mmol/l，CR 562umol/l，入院后查血压偏高，最高达190/110mmHg，给予抗炎、脱水、降压、护肾及对症支持治疗后上述症状无明显改善，在外院住院期间患者复发抽搐5次，症状同上，神志渐进变差，呼唤不应，家属要求来我院，拟诊“中枢系统感染，肾功能不全”收入我科。既往半年前发现血压偏高，予对症治疗，未复查血压变化，否认糖尿病史、肾病、心脏病史，无肝炎、结核病史，家族史无特殊，无食物、药物过敏史。个人史：原籍出生并生长，无外地长期居住史，无烟、酒等不良嗜好及其他特殊嗜好。未婚未育，平素月经正常，无痛经，无白带异常，无异常阴道流血流液。病来消瘦较明显。

查体：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP210/140 mmHg，营养发育中等，嗜睡状，双眼球外突较明显（2007.02外院查眼底为高度近视眼底改变），双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟基本对称，皮肤无黄染、出血点、淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大，头部无畸形，颈抵抗（+），气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率84次/分，律整，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，6次/分，未闻及杂音。双侧下肢无水肿。四肢肌力未能配合测出，肌张力正常，双侧膝反射正常，克氏征（+），布氏征（+），双侧巴氏征（-）。

辅助检查：外院（04.06）胸片未见异常；心电图：窦性心动过速；CT提示“右侧基底区见一小斑点状低灶”，MR提示“双侧脑内基脑膜改变，考虑炎性”，（04.06）脑脊液检查未见明显异常，血生化：BUN 21.93mmol/l，CR 562umol/l，ESR正常。甲功：TT30.58ng/ml↓（0.87～1.78），FT32.33↓（2.5～3.9），余正常；RF、IgG、IgA、IgM正常，HsCRP 6.43mg/L↑。我院（04.07）血常规：HGB 79g/l，生化：BUN 21.25mmol/l，CR 720.5umol/l。
04.08血常规：HGB 61g/l，生化：BUN 21.66mmol/l，CR 762.7umol/l。尿常规：白细胞3-4/HP，红细胞及鳞状上皮细胞大量。尿蛋白3＋，pH 5，比重 1.020，余未见异常。凝血时间：APTT 20s↓，余正常。
DsDNA 、ANA、DNP、ANCA未回。
04.08患者神智转清，可对答，颈项强直，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体偏瘫，双侧霍夫曼征（+），左侧巴氏征（+），右侧（±）。

目前诊断考虑：
1、 高血压病3级（很高危组） 高血压危象；2、抽搐昏迷查因：红斑狼疮性脑病？3、肾功能不全

请大家指教：
患者现在的主要矛盾是什么？
高血压与肾功能不全什么关系？
抽搐昏迷还有什么是需要进一步鉴别的？

sunyancn

暂时想一下

主要矛盾应该是肾脏，

高血压和肾病的可能原因，如下：

1 高血压肾，病程半年以上，如果伴有肾动脉狭窄，可导致恶性血压升高。但尿蛋白+++，且伴神经系统症状。 可能性相对小，不做首要考虑。肾上腺腺瘤不是不可以，但相对病程比较起来，可能性小。

2 肾性高血压，病程可符合，但需要解释神经系统症状，考虑继发性可能大

3 原发病导致1 肾病 2 神经系统病变
首先考虑风湿系统疾病，结合年龄，SLE伴脑病？ 血管炎代排
如若在外院有长期激素使用，尚需要考虑合并隐球菌脑病，如单纯激素治疗有效多为 SLE伴发脑病。其它感觉不到，甲功异常可能与肾功有关，可带肾功好转后复查。

目前治疗关键如下：
缺少肾脏B超及尿量报告，不过从尿检来看，酸尿，有浓缩功能。应尽快作肾活检， 腰穿可作为选择项目。

如病情可容许，则暂时对症支持，保护肾功能治疗。等肾脏病理类型出来，选择治疗方案。若病情不容许，结合患者经济情况冲击治疗及联合治疗。

其它昏迷抽搐可能，说实话，除了往免疫上靠，还能往那上面靠能全部符合病程呢？

sunyancn

会不会是脑部的肿瘤呢，因为中枢神经系统对各个系统的调节会影响血压、肾功能及甲状腺功能的改变，考虑一下以排除

sunyancn

个人愚见
主要矛盾应该是中枢神经系统感染,考虑结核性脑膜炎可能,抽搐伴意识障碍3天考虑为继发性癫痫,脑水肿可引起血压升高,恶性高血压可引起肾功能进行性损害.
患者4个月前无明显诱因出现头痛，伴呕吐胃内容物。外院CT提示“右侧基底区小斑点状低灶”，MR提示“双侧脑内及脑膜改变，考虑炎性”，神志渐进变差,克氏征（+），布氏征（+），双侧巴氏征（-）。根据这些,脑膜炎诊断是明确的,目前结核性依据不足,建议再次腰穿行脑脊液常规\生化\培养等检查,
亦不排除风湿系统疾病可能,但目前用激素冲击治疗需慎重.

sunyancn

病史特点：
1）青年女性，病史较长，病情复杂而严重；
2）“反复头痛、呕吐4个月，间断抽搐伴意识障碍3天”入院，但无明显发热；
3）既往半年前发现血压偏高，予对症治疗，未复查血压变化，其他无特殊；
4）主要阳性体征：BP210/140 mmHg，嗜睡状，双眼球外突较明显，颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+），清醒后有右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体偏瘫，双侧霍夫曼征（+），左侧巴氏征（+），右侧（±）。
5）主要检查结果：（1）HGB 79g/l↓；（2）BUN↑，Cr ↑；（3）血尿、蛋白尿；（4）甲功：TT↓，FT↓；（5）CT提示“右侧基底区见一小斑点状低灶”，MR提示“双侧脑内基脑膜改变，考虑炎性”；（6）脑脊液检查未见明显异常；（7）DsDNA 、ANA、DNP、ANCA未回。
诊断分析：
1、SLE，LN（CKD5期），狼疮性脑病。依据：育龄女性，出现肾脏、神经、血液多系统损害，首先要考虑结缔组织疾病，其中SLE最为常见，急待DsDNA 、ANA等结果。SLE主要与其他结缔组织疾病相鉴别。肾损害主要应与急进性肾炎相鉴别；
2、高血压危象。患者血压高达210/140 mmHg，有肾功能损害的加重及意识改变，诊断应成立。但原发性高血压可能性不大，患者年轻，无明显家族史，心脏不大，2007.02外院查眼底为高度近视眼底改变。如排除其他继发性高血压，考虑还是与肾损害有关（患者明显贫血）；
3、甲状腺功能减退的Graves病。双眼球外突较明显，甲功：TT↓，FT↓，但无TSH结果，必要的话还可以查阻断性或刺激性TSH受体抗体、抗TG　TPO抗体等。当然也不能除外眼底高度水肿等情况致眼球突出，还是要请眼科会诊。
下一步处理：
1、继续完善相关检查，乙肝标志、肾脏超声等，催促DsDNA 、ANA、DNP、ANCA等结果；
2、目前最主要的措施是控制血压、急诊血液透析和控制抽搐；
3、在患者病情无法控制的情况下，如DsDNA 、ANA等结果还没有回来，可以考虑强化冲击治疗了（当然要向患者及其家属交代清楚并签字了），必要的话还可以进行血浆置换等治疗。

sunyancn

个人一点意见，不全面：

年轻女性，以神经系统症状为主要表现，诊断目前不能明确（病程中有无明显发热或少尿？！）

神经系统方面的疾病仍要继续排除，条件允许复查脑脊液相关检查；

详细病史，患者起病期间尿量改变情况，既往是否做过尿检，既往血压情况，追查狼疮相关检查，如有阳性结果，考虑SLE脑病，激素冲击＋免疫抑制剂，应该注意新月体肾炎可能；患者血压考虑继发性原因，如使用激素，需要积极控制血压，防止感染等并发症；

该患者年轻女性，应该尽快明确诊断（SLE方面结果应该当天可以出，电话追或等着看），治疗需要更积极；

以上为粗略看病史后的印象，希望能进一步追踪报道，请各位朋友多多发言！

sunyancn

个人观点：
青年女性，“反复头痛、呕吐4个月，间断抽搐伴意识障碍3天”入院，无明显发热；既往半年前发现血压偏高，予对症治疗，未复查血压变化，其他无特殊；
主要阳性体征：BP210/140 mmHg，嗜睡状，双眼球外突较明显，颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+），清醒后有右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体偏瘫，双侧霍夫曼征（+），左侧巴氏征（+），右侧（±）。
主要检查结果：（1）HGB 79g/l↓；（2）BUN↑，Cr ↑；（3）血尿、蛋白尿；（4）甲功：TT3↓，FT3↓；（5）CT提示“右侧基底区见一小斑点状低灶”，MR提示“双侧脑内基脑膜改变，考虑炎性”；（6）脑脊液检查未见明显异常,外院（04.06）胸片未见异常；心电图：窦性心动过速；”，（04.06）血生化：BUN 21.93mmol/l，CR 562umol/l（04.07）血常规：HGB 79g/l，生化：BUN 21.25mmol/l，CR 720.5umol/l。04.08血常规：HGB 61g/l，生化：BUN 21.66mmol/l，CR 762.7umol/l
诊断分析：
1、狼疮性肾炎：
急性肾功能不全 ： 育龄女性，出现肾脏、神经、血液多系统损。（04.06）CR 562umol/l（04.07）HGB 79g/l，CR 720.5umol/l04.08HGB 61g/l，CR 762.7umol/l。进行性贫血及血肌酐升高
2、狼疮性脑病依据：多系统损。.脑脊液检查未见明显异常,无明显发热
3、恶高： BP210/140 mmHg，还是要请眼科会诊明确
4、低T3综合征：甲功：TT30.58ng/ml↓（0.87～1.78），FT32.33↓（2.5～3.9），余正常。提示病情重，不需用药，否则加重病情。积极治疗原发病
治疗：激素冲击＋免疫抑制剂，积极控制血压

sunyancn

个人观点：
支持系统性红斑狼疮。
患者年青女性，有贫血，高血压，肾功能不全，首先考虑肾性贫血，肾性高血压，但肾功能不全原因有待鉴别：
1.原发性：患者病史不详，在排除其他继发性的基础上再考虑。
2.肾后性：B超即可明确。
3.全身性：如糖尿病，狼疮，痛风，高血压等，从性别，年龄以及临床表现来看，当然首先考虑狼疮了，狼疮性脑病可以表现为炎症性反应，DsDNA 、ANA、DNP、ANCA等回报结果可进一步明确。治疗上可能激素有效，但效果差。
其他脑炎目前资料来看均依据不足。

sunyancn

04.09
患者神志较前转清，无发热，可对答。查体：HR 135次/分，BP 144/66mmHg(心痛定10mg Q6h＋持续硝普钠泵入，间中仍高达177/86mmHg)，心肺查体基本同前，左侧肢体自主动作较少，肌力检查不配合，右侧肢体肌力Ⅲ级，双侧腱反射存在，双侧霍夫曼征（-），左侧巴氏征（±），右侧巴氏征（-）；昨日尿量2965ml（甘油果糖125ml＋速尿20mg Q8h），生化示血钾 5.2mmol/L，肌酐824umol/L，血常规示HB87g/L，WBC 18.28*109/L，GR98%。甲功：T3 1.03nmol/L（1.02～2.96），FT3 2.81（2.8～6.3），TSH 0.16mIU/L↓（0.38～4.34），T4、FT4及甲状腺过氧化物酶抗体正常；异种蛋白示IgG7.5g/L，IgA、IgM、C3、C4、总补体正常；ESR（-）；肝功示GLB15g/L↓，余无异常；风湿组合示：尿酸 726.9 umol/L，CRP 17.2mg/L，ASO、RF正常；今日复查腰穿，脑脊液压力240mmH2O，细胞（-），蛋白（-），Cl 135.5mmol/L，Glu 5.36 mmol/L，新型隐球菌、真菌（-）,涂片找结核菌(-)(与外院结果基本无二)。
肾脏B超提示大小结构正常。

04.10
患者今日较烦躁，无发热，不能对答。心肺查体及血压、出入量基本同前，左侧肢体活动较前增多，肌力检查不配合，右侧肢体肌力Ⅲ级，双侧腱反射存在，，双侧巴氏征（-）今天刚好有一个神经科老主任会诊其他病人，顺便请他看了这个病人，提出一个以前没见过的可能诊断：“脑静脉窦血栓形成”。回去看了资料，确实有些像，诊断可用MRI＋MRA＋MRV，DSA，有的文章提到MRI＋MRA＋MRV几乎可以100%确诊此病，可以补偿DSA的某些缺陷，准备明天跟家属谈谈。

04.11
患者神清，无发热，可对答。心肺基本同前，左侧肢体活动较前增多，右侧肢体肌力Ⅲ级，双侧腱反射存在，双侧巴氏征（-）。每小时尿量70-150ml/h。生化示血钾 5.03mmol/L，钠正常，肌酐754μmol/L，血常规示HB94g/L，WBC 14.20*109/L，GR 96.6%，网织红正常。今日查头颅MRI＋MRA＋MRV示“1、头部MRA、MRV成像未见异常；2、双侧顶枕叶及双侧额叶改变，考虑脑炎，脑膜炎（对比图像与外院无明显变化，图太多，一时不易处理，若各位需要，定上传）。”腹部CT示“1 左侧肾上腺增粗；2 左侧胸腔少量积液；3 肝、胆、胰、脾、双肾SCT平扫未见异常。”

今天偶下夜班，不知白班医生有无进一步处理，续观。

另：追问病史，患者去年十一曾全家去过广东河源，其他人无任何症状；
家族中无高血压病患者，病程中无发热，无诉被叮咬史，无肾炎等肾病史，无服用避孕药史，未孕。

sunyancn

楼主辛苦了，

大家关心的ANA等结果还没有回报？如果单以神经系统疾病解释，大量血尿不好解释，患者尿检是否在月经期所做？神智不清时是否插了导尿管？可以复查个尿沉渣看看，目前免疫学方面的检查不太支持SLE诊断，相关检查结果待回报；

希望能够进一步跟踪报道，谢谢！

sunyancn

一元论解释：出现肾脏、神经、血液受损，左侧胸腔少量积液已经四条了。血尿 、蛋白尿、急性肾衰，估计有新月体形成
脑静脉窦血栓形成解释不了肾脏、血液受损和左侧胸腔少量积液的，
甲功：T3 1.03nmol/L（1.02～2.96），FT3 2.81（2.8～6.3），TSH 0.16mIU/L↓（0.38～4.34），T4、FT4及甲状腺过氧化物酶抗体正常只是原发亚临床甲亢或继发亚临床甲减，不知是否有其他临床表现。

建议请免疫科会诊

sunyancn

1临床特点： 青年女性，蛋白尿，血尿，高血压，贫血，血肌酐增高、似乎无少尿；神经系统病变；甲状腺功能改变；肾脏B超提示大小结构正常。

2 分析：血肌酐增高、似乎无少尿，肾脏B超提示大小结构正常，贫血虽然明显，仍考虑急性肾衰竭。肾前和肾后无明显提示点，肾性可能性大。小球？小管和间质？大血管？小血管？①单纯小管和间质疾病导致急性肾衰竭可能性临床无支持点；②大血管病变青年女性多见肾动脉狭窄，临床表现可有恶性高血压，大动脉炎、肌纤维增生不良多见，患者目前肾脏大小不太支持，可行肾血管彩色多普勒超声筛除一下；③小血管病变可以考虑小血管炎的肾损害，临床可以蛋白尿、血尿、贫血、血肌酐增高，也可以无少尿；可有发热、乏力、体重下降；同时可以表现中枢神经系统病变；需做ANCA除外；CRP增高可以提示小血管炎的活动，待进一步检查除外啊。④如果考虑单纯恶性高血压所致的恶性小动脉性肾硬化症而无原发小球疾病解释患者的蛋白尿、血尿、贫血、血肌酐增高也是说得通的，控制血压后也许会逐步缓解的；如果考虑小球疾病导致肾衰竭，需除外原发和继发，继发青年女性蛋白尿、贫血、中枢神经病变，确实需要除外狼疮，但免疫球蛋白不太支持，血清学待回报，目前虽有四条但不太硬，还不能诊断的；临床无紫癜不考虑紫癜性肾炎和冷球蛋白血征血管炎等；考虑原发小球疾病导致肾衰竭临床多见新月体肾炎，可见重症IGA肾病新月体肾炎，毛细血管内增生性肾炎，但患者好象未用激素等治疗尿量就很多，新月体肾炎不太支持，需多次观察尿沉渣变化；⑤患者入院前一直未提到是否有少尿，待明确啊！⑥如果除外上述，患者的中枢神经系统病变和甲状腺功能改变也许是二元论啊！

期待肾活检―――