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  患者男性，37岁

【主诉】体检CT发现左肾肿物20天。

【现病史】患者20天前在外院例行体检时，CT检查时发现左肾下极肿物，无发热、腰痛，无尿频、尿急、尿痛及血尿病史，一周前到另一家医院再次行CT、MRI检查考虑“左肾肿物”，为进一步诊治收入院。患者起病以来，精神、食欲好，无全身骨痛病史，大便正常，体重近3月来下降4kg。

【既往史】否认高血压、糖尿病、心脏病史。吸烟20年，1包/天。

【体格检查】BP128/78mmHg，心肺腹无异常，双肾区无饱满，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。双侧精索静脉无曲张。

【化验检查】
1、血常规、尿常规、感染筛查、生化全项无异常。
2、凝血功能检查：APTT：41.7 （参考值：29.6）
3、血沉：1mm/hr。

【辅助检查】
1、胸片、心电图正常。
2、B超：左肾下极探及一4.9x3.8cm大小不规则低回声肿物，向肾外突出，界清，回声不均，肾静脉及下腔静脉内未见瘤栓，肾门旁未见增大淋巴结。
3、IVP、CT、MRI及肾动脉造影结果见后。

【讨论】诊断和治疗

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KUB+IVP：左肾下盏杯口变钝，显影欠清，右肾、右输尿管显影正常。

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外院CT（本院会诊）：左肾下极簇状多发囊性占位，部分CT值较高，未见增强，囊间实质增强同肾实质，造影剂肾盂充盈期病灶内未见造影剂进入。病灶内未见脂肪密度。左肾静脉、下腔静脉未见异常。印象：左肾下极囊性占位，伴部分囊内出血。
先看CT1

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再看CT2：

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MRI（外院）：左肾下极可见一类圆形混杂信号占位灶，T2可见高信号并可见迂曲的血流空信号，T1等高信号表现。印象：考虑错构瘤可能性大，肾癌不除外。

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左肾动脉造影见下图：

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观点一
对这个病人我感觉不象是个良性的“囊性占位拌出血”。就肾癌来讲，B超所见多为低回声的实性占位，但就这个病人的CT、MRI及肾动脉造影所见并非典型的肾癌，IVP所见为肾下极的肾实质的占位。结合CT所见是否考虑为“多房囊性肾癌”的可能：肿瘤由多个小囊组成，但囊间的实性部分可强化。此类病例标本的切面为许多浆液性的小囊，病理检查可于囊壁见到透明细胞。这种病理类型预后较好，治疗得当可长期生存，治疗以保肾手术为主。但这个病人术前的确诊比较困难，不能完全排除良性可能，故不能贸然切肾（这年头医生难做呀），术中应先剜除肿瘤送冰冻病理，如为肾癌再切肾，因瘤体较大不宜保肾；如为良性或多房囊性肾癌则可保肾。以我的经验这种情况术前与家属充分沟通十分重要。一点拙见，供参考。

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观点二
从影像学检查来看，除了上述的多房性囊性肾癌要考虑之外，还应该考虑囊性肾瘤（Cystic nephroma )的诊断，该病为良性肿瘤，治疗为NSS,不过该病在男性多为儿童，但是该患者的ct表现似乎更倾向于后者，故术中首先要行半肾切除（考虑的肾动脉的阻断时间较长，应在术中运用防止肾缺血性萎缩的技术），标本快速送检，根据术中的冰冻病理和瘤体具体大小决定是否行根治性肾切除。

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观点三
我来谈谈我的看法：
我认为此患者术前首要要考虑的不是良恶性的判断，而要考虑如下几点：
1，左肾肿瘤的位置，大小；
2，右肾的肾功能情况及全身情况；
我们一般认为，肾脏的肿块一般首先是考虑为恶性肿瘤，良性的可能性较小，且术前诊断较困难，一般不提倡术前行肾穿刺活检明确诊断，故应做好肾脏切除的准备，较小者也可行剜除术，此手术在国外做的较多，国内行肾切的比例较大。
故此患者我认为在明确右肾功能良好的情况下，可行手术探查，术中根据情况可考虑行左肾下极切除或左肾肿瘤剜除术，术中行冰冻切片明确性质后在决定是否行左肾切除术。毕竟患者较年轻，保肾还是十分重要的。也可直接行左肾切除术，但要和家属和本人术前谈好，讲清利害关系。

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观点四
(1)笔者认为该患者的的鉴别诊断应包括如下
1肾细胞癌伴坏死出血2囊性肾癌3囊性肾瘤4错构瘤5炎性假瘤6黄色肉芽肿性肾盂肾炎
(2)术前不可能确诊,但恶性可能性较大
(3)术前谈话诊断可能性为3,A恶性B良性肿瘤C炎性病灶,最后诊断依赖病理,需做肾切除

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观点五
我个人认为可基本排除错构瘤。理由：B超示低回声肿物，MRI的所谓混杂信号不似错构瘤的典型表现，CT提示存在钙化。囊性肾癌的可能性最大，不过炎性改变如炎性假瘤或黄色肉芽肿也不能完全除外。
处理：术前和患者及家属谈清，术中先楔形切除部分占位性组织送冰冻活检，注意足够大，创面褥式缝合止血，等结果回报后再决定是否部分切除或行根治术。

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病史补充
谢谢大家的积极参与，通过讨论受益非浅。临床病例千变万化，有时候单凭影象学检查是不够的。

术中所见：术中见肿物位于左肾下极，呈多房性囊性变，囊肿包膜光滑，沿囊肿边缘将囊肿完整切除，送快速冰冻，报告为：多房性囊性肾瘤（良性疾病）。

术后病理：大体标本可见多房性囊性组织，表面光滑，质地柔软，切面可见多个大小不等的囊肿，囊壁薄，囊与囊之间不相通，囊内含淡黄色、深黄色或巧克力样液体。镜下见囊壁内衬单层扁平、立方上皮，周围少量纤维结缔组织，囊内为蛋白性分泌物，部分囊液为陈旧性血液，囊壁间成分包括：(1)排列不规则的厚壁小血管，(2)较多的纤维结缔组织和少量的平滑肌组织。无正常肾单位结构。术后病理诊断：多房性囊性肾瘤合并出血

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选取一张病理切片图象（HE400）：

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由于正常肾组织被多囊性组织挤压，多房性囊性肾瘤术前定性诊断较困难，确诊有赖于病理学检查。

Boggs等提出如下诊断标准：
(1)病变为多房囊性；
(2)囊肿多数部分被覆上皮；
(3)囊肿与腹腔无联系；
(4)残余的肾组织在肿瘤包膜外，其结构基本正常；
(5)囊肿间隔中无分化成熟的肾组织。

并借此与多发性单纯性肾囊肿、肾母细胞瘤等疾病相鉴别。