患儿，男，11岁，于2005年02月20日13：33入院。
发热，咳嗽四天，稀便，呕吐二天。
患儿于四天前无明显诱因出现发热，无规律性，最高体温可达38摄氏度，同时伴咳嗽，为阵发性非痉挛性咳嗽，无喘息，无呼吸困难，无寒战及抽搐，无鼻塞及流涕，无皮肤皮疹及关节肿胀，无昏迷、嗜睡，在当地医院静点头孢呋欣钠四天，一次2g，二天前出现稀便，为黄绿色稀水便，无脓血便及黑便，一天便八次左右，同时伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，今日在当地肌注爱茂尔2ml，山莨菪碱8mg一次，家长为求系统诊治来我院，门诊以“上呼吸道感染”收入院。病程中患儿精神状态可，进食欠佳，睡眠好，小便正常。
查体：T：37.4℃，P：100次/分，R：30次/分，Wt：48Kg
神志清晰，精神状态可，发育正常，呼吸平稳，节律规整，无鼻扇及三凹征，面色正常，双侧眼窝无凹陷，双眼结膜无充血，皮肤弹性正常，无皮肤皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口周无发青，颈软，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，心率100次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及。四肢活动自如，末梢温，神经系统正常。
门诊资料：无
初步诊断：上呼吸道感染 腹泻病
诊断依据：1.病史：发热，咳嗽四天，稀便，呕吐二天。
2.查体：双侧眼窝无凹陷，皮肤弹性正常，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
鉴别诊断：细菌性痢疾：患儿发热，稀便，但无脓血便，可查便常规，便培养排除。
诊疗计划：1.抗感染：阿莫西林克拉维酸钾，利巴伟林，菌必治。
2.止泻，补液
3.相关检查：急查血常规、离子，血气，尿常规、便常规、便培养，肝功，轮状病毒。
预计住院天数：5-7天。
2月21日
血常规：WBC11.9X10e9/L，RBC4.85X10e12/L，Hb135g/L，PLT45X10e9/L，W-SCR0.222，W-MCR0.094，W-LCR0.684，患儿白细胞总数高于正常，提示存在细菌感染，已给予抗感染治疗；另外患儿血小板低于正常，患儿周身无出血点，近期无鼻衄，无牙龈出血，无呼吸道、消化道出血症状，明日复查血常规。
离子：血钾3.88mmol/l，钠：127mmol/l，血氯91mmol/l，血钠、血氯低于正常。
血气：PH7.467 ， PCO2 3.72Kp/mmHg，PO2 4.25Kp/mmHg， BE（B） -2.8mmol/L，BE（ecf）-4.1mmol/L，HCO3 19.8mmol/L，SatO2 68.1%，标本为静脉血，大致正常，不予特殊处置。
尿常规：尿蛋白3+，红细胞68.9/uL，复查尿常规。
乙肝五项及丙肝：表面抗体阳性，余阴性。
血沉：11mm/h，正常。
免疫活性：IgG4.96g/L，IgA0.555g/L，C3 0.78g/L，低于正常值，余正常。
便培养：未检出沙门氏菌，未检出志贺氏菌。
胸片正常。
便常规正常。
血常规：WBC11.36X10*9/L，RBC4.21X10*12/L，HGB122g/L，PLT60X10*9/L。血小板仍低于正常值，考虑为感染所致，患儿目前无出血倾向，可择日复查血常规，注意病情变化 2月22日 10：00 肺炎支原体阴性。
便培养：未检出沙门氏菌，未检出志贺氏菌。
肝功：ALT110.10U/L，AST125.9U/L，GGT203U/L，均高于正常值，给予维生素C，肌苷，促肝细胞生长素静点营养肝脏。。

患儿出现右下腹疼痛。查体：精神略不振，面色苍白，心肺听诊正常，右下腹压痛明显。腹部B超回报为：与右肾上级外上方可见一个不规则形高回声块影，边界欠清，内部回声不均匀，大小为6.8cmX4.0cm。下腹部可见深径约为3.0cm的液性暗区。右腹部不规则块形影，腹腔积液。肝、脾未见异常。血常规：WBC11.2X10e9/L，RBC2.21X10e12/L，Hb62g/L，PLT 90X10e9/L。血色素进行性下降。请普外科会诊除外急腹症。

普外会诊记录 患者，男，11岁，因发热、咳嗽四天，稀便、呕吐二天于2005年02月20日13：33时许门诊以“上呼吸道感染、腹泻病”收入院。入院后给予抗炎、补液、对症治疗，今晨突然出现面色苍白、胸痛及腹痛，急查血常规回报示：血红蛋白由入院后122g/l降至76g/l。追问病史：患儿近期无外伤史。
查体：精神状况好，意识清楚，问答准确，营养状况好，发育正常，自由体位，查体合作。血压、脉搏平稳，腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸不受限，腹软，无肌紧张，全腹有散在的压痛，尤以右侧腹为重，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及腹部明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
意见：1.建议查肝、脾核磁共振。2.动态观察血红蛋白的变化。3.查腹部B超，并在B超下腹腔穿刺明确腹水性质及做相关检查。4.待腹穿结果回报后普外再诊。

患儿肾脏包膜下可见一个不规则形高回声块影，大小为6.8cmX4.0cm。且有少量腹水，胸腔穿刺胸水为血性液体。患儿血色素进行性下降，颜面轻度浮肿，予胸部CT、注意纵隔淋巴结，进一步明确其是否有胸部占位性病变；予双肾磁共振进一步了解其肾脏占位性病变性质。其病情危重，予病危，再次向家长交待病情。注意监测血压，警惕出血所致低血容量休克出现，及时请外科会诊，积极抢救。

普外会诊记录

患儿 、男、11岁，因发热、咳嗽四天，稀便、呕吐二天，门诊以“上呼吸道感染、腹泻病”收入院。入院后给予抗炎、补液、对症等治疗，今晨突然出现面色苍白、胸痛及腹痛，急查血常规回报示：血红蛋白由入院后122g/l降至76g/l、62g/l、58g/l。再次追问病史：患儿近期无外伤史。
查体：精神萎靡，意识清楚，问答准确，营养状况好，发育正常，自由体位，查体合作。血压、脉搏平稳，贫血外观，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸受限，全腹轻度肌紧张，全腹有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及腹部明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹穿抽出稍浊的血性渗液15ml。
B超回报：见胸水及右肾上极不规则液性暗区，4X6.8cm。行胸穿抽出血性胸水40ml。核磁共震检查回报：1、右肾包膜下血肿，考虑为肾脏自发性破裂。2、腹水。3、双侧胸腔积液。4、肝脏未见异常。
诊断：右肾自发性破裂？腹痛待查、上呼吸道感染 腹泻病
意见：1.做腹水生化、淀粉酶检查。2.输血、补液、对症治疗。3.如泌尿外科手术普外科台上随诊。4.普外科随诊。

胸水常规生化：外观红色浊，李凡他氏反应阳性，蛋白30g/L，细胞计数260X10e6/L，单核细胞0.6，多核细胞0.40。
双肾、肝脏磁共振：右肾包膜下偏外上方可见异常信号影，T2加权略增高信号，T1加权呈等、略高信号，厚约3.0cm，右肾实质受压。肝脏形态及信号未见异常。双侧胸腔内见液体信号影。提示右肾包膜下血肿；腹水；双侧胸腔积液。患儿病情危重

泌尿外科会诊：
病史同前，查体：血压123/92mmhg，一般状态不佳，腹部膨隆，右上腹部压痛阳性，无明显反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿，急查肾功能回报：BUN：20.0mmol/l，Cr：434umol/l。急查血常规：RBC：2.03X10*12个/H，HB：58g/l。急查血钾钠氯：K：3.72mmol/l，Na：121mmol/l，Cl：正常。病人目前1、病人双侧胸水原因不清，若为右肾破裂出血，渗入左侧胸腔可能性不大，是否存在其它疾病，2、肾功不全原因不清，3、血小板低于正常，是否存在血液疾病，4、病人肝功异常，转氨酶显著高于正常，原因不清。现病人右肾自发性破裂，包膜下血肿已明确，但病人现有肾功不全，为右肾切除禁忌症。
处置：建议请全院会诊后，再做进一步处置

观点一
楼主资料提供得不够详细.比如患者的凝血功能如何?转氨酶升高,但是其它的指标呢,比如胆红素,白蛋白?入院以后具体的用药及补液情况如何?有无使用对肝肾或血液系统有毒性的药物,电解质为什么补不上去,有没有稀释性低钠血症的可能?患者血红蛋白进行性下降的原因是什么,是单纯的内出血还是有溶血因素在内?患者早期就有尿常规异常,后来出现肾功能不全,有必要鉴别急慢性,出项肾功能不全后尿量有没有测?浮肿的原因是什么,是白蛋白低还是水钠潴留?
提了这么多疑问楼主莫怪,呵呵.下面说说我的浅见:出现这种多系统损害的情况一般有两个原因:1.系统性或全身性疾病引起多个脏器功能受损,如血液病,传染性疾病(伤寒,流行性出血热等),免疫风湿性疾病等;2.一种疾病引起序贯的多脏器功能损害,如感染性休克,严重脱水,或者某些脏器的功能本就受损,而在应激状态或加重因素作用下表现出来.
说了这么多,其实多为泛泛空谈,希望能对楼主小有帮助

观点二
同意楼上观点．建议了解以下内容：１。白蛋白，胆红素等指标。２。入院前后尿量变化。３。既往有无肾病史及相关病史。
个人观点：患者对侧肾脏未有病变而出现肾衰，考虑以急性肾衰可能性大。原因：１。原发病如严重感染而出现ＭＯＳＦ。２。肾前性少尿未及时处理（包括未补充胶体而导致相对循环血量不足）。３。溶血导致血红蛋白等毒素作用。４。肾自发破裂也影响一侧肾功能。患者目前是ＭＯＳＦ，应告病危。
诊断上可能以感染性休克可能性大，原因可能为泌尿系感染、肠炎等。当然目前还包括肾衰等。
下一步治疗：１。查血、尿、大便、腹水细菌培养＋药敏并查霉菌。２。查血尿淀粉酶了解有无胰腺炎。３。要排除二重感染，否则抗生素要考虑换药。４。ＤＩＣ相关检查。５。输血和血浆、白蛋白。当然要排除溶血。６。必要时透析。７。营养支持治疗。８。对症处理。９。严密观察，如果血肿增大明显或破裂，在抗生素保护及备血充分的情况下可以考虑手术。但是风险很大。
我是低年资医生，个人意见，仅供参考。

病史补充
患儿：男，11岁
诊断：1系统性红斑狼疮？、2自发性肾出血、3失血性贫血、4尿毒症、5离子紊乱

汇报病史：患儿为11岁男孩，因“发热，咳嗽四天，稀便，呕吐二天”入院。今晨8：00病人突然出现腹痛，面色苍白。急查血常规见血红蛋白由122g/L降至76g/L，B超见右肾上极不规则液性暗区，4cmX6.8cm，腹腔及胸腔均有积液。行胸穿抽出鲜红色血性胸水40毫升。核磁共震检查回报：1、右肾包膜下血肿，考虑为肾脏自发性破裂所致。伴有腹水及双侧胸腔积液，肝脾未见异常。之后查患儿血色素进行下降，62g/L、58g/L。当时查体：一般状态差，神志清晰，贫血外观，颜面略浮肿，口唇略苍白，气管居中，双肺底呼吸音略弱，未闻及罗音。心音略低钝，心率95次/分，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部腹部膨隆，腹壁轻度浮肿，轻度肌紧张，全腹有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及腹部明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。四肢末梢温。腹水常规生化与胸水常规生化结果大致相同：外观红浊，李凡他氏反应阳性，细胞数250、260X10e6/L，单核细胞0.65、0.60，多核细胞0.35、0.40。血、尿、腹水淀粉酶测定均正常。血钾钠氯K 3.72mmoL/L、Na 116mmoL/L、Cl 81mmoL/L。两次查BUN均升高为：20.0、19.99mmoL/L、Cr 434、 441umoL/L。入院后共二次尿常规均提示PRO+++、RBC8-12/H。急查四凝测定：FIB1.75g/L，余值均正常。
普外科发言：患儿今晨突然出现面色苍白，血色素进行性下降由135g/L至58g/L，且近期无外伤史。精神萎靡，意识清楚，问答准确，血压、脉搏平稳，贫血外观，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸受限，全腹轻度肌紧张，全腹有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及腹部明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹穿抽出稍浊的血性渗液15ml。腹水外观红色略浊，考虑为腹膜后实质性脏器出血所致，结合双肾磁共振回报考虑为右肾包膜下血肿自发性破裂出血。该种腹水出现普外科考虑：1患儿如无肾脏问题，可予剖腹探察寻找出血灶。2肠系膜血管病：患儿肠鸣音正常，无血便，考虑该病可能性不大。是否考虑泌尿外科手术、普外科可辅助探察；或保守治疗，但其腹水感染所致菌血症、败血症，感染无法控制，可危及生命。
泌尿外科发言：患儿今晨出现面色苍白、腹痛，血色素进行性下降。查体：血压123/92mmhg，一般状态不佳，腹部膨隆，右上腹部压痛阳性，无明显反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿，急查肾功能回报：BUN：20.0mmol/l，Cr：434umol/l。急查血常规：RBC：2.03X10*12个/H，HB：58g/l。急查血钾钠氯：K：3.72mmol/l，Na：121mmol/l，Cl：正常。患儿双肾磁共振提示右肾包膜下血肿自发性破裂出血。肾脏自发性出血考虑其入院前存在肾脏疾患，多见于结核及部分肿瘤病变。现患儿处于肾功能不全尿毒症期，考虑其左肾也存在功能不全。肾功能不全为肾切除禁忌症。如肾脏受损重，仍需手术，需在肾透析、肾移植情况下进行。患儿血小板低，肾透析亦为禁忌症；尚无肾移植条件。另外患儿右侧胸腔积液可为右肾破裂出血沿腹腔内腔隙进入胸腔，其左侧胸腔可能性不大。血小板低于正常、肝功转氨酶显著增高，多脏器受累，是否存在其他原发病尚有可能性，故不主张肾切除，建议保守治疗。
儿科：患儿为11岁男孩，因“发热，咳嗽四天，稀便，呕吐二天”入院。今晨8：00病人突然出现面色苍白，胸痛及腹痛，无血便。腹水、胸水性质基本相同，为血性液体，10小时内其血色素明显下降，由135g/L降至58g/L，考虑为失血性贫血。急查B超见右肾上极不规则液性暗区，考虑原发出血灶为肾脏。其入院后二次尿常规均提示PRO+++、RBC8-12/H，肝功ALT110.1U/L、AST125.9U/L、GGT203U/L均增高，补体C3降低，肾功BUN、Cr明显增高，PLT改变，提示多脏器损害，考虑胶原性系统疾病可能性大，如系统性红斑狼疮，该患儿起病比较隐匿，本次呼吸道感染后可能诱发一系列症状出现，尚需复查肾功、肝功、尿常规、血沉、免疫活性监测、查抗ANA、抗Ds-DNA、蛋白电泳等指标进一步检查明确诊断。Hb进行性下降，考虑与肾出血有关；患儿入院后几次查血小板降低，但单纯血小板减少性紫癜伴有全身多脏器受累少见；患儿虽有血小板减少，但皮肤未见出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结无肿大，肝脾无明显肿大，白血病的可能性不大。目前其出血灶明确，不宜手术止血清除出血灶。内科无有效止血方法，虽给予输新鲜血、立止血、
凝血酶等止血药物后，仍有继续出血，所以保守治疗，效果不理想，随时可能死亡。即使出血停止，胸腔及腹腔的血液难以吸收，可合并细菌感染，感染难以控制，仍可导致死亡 。
医务处：患儿肾功提示进入肾功能不全（尿毒症期），尿常规可见PRO+++、RBC8-12/H，既往有腹痛病史，考虑其存在入院前存在肾脏疾患。血色素进行性下降，其腔隙空间固定，有压迫性血止可能性。其肾脏、肝脏、血液多脏器损害，是否存在全身性疾病，尚不能明确诊断。目前临床诊断考虑为：系统性红斑狼疮？、2自发性肾出血、3失血性贫血、4尿毒症、5离子紊乱。并电话咨询北京教授，综合各科室治疗方案：现采取保守治疗方案。1输鲜血纠正贫血、并可提供一定的血小板；2大剂量应用止血药物；3补液；4纠正离子紊乱。注意复查肝功、肾功、血常规、血沉等指标。目前患儿危险性仍大，病情可随时危及生命向家长交待病情，家长表示理解。
2005年02月23日 01:18 患儿精神萎靡，呼吸浅、促，R：38次/分，节律尚规整，心音略低钝，心率88次/分，节律齐，四肢末梢温。考虑患儿仍存在继续出血，注意观察病情变化。 患儿排暗红色便一次，约5-8毫升，无粘液，予急诊便常规及潜血。
2005年02月23日 07:00 血常规：WBC10.2X10e9/L，RBC2.49X10e12/L，Hb71g/L，PLT153X10e9/L，W-SCR0.191，W-MCR0.067，W-LCR0.742，HCT0.207。患儿红细胞总数、血红蛋白及红细胞压积明显低于正常，但较输血前略有提升。
血离子：血钾4.26mmol/l，血钠120mmol/l，血氯83mmol/l。患儿血钠及血氯明显低于正常，提示离子代谢紊乱。
肾功：BUN20.1mmol/l↑，CO2-CP19mmol/l↓，Cr 467umol/l↑。
尿常规：尿蛋白2+，红细胞2-3/H。患儿尿素氮及肌酐明显高于正常，二氧化碳低于正常， 尿中可见尿蛋白及红细胞，提示肾功能不全。
便常规：褐色稀便，红细胞3-6/H。
便潜血：阴性。患儿便常规呈褐色稀便、红细胞3-6/H，但患儿血小板低于正常，考虑为消化道少量渗血所致。患儿便潜血阴性，不能排除实验误差所致，必要时复查。

2005年02月23日 09:00 心电图：窦性心率，大致正常心电图。
胸腔积液图片查癌细胞：涂片检查：大量红细胞，未见癌细胞。
梅毒确定试验：阴性。
爱滋病抗体检测：阴性。
结核抗体：阴性。
抗双链DNA抗体：阴性。
血沉：29mml/l↑。 在炎性疾病、组织损伤及坏死、风湿性疾病及贫血时可增快。
肝功：ALT51.70U/L↑，AST34.70U/L，GGT84.00U/L↑，TP60.00g/L，ALB33.90g/L↓。
心肌酶：AST34.60U/L(<40)，LDH358.00U/L（114-240）↑，HBDH249.50U/L（72-182）↑，CK55.00U/L（25-200）， CK-MB4.00U/L。
患儿肝功及心肌酶均有异常，提示多脏器损害。
免疫活性监测：IgG7.72g/L，IgA1.47g/L，IgM1.53g/L，C3 0.457g/L↓，C4 0.130g/L。补体C3降低可见于急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、活动性SLE、风湿关节炎等。

观点三
1 立即检查出血热抗体IgG IgM，
2 针对出血热治疗，保护度过肾衰少尿期，
3 急性肾衰不是手术禁忌，肾移植不是都做的很好吗！
4 抗生素不要乱用滥用和用乱用滥
5 严控水电解质平衡
6 纠正休克，但避免心衰，肾替代治疗，为后续治疗提供条件。
7 积极避免出现DIC。

观点四
有无三痛三红，注意口腔内有无针状出血点，尤其在硬腭部位。
出血热可能性很大。
地区是否为疫区，患儿活动地老鼠有没有？
看看出血热指南，好好检查一下细节。

我的 肾综合征出血热 的临床心得
诊断
[1]流行病学资料：在发病季节，于病前二月曾在疫区居住或逗留过，有与鼠、螨及其他可能带毒动物直接或间接接触史；或曾食用鼠类排泄物污染的食物或有接触带毒实验动物史。
[2]症状：起病急，有发热，头痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等），常依次出现低血压、少尿及多尿现象。
[3]体征：毛细血管中毒症：面、颈、上胸部潮红（三红），重者呈酒醉貌；眼球结合膜、咽部及软腭充血；咽部、腋下、前胸等部位可见出血点（点状、条索状、簇状）；重者可见大片瘀斑或腔道出血。渗出体征：球结合膜、眼睑面部因渗出而水肿，肾区有叩痛。
[4]实验室检查：
尿常规：尿蛋白逐渐增多，可见管型、红细胞、白细胞及膜状物。
血象：WBC 15-25×109/L,淋巴细胞绝对值增多，出现异型淋巴细胞10-20% 。PLT显著减少是本病的特征性表现，一般在10×109/L以下，重者低至5×109/L。
BUN↑，SCr↑，TCO2↓，CCr↓，Na↓，K↓，Cl↓，Ca↓。
特异性血清学诊断：HFRS血清抗体检查：早期IgM抗体于疾病第二日即阳性，一周达高峰。IgG抗体出现较晚。HFRS病毒抗原检查：疾病第二日即阳性，持续至十日。
[5]病程经过：应具有发热、出血、肾损害三主征。发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。

【早期诊断线索】①在流行病区，流行季节，如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。②发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。③查体应注意充血、水肿、咽及软腭充血、皮肤瘀点、腋下出血、肾区叩痛。④发热早期出现尿蛋白阳性且迅速增加，应按本病对待。⑤血象发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。⑥血清特异性IgM或双份IgG抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性者可诊断。

鉴别诊断
以发热为主症者：上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
以休克为主症者：休克性肺炎、暴发型流脑、败血症休克等。
以出血为主症者：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等。
以肾损害为主症者：肾炎、急性肾盂肾炎、其他病引起的急性肾衰等。
以腹痛为主症者：急腹症。
以类白血病样血象为主症者：急性粒白细胞性白血病。

预后
死亡原因：休克、肺水肿、心功能不全、尿毒症、腔道大出血、继发感染、肾破裂。

治疗
无特效疗法。早发现、早休息、早治疗、就近治疗。

观点五
首先说明，我的诊断是基于推测，没有肯定的证据。患者已经出院，也难再补充检查，这是遗憾之一。

病例特点：
１患者男性，１１岁
２发热、咳嗽、吐泻、白细胞高
３就诊后不久即发现血尿（镜下），血小板低，但皮肤黏膜没有出血
４血色素在１０内由１３５降５８
５血性胸腹腔积液及其它脏器广泛出血

对诊断的考虑：在这样短的时间内，血色素骤降了一半还多，没有外在出血，都跑哪去了？深部组织脏器、胸腹腔。什么病能引起如此广泛严重的自发性出血？能想到的，只有血液病。急性白血病可以，但没有表浅出血，仅有深部出血，而且最初血色素正常，外周血中没有原始细胞，急性白血病的可能性不大。血小板减少性紫癜几乎都是皮肤黏膜的出血，少数重者有颅内或其它深部的出血，况且他的血小板并不低，而且从发现腹腔出血后的一次血常规看，血小板都接近正常，说明骨髓巨核细胞是产板的，产板功能可能还比较好（当然最后有骨髓涂片来证实）。因此，患者血小板减少虽有，但没有血小板减少性紫癜。哪么如何解释血小板减少？患者上感是比较明确的，感染可能是血小板减少的原因之一；另外血小板消耗了，患者就诊后就有血尿，表明已经有出血，出血后启动凝血系统，患儿凝血系统存在异常，消耗掉的血小板不能被新生的来补偿。患儿的凝血系统有什么异常？最多的就是血友病，血小板减少加重了血友病的出血。可是楼主说急查四凝除FBI（kidding！）外正常，不知急查前有没有用止血药及全血或血浆制品？另外这个结果是否不存在任何怀疑？有战友提到出血热，这个病我仅在传染病院实习时见过十几例，但从我看的资料中判断，出血热不至于引起如此严重、广泛、迅速的失血。DIC或TTP也不会导致如此严重、广泛、迅速的失血。另外，感染是此次出血的诱因。患者低纳、低氯对病情的发展、化验检查及诊断也都有一些影响。肾功不全与低血容有关，BUN升高除肾功不全外，与消化道出血也有关。这些都不是主要的问题，关键的是对如此严重、广泛、迅速的失血的解释。

如果可能的话，查病人的家族史、复查TT、PT、KPTT（如果四凝中包括这仨的话）、骨髓涂片（针对血小板减少）。

观点六
同意楼上的观点。就出血热而言，一般不会引起如此严重的出血。
但血友病的可能性也不大。要是有的话，这么多次的静脉抽血检查就已经能有提示了——经常的出血不止和血肿。
希望楼主告诉最终结果。

观点七
比较复杂，暂时也没什么好的一元论来解释所有现象。
但是要注意以下几点：
1、入院以后到肾脏破裂以前，尿常规尿蛋白3+，红细胞68.9/uL，胸片正常，没有任何胸腔积液的迹象（可以调出胸片再研究一下）。肾破裂后mri报告有胸腔积液，并且也抽出了血性胸水。
2、肾脏破裂总有原因，如果没有外伤，肾脏本身病变就是破裂的原因，比如肾积水、肾肿瘤、肾结核、或肾囊性病变。结合全身的病变，要考虑存在系统性的疾病。
3、血液病也是非常必要考虑的。尽量调整血小板，准备骨穿。
4、外科不开进去恐怕很难完善止血，保守恐怕很吃力。肾功不行，血小板低确实手术有风险。个人觉得不冒这个险，这个病人的结局只有一个。

观点八
再就患者的诊断、处理谈谈，并对战友的疑问做点儿解释：
这个病人我仍然怀疑血友病。任何组织脏器，如果没有外伤，自己就破了的，在脾脏有，虽不敢说１００％，绝大多数是脾大的情况下自己破了。其他脏器自发破裂导致如此严重出血的（估计丢失了至少全身血容量的一半），没见过。即使不是个血友病，外科上台前最好也要按这个准备（血浆）；否则要真是，那就有上去下不来的可能。血友病不是手术的绝对禁忌。但真是血友病，这种出血又是不需要手术止血的。如果要手术，血小板是可以输的，但６－９万的血小板，是没有什么大的妨碍的，患者皮肤黏膜都没有出血也正说明了这一点。
有战友说患者采血后没有出血不止和血肿形成，提示可以除外血友病。其实，临床上血友病患者（不一定事前知道）采血后，发生出血不止或形成血肿的并不多，只要充分压迫，并不太容易发生这种情况。

由于患者家住农村，随访不好进行，暂无结果 [s:17]