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  患者男性，60岁

【主诉】膀胱癌术后3年,排尿困难1年。

【现病史】患者3年前因全程肉眼血尿在陆军总医院就诊,经膀胱镜检查示:膀胱肿物,行TUR-Bt术,术后病理报告腺性膀胱炎,我院病理报告为膀胱移行细胞癌G2,术后膀胱灌注丝裂霉素8次.1年前患者出现尿频,尿滴沥,尿线细,尿等待,夜尿5—8次/晚,在外院诊为膀胱结石,行液电碎石,碎石后间断有小结石排出。近1月患者自觉排尿困难明显加重，仍有小结石排出，遂来我院就诊。患者发病以来食欲睡眠尚好，大便无异常，体重无明显变化。

【既往史】否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。无药物过敏史，无毒害物接触史，吸烟28年，1包/日，已戒3年。家族中无遗传病史。

【体格检查】BP125/75mmHg，心肺腹无异常
双肾区无异常隆起，无叩、压痛，双输尿管走行区及膀胱无异常，外生殖器无异常，精索静脉无区张，指诊：前列腺增大，质中，表面光滑。

【化验检查】
1、血常规：WBC:11.08＊109/L、RBC:4.04＊1012/L、Hb:121g/L.
2、尿常规：WBC:10-15/HP,RBC:3-5/HP, 尿蛋白:75mg/ml.
3、PT、感染筛查、生化全项未见明显异常。
4、血沉：24mm/hr。

【辅助检查】
1、心电图:房性期前收缩,左心室高电压.
2、胸片未见明显异常.
3、B超：膀胱右侧壁探及6.02＊4.36＊4.00cm低回声实性占位,表面粘膜不平,多个强光团,有声影,肿物内部回声不均匀,后方膀胱壁全层受侵。
4．KUB+IVP：双肾、输尿管显影正常，膀胱右侧壁可见直径3cm充盈缺损。
5、CT：膀胱后下壁增厚,右侧壁肿物呈宽基底,突向膀胱腔内,密度不均匀,平扫CT为34Hu,并有钙化,增强后其内可见低密度区CT值为61Hu,肿物CT值为75Hu,呈不均匀强化.余未见明显异常。
6、膀胱镜：前尿道海绵体狭窄,扩张后置镜.尿道球部可见直径0.2-0.3cm黄色小结石,后尿道粘膜光滑,未见异常.三角区粘膜光滑,可见直径0.3-0.6cm黄褐色结石,双输尿管口裂隙状,喷尿清,右侧壁可见直径3cm肿物,表面呈水肿滤泡,有少量乳头状绒毛(取活检)①蒂不明显,表面被覆大量黄色絮状物②少量黄褐色结石,余各壁粘膜光滑,未见异常.
病理诊断:活检2块①膀胱粘膜,上皮有增生.②坏死,渗出及钙化。

请大家讨论诊断和治疗

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IVP1：造影剂注射后10分钟

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IVP2：造影剂注射后20分钟

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CT片影像

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观点一
首先考虑是膀胱癌，但病理不支持，可能与取材有关，建议再次深部取材或行TUR—BT以获得足够的病理组织并同时进行分期。阅CT片肿瘤已浸润至膀胱外，如病理回报是膀胱癌，可行根治性全膀胱切除回肠新膀胱术。

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观点二
病史总结：
1、患者，吸烟28年；
2、3年前因TCC（G2）行TURBT术，1年前诊为膀胱结石，1月来排尿困难明显加重
3、B超，KUB＋IVP，CT影像均提示膀胱右侧壁一占位，大小约为4*6cm，由于CT提示不均匀强化，表面有钙化；
4、膀胱镜检查所见右侧壁3cm肿物，表面被覆大量黄色絮状物，另见少量黄褐色结石。这种表现类似于低分级的膀胱肿瘤，伴有大量钙化小结石。
5、疑问在于患者术后没有随访膀胱镜吗，一年前的结石诊断如何得出的。有无血尿和细胞学检查情况？

初步诊断
考虑膀胱肿瘤可能最大，因为长期吸烟史、既往TCC、膀胱镜可见右侧壁3cm肿物。这种病人的病理取材很有可能取不到，因为表面覆盖很多坏死组织。我建议进行诊断性TURBT，切除较多的组织进行病理诊断。膀胱占位的病理类型有TCC、腺癌、炎性假瘤、肉瘤等等。

治疗计划
IVP可以提供上尿路信息，此患者肾盂显影清晰。所以目前先行诊断性TURBT，取得病理后进一步治疗。
如果是TCC或腺癌，4cm以上和浸润到周边的表现应该行全膀胱切除术，尿流改道的方式根据患者情况和前列腺尿道来选择，一般采用回肠膀胱术。
如果是良性病变，部份切除即可。
当然患者如果不适合或不同意手术，可以进行保留膀胱的联合治疗，具体方案为彻底的TURBT＋化疗＋放疗，正是近些年的热点。

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观点三
根据病史、体检及辅助检查，拟诊断为膀胱肿瘤，病理结果不支持可能是由于取材过浅，并不能排除肿瘤。
治疗上同意flyhi 所讲的先行诊断性TURBt，取得活检结果后再考虑治疗方案。从CT片上看，肿块似乎已经浸润膀胱壁全层，故个人认为彻底的TURBT似乎不太合适，若确实要保膀胱的话，鉴于肿瘤位于右侧壁，上尿路情况良好，可考虑膀胱部分切除术+术后化疗，当然若要彻底的话还是行根治性膀胱切除较好。

尽管如此，腺性膀胱炎的可能个人认为还是有的，我们曾经遇到一例类似的病例，肿块浸润很深，而最后的病检是腺性膀胱炎

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观点四
可考虑诊断为膀胱结石，膀胱肿瘤．诊断依据为病史及症状及体征．从病史看患　者有膀胱肿瘤病史，这种肿瘤本身易复发，第二可能术后有膀胱炎性增生，或术后膀胱壁欠光滑而导致膀胱结石的好发，从而造成排尿困难的一种原因，但肿瘤复发的可能仍不能排除．所以，必须膀胱镜检查及活检，而且要定期．其它原因可能还有前列腺炎，可行前列腺液检查或培养．治疗建议继续丝裂霉素膀胱灌注及根据尿常规中有否白细胞应用抗菌素．

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观点五
阅病史、CT及IVP，我不考虑腺性膀胱炎，理由有如下：1腺性膀胱炎表现多为膀胱壁增厚，不表现为占位。2腺性膀胱炎多以尿路刺激为主要表现，此病人以排尿困难为主要表现。此二点不支持腺性膀胱炎。此患者还应考虑膀胱肿瘤，但最后确诊应做如下检查或治疗，再次行膀胱镜检，于肿瘤基底部取活检，或行TURBT肿瘤部分切除后标本送检。不建议行膀胱部分切除后标本送检来确诊。如能明确是膀胱癌，则应行膀胱全切加回肠膀胱术

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观点六
复习病史，病人有肿瘤病史，且有膀胱出口梗阻、结石和慢性炎症表现。
腺性膀胱炎又称囊性膀胱炎，是一种临床较为少见的膀胱上皮增生性病变，病因尚未清楚，但多数学者认为由于膀胱感染、梗阻、结石等慢性刺激引起的一种粘膜增生性病变。该病人具备该病的多种诱因，且膀胱炎的病人也可表现为膀胱内占位性病变。
此外，对于腺性膀胱炎，膀胱镜检查是主要的诊断依据，该病人的表现，是典型的滤泡样水肿型腺性膀胱炎的表现。
鉴于以上原因，可初步诊断
1.腺性膀胱炎
2.膀胱结石
3.膀胱肿瘤术后
4.前列腺增生
本病的最后确诊仍有赖于组织活检及病理，可再次行膀胱镜检，取活检，排除肿瘤复发

治疗：病理出来之前，应行抗炎治疗和化疗药物膀胱灌注，病理如确诊腺性膀胱炎，由于病变不是很广泛，可考虑行尿道电灼或电切术，但治疗后易复发，应定期复查。如果病理支持肿瘤复发，可考虑行膀胱全切术。

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病史补充
病人入院后再次行膀胱镜检查，重复多处取活检，肿物周围、膀胱颈部和后尿道也进行了随机活检。
病理结果：膀胱移行细胞癌，G2
肿瘤周围、膀胱颈部和后尿道未发现肿瘤。

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观点七
病理结果正如我所考虑为膀胱癌。根据ＣＴ及造影结果，患者已有膀胱全切之指征，但手术以前除行各项常规检查及准备以外，特别提醒一下，术前一定要做一个肛门指检，可以发现如下问题，１、前列腺的大小，膀胱肿瘤与前列腺的关系。２、可触及膀胱肿瘤在盆腔的大小及与盆壁的关系，这样可以对术中肿瘤的能否切除有所姑计。如果肿瘤与盆壁固定无法推动，则无冒险切除之必要，可单纯行尿流改道，只行回肠膀胱术。否则，可尽量切除膀胱，行回肠膀胱术，此患者由于肿瘤位置位于三角区附近，行原位回肠术的可能性不大。
个人观点，仅供参考。谢谢！

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病人在全麻+连硬外麻醉下行膀胱全切+回肠膀胱术。术中盆腔淋巴结活检行快速冰冻为阴性。手术顺利。
术后病理：膀胱移行细胞癌，G2
肿瘤未侵透膀胱全层，输尿管断端未见肿瘤。

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我说几句,不知道对不对
1,关于腺性膀胱炎,形态上有三种:可以有占位之改变|,reallz_77 的诊断难以认同.(见周荣祥 膀胱外科)
2.下尿路梗阻的原因应该排除,病人反复出现结石及排尿症状应该有这种因素的存在
3,再次活检,建议对占位周围之正常黏膜随机活检,阳性率较高
4,关于手术方式及术前准备,同意老哥意见.