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患者女性，74岁，因“左下肢疼痛8个多月,乏力纳差5个多月”入院。

患者在8个多月前在爬楼时突然出现左下肢疼痛、乏力，不伴心累、气促双下肢水肿。站立位时疼痛加重。后患者该症状一直无缓解，渐至患者不能下床活动。于院外诊断为“骨质疏松”，未住院治疗，经自行用钙片和维生素D3治疗，患者渐可下床行走。用药期间曾换用多种品牌的维生素D3。入院前5月患者无明显诱因开始出现纳差、厌油伴呕吐。呕吐内容物为无色清液，不含食物残渣，亦未呕血。并感口麻，自己描述为食入盐碱样口感，不伴皮肤粘膜黄染、黑便、陶土样大便。于院外检查多次发现低钾、碱性磷酸酶增高，一次为200多，一次为300多。肝功正常。经院外中药治疗患者纳差、厌油缓解，但仍感口苦，口麻。患者病后体重下降约10斤，病后未述夜尿增多，以往无肾脏病病史。

以往20多年前曾有风湿性心脏病病史，经中药控制，近年来未发作症状。但亦未做心脏相关检查。

查体：贫血貌，血压不高，为115/60mmHg。心脏临界大，心率齐。二尖瓣区可闻及收缩期二级杂音，双肺呼吸音清，腹部（-），双下肢不肿。

（由于今天病史未收集完成，辅助检查主要写大体，后陆续补完）

入院血常规HB68G/L，为正细胞性贫血，血小板及白细胞记数正常，血钾低，2.7mmol/L，血糖正常，低钙。尿常规：PRO（2+），比重1.01，隐血（1+），尿糖（3+），尿PH值6.0。

肾功能肌酐341mmol/L，生化酶学确见碱性磷酸酶增高，为200多。当时急查血气，结合电解质表现为AG正常的高氯性代谢性酸中毒，诊断为慢性肾功能不全合并肾小管酸中毒，请肾脏内科会诊后安排了以下检查：

1 自身抗体+ANCA：正常
2 骨穿：增生性贫血，无典型的缗钱状红细胞，各系细胞增生正常
3 肾脏B超：肾缩小，回声增强
4 尿轻链：K轻链曾高，L链也增高，以L链明显。

后续报道:转入肾脏内科后,我科老师还是觉得不能排外肿瘤性肾病,安排查了肿标,今CEA稍高,不具有临床意义,其他都正常。另外，该患者有很奇怪的一点，患者的骨代谢指标：骨性特异性碱性磷酸酶异常增高，抗酒石酸酸性磷酸酶正常，但患者骨质疏松症状很重。其他暂无进一步消息。

进一步报道:患者入肾脏内科后,经过静脉补充碳酸氢钠及对症治疗,酸中毒有所纠正,但仍同前述.HCO3-降低,维持在15的水平。这个患者酸中毒的诊断还是可以明确的，由于患者肾脏缩小，不考虑肾穿，可能于下周出院。周一安排骨扫描和血浆蛋白电泳

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观点一
1 该患者肾功能肌酐341mmol/L，肾脏B超：肾缩小，回声增强，血常规HB68G/L，考虑慢性肾功能不全可能性大。
2 尿常规：PRO（2+），血压115/60mmHg，没有慢性肾炎病史，肾小球疾病待除外。
3 患者目前血钾低，2.7mmol/L，低钙，尿PH值6.0，电解质表现为AG正常的高氯性代谢性酸中毒，远端肾小管酸中毒诊断成立。血糖正常，尿糖（3+），近端肾小管也有损害，需进一步查碳酸氢根负荷实验，尿氨基酸定性等，明确近端肾小管酸中毒是否存在。
4 结合病史，患者似乎小管损害重于小球，肌酐341mmol/L，但HB68G/L，小管性疾病可能性更大。药物的可能性要除外。
5建议：详问用药史，不明中药等。

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观点二
1.患者左下肢疼痛8个多月，考虑疼痛是关节、血管、肌肉、神经病变引起的？病史和体检中末给出必要的鉴别诊断（有无关节红肿压痛，血管搏动情况、有无双下肢皮温增高，肌肉压痛、有无神经系统阳性体征和神经压迫放射痛等等）目前是诊断为骨质疏松导致的疼痛，70多岁女性，骨质疏松三种分型皆有可能受累，结合发病年龄老年性和继发性为大，症状为负重关节的活动后疼痛，多见于胸腰椎，且疼痛周期短休息对症处理后能较好的缓解。这与患者的关节疼痛部位和病程都有不同之处，且在服用多量维生素D3后。重点要排除继发性者，如皮质醇增多症，甲亢，药物长期使用，DM，慢性肾功能衰竭,肝病,吸收不良综合征,慢性阻塞性肺病等。可以行X片和全身骨密度测定检查，在确定阳性后，考虑是否合并有继发性因素的可能，首要是肿瘤，此时可行全身骨扫描这对全身骨髂转移和局部病变，对骨质疏松，高转化骨病都有帮助。骨性特异性碱性磷酸酶是成骨细胞活性增加的指标，可见于肿瘤骨转移，成骨化改变等，患者服用维生素D3也有一定干扰。转科后CA、P须多次复查，两者结合一起分析！
2 患者有肾功能不全，代谢性酸中毒的发生，多次同步复查血尿PH和血气（HCO3-的值？），不轻易下肾小管酸中毒的诊断，有必要时再行负荷吸收试验。老年女性又合并有肾功能不全，电解质代谢紊乱，药物，MM，干燥等都是继发性因素，有无既往病史，来确定酸中毒、肾功能不全、低钙发生的先后顺序，这也确定哪种原发病的可能性大。
3 考虑浆细胞病？行血免疫球蛋白测定和电泳检查，有无M蛋白，单珠峰，有无异常IG增高，也己行骨穿，应该能排除，当然恶性浆细胞病：原发性巨球蛋白血症也一样。必要时再行血沉，眼底，淋巴结检查，单是尿轻链增高无意义，且患者还有肾脏疾病。
4 楼主应给出更详尽的体检和实验室检查，再次复查多项指标，消化道检查也可以考虑一下

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观点三
粗粗看了下，感觉：
患者慢性肾功能不全（慢性肾小球肾炎），肾小管性酸中毒 肾性贫血
依据：1、老年女性，血肌酐高，尿蛋白（＋＋）
2、无糖尿病、高血压、狼疮等继发性肾病的病史和证据。
3、血钾低，AG正常的高氯性代谢性酸中毒
4、肾脏B超：肾缩小，回声增强
关于多发性骨髓瘤，我觉的不象，1、年龄和性别都不是高发期。2、骨骼破坏证据为找到，外院诊断仅为骨质疏松。血象和骨髓象也不符合MM的表现。
3、尿中虽然有轻链增高，但好像应该在肾功能正常的情况下才对MM的诊断有意义啊。
4、当然可以再查下免疫球蛋白测定和电泳检查。
治疗我想还是主要是慢性肾功能不全的治疗，还有就是适当纠酸维持电解质平衡。
另外患者突然出现左下肢疼痛比较奇怪，骨质疏松疼痛好像很少有这么痛的，基本都是腰痛什么的，除非骨折啊。这个到需要排除关节、肌肉、血管、周围神经等病变。

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观点四
病例特点：
1、老年女性，血肌酐高，尿蛋白（＋＋）贫血;
2、无糖尿病、高血压、狼疮等继发性肾病的病史和证据;
3、血钾低，AG正常的高氯性代谢性酸中毒;
4、肾脏B超：肾缩小，回声增强;
个人认为：
1 患者目前 慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全 肾性贫血诊断明确;
2 肾小管性酸中毒诊断明确,病因待排,根据老年女性患者,左下疼痛,长期不下床活动病史,可能有深静脉血栓形成,因左下肢疼痛缓解,下床活动后出现血钾低,是否有肾静脉血栓形成或肾动脉的栓塞?慢性肾静脉形成多表现为腰背部疼痛,肾小管的损害,可行肾静脉造影以确诊,也可行MRI 或CT等检查,若为肾静脉血栓形成,治疗上主要全身和局部的抗凝治疗,此外尚需考虑楼上战友考虑的浆细胞病,肿瘤相关性肾小管损害等疾病;
3 治疗上因低血钾,酸中毒,可纠酸,补钾等处理,继续慢性肾功能不全的治疗.

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观点五
个人观点：
一、诊断
1.CKD（IV期？，希望计算GFR）；
2.主要需除外近日有无慢性基础上急性加重（A/C，老年、有心脏疾病、纳差明显，特殊用药史）；
3.评价钙磷代谢紊乱：低钙、高磷？、PTH？、甲状腺功能？肾上腺皮质轴功能？；
4.评价贫血类型与原因：MCV？、MCH？铁蛋白？转铁蛋白饱和度（TSAT）？血清铁？叶酸、VitB12？有无合并消耗性疾病？（肿瘤）；
5.CKD的病因上主要排除肿瘤、免疫疾病、内分泌代谢病；
二、治疗
1.考虑护肾治疗，营养、水化疗法？
2.慢性肾病的其他处理：（CKD IV期主要处理合并征、并发症、及为替代前准备）。
谢谢！！！

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观点六
总结:这个病人在转入肾脏内科后一个周,安排了其他,结果:血浆蛋白电泳正常,骨扫描见左侧髋关节处浓集增高,肿瘤标志物正常,后嘱病人随访,按肾功能不全治疗出院,目前缺乏肿瘤的其他证据。至于骨代谢的问题，患者无高磷表现，血磷正常

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观点七
今天又详细看了这个病例，觉得有一个问题还是应该提出来的：

1、患者肾功能肌酐341mmol/L，肾脏B超：肾缩小，回声增强，血常规HB68G/L，慢性肾衰竭应该能诊断；
2、患者血钾低，肾性糖尿，低钙，尿PH值6.0，电解质表现为AG正常的高氯性代谢性酸中毒，肾小管酸中毒诊断成立。
3、结合病史，患者没有明显肾脏疾病史，小球损害不突出，小管损害明显重于小球，或者可以说小球和小管同时病变，如果考虑原发肾小球疾病，似乎推测病理FSGS可能性更大些；但是老年男性应该还是首先除外继发，多发性骨髓瘤、狼疮、糖尿病和高血压临床上基本已经排除，患者临床主要表现有：乏力、气促、双下肢水肿；血压偏低、体重下降约10斤；心脏临界大、贫血貌；实验室检查碱性磷酸酶异常增高，K轻链增高，L链也增高，以L链明显；结合临床太象原发性肾淀粉样变（AL）了。此病临床不典型症状：疲倦、体重减轻、水肿（可抵消体重减轻）、呼吸困难等；主要累及器官，可分为四个亚型：肾病型（蛋白尿，小管损害）、心脏病型（可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚）、消化病型（肝脏：肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆红素和肝酶不高；脾脏：较少肿大，但可出血而迅速肿大）、神经病型（主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、恶心、呕吐、阳痿等 ）。
4、高度怀疑原发肾淀粉样变，只是肾脏大小不太支持啊！

可惜患者已经出院，建议楼主随访啊！