sunyancn

  这是最近收的一个病人，一直没找出浮肿的原因。
病史概述：患者于2003年在无明显诱因下出现双下肢浮肿，腰酸，至上海华山医院住院治疗，诊断为“慢性肝病浮肿”，予口服速尿、安体舒通治疗后浮肿消退出院。2004年于市一医院治疗，诊断为“特发性水肿、甲状腺不敏感综合症”，予优甲乐诊断性治疗，具体过程不详。2005年予瑞金医院行肾穿刺活检，诊断为“IgA肾病（HaSSII型）”，但未予激素治疗。后长期门诊服中药治疗，病情时有反复，一周来四肢浮肿加剧，以下肢尤甚，故收治入院。
病来，无发热、无胸闷气急、无关节酸痛、无泡沫尿。刻下：四肢浮肿，双下肢尤甚，双手振颤，怕冷，自汗，小便量少，纳寐尚可，大便干，2-3天一行。

既往史：有癫痫病史30年，长期服用丙戊酸钠（40mg tid）治疗，并长期在化工厂工作，曾于市一医院行下肢皮肤活检，结果正常。体检有胆囊炎病史20余年，有子宫肌瘤、卵巢囊肿两年。

查体：神清，气平，步入病房，形体适中，发育正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染和出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，头颅无畸形，毛发无稀疏脱落，双眼睑无浮肿。扁桃体无肿大，双侧甲状腺未及明显肿大，心肺(-)，腹(-)，肝肾区无扣痛，四肢浮肿，双下肢尤甚，神经系统(-)。

各项检查结果回报：
2005年肾活检：部分足突融合，轻度节段硬化，系膜区一小块状电子致密物沉积。
入院血常规：嗜酸粒细胞：0.2%↓ 尿常规：红细胞镜检 阳性(2+)，白细胞镜检 3-4个
血清免疫球蛋白：IgG 18.9↑ 余正常
凝血全套：纤维蛋白原 1.705g/l↓
肝肾功能：正常（肌苷 36 尿酸 348）
24小时尿蛋白：0.04g
电解质、补体C3、ENA、ANA、双链DNA抗体、甲状腺全套正常
CCR：98/24h↓（尿量1600）

目前的诊断打的是：1、IgA肾病 2、癫痫
治疗：予丙戊酸钠口服（40mg tid）、速尿（20mg bid）、安体舒通（40mg bid），目前肿已经基本消退。

后又测了雌激素全套：促黄体生成素 0.53mIU/ml 促卵泡成熟素 1.108mIU/ml 雌二醇 136.1pg/ml 催乳素 26.52ng/ml 孕酮 13.11ng/ml 睾酮 25ng/dl。（这些指标的意义不是太懂，问了问妇科的同事，说是没遇到过雌激素引起的浮肿，晕）
以及醛固酮和皮质醇，结果为：醛固酮 129.98pg/ml 皮质醇 175.12ng/ml↑

说说偶自己的看法：查了肾功能、甲状腺、雌激素、醛固酮、皮质醇，似乎不能明显的说明问题，考虑的方向有1、cushing证引起的水肿（虽然皮质醇有升高，但从患者的面容和体态来看不像cushing，而且最初患者入院查体的时候，水肿不是凹陷性的），2、经前紧张引起的水肿（因为患者说似乎和月经来潮有关系，但也不是很确定）3、特发性水肿（这个就不多说了）。目前基本意向就这些，望各位战友提提意见，说说还会有哪些可能，需要继续做什么检查。

sunyancn

目前从现有资料看可排除心肝肾,结缔组织病及营养缺乏所致水肿
皮质醇 175.12ng/ml↑,虽可引起水钠储留，少数病例出现水肿且可为最早症状，此患者几年病史却无其他表现，水肿较重，不支持此病。

雌激素倒是可以引起水肿，

重点还是要除外药物所致，经前紧张引起的水肿也不除外，详问病史

特发性水肿可做立卧位水试验明确

sunyancn

个人意见：
查血管彩超没有？血栓也可引起水肿啊。可以追问有无间歇性跛行，也可以查双下肢腓肠肌握痛简单排除一下。

sunyancn

一、病例特点：
1.中老年女性（楼主未明确患者年龄，推测应为中老年），慢性发病。
2.反复双下肢水肿4年，利尿剂治疗有效。症状体征：四肢浮肿，双下肢尤甚，双手振颤，怕冷，自汗，小便量少，纳寐尚可，大便干，2-3天一行。
3.诊疗经过：4年前上海华山医院住院治疗，诊断为“慢性肝病浮肿”，予口服速尿、安体舒通治疗后浮肿消退出院。2004年于市一医院治疗，诊断为“特发性水肿、甲状腺不敏感综合症”，予优甲乐诊断性治疗，效果不知。2005年予瑞金医院行肾穿刺活检，诊断为“IgA肾病（HaSSII型）”，服中药（具体不详）效果差。
4.辅助检查：镜下血尿（不知行否红细胞形态学检查）。免疫球蛋白增高。余无明显异常。
5.既往史：有癫痫病史30年，长期服用丙戊酸钠（40mg tid）治疗。

二、诊断与鉴别诊断：
1.特发性水肿可能性大
2.甲状腺功能异常（减退？）不排除

三、诊断依据：
1.患者辅助检查无明显异常，虽有血尿，但无蛋白尿，肝肾功正常，无心衰症状，故暂可排除心、肝、肾源性水肿。（凝血全套：纤维蛋白原 1.705g/l下降，可能与服用丙戊酸钠有关）。
2.患者有甲减症状，虽甲状腺功能正常，但服用丙戊酸钠可干扰甲状腺功能化验结果，且免疫球蛋白增高，肾活检提示IgA肾病（免疫异常），故不能排除甲状腺疾病。
3.口服利尿剂有效，如能排除甲状腺疾病，则特发性水肿可能性大。

四、下一步诊疗计划：
1.追问2004年市一医院诊断为“特发性水肿、甲状腺不敏感综合症”，予优甲乐诊断性治疗的效果。
2.完善甲状腺抗体：TPOAb，TgAb。必要时可行TRH兴奋试验。
3.如排除甲状腺疾病，则可给予谷维素等调节植物神经的药物，间断服利尿剂治疗。

以上为个人观点，仅供参考。

sunyancn

做补充：
1、女性，45岁（虽然标题写了，但是内容里忘了写，这里再补充一下）。
2、今天给病人开了双下肢血管彩超，入院以来没有做，是因为病人说之前住院的时候也已经做过了，结果正常（后来再问时，患者回答说报告“血流较缓慢”），所以今天还是给加了，等结果中。
3、患者自述立卧位水试验在市一也已做过了，结果阴性，这次也没让在做。
4、TPOAb回报正常，TgAb，TRH兴奋试验尚未做。
5、神经科会诊，建议测丙戊酸钠的血药浓度，结果尚未出来。
目前仍没有特别的突破口~

sunyancn

四肢浮肿没有必要查双下肢血管彩超！要用心，不要全靠仪器。有浪费医疗资源嫌疑。

sunyancn

个人粗略印象：

结合患者临床表现，浮肿原因与甲状腺功能关系更大，可加用小剂量优甲乐治疗，安体疏通＋速尿的量根据浮肿情况调整；

“既往于上海华山医院住院治疗，诊断为“慢性肝病浮肿””，有没有当时的检查结果？？

患者的IgA肾病明确，尿常规红细胞明显，蛋白阴性，可再做个尿沉渣，如果蛋白不明显，不考虑激素治疗，可适当加用雷公藤＋护肾＋潘生丁；

该患者既往与浮肿相关的一些病因都曾下过诊断（肝源性？肾性？内分泌相关性？），感觉诊断比较乱，最好能够有当时的相关检查结果；

其他的观点基本同意上面的各位朋友的，看的不够仔细，请多多指正！

sunyancn

会不会是甲状旁腺的问题啊，建议查个全段的甲状旁腺激素

sunyancn

中年女性，更年期综合症，内分泌失调引起不排外。