sunyancn

  痛定思痛，作医生，如履薄冰。

患者***，女，40岁，主因查体时发现膀胱肿物1周于2002年×月×日入院。患者1周前在外院行妇科查体时B超发现膀胱内有一约1.2*1.0cm大小肿物，遂以“膀胱肿物” 收入院。
患者入院后完善相关检查，心肝肾肺等常规检查无异常。术前尿路造影检查提示：膀胱内充盈缺损，考虑占位性病变，建议膀胱镜检查。B超示：膀胱内左输尿管出口处可见范围约1.13*0.9*0.6cm大小强回声，CDFI未见血流信号，膀胱占位可能，建议膀胱镜检查。B超（外院）：膀胱内实性占位，考虑膀胱癌。拟给予膀胱镜检查，但患者为熟人认识，考虑痛苦较大，中间人从中干预未给予膀胱镜检查，遂给予手术。

术前协议书内容：
1．  麻醉意外。
2．  术中出血，神经血管损伤。
3．  伤口感染，愈合时间延长或不愈合。
4．  术后脂肪液化。
5．  术后瘢痕形成。
6．  术中发现肿物有转移或其他性质有改变需改变术式。
7．  术后复发或转移。
手术记录：术中发现肿物位于左侧输尿管旁，乳头状，有蒂，约1*0.5cm大小，行膀胱部分切除，左输尿管膀胱吻合术。
术后恢复顺利，住院2周出院。
术后病理：腺性膀胱炎伴部分鳞状细胞化生。

第二次住院：
主因膀胱肿物切除术后51天尿频1月发热1周入院。
诊断：泌尿系感染，左肾左输尿管轻度积水。抗炎治疗出院。
出院时ivp检查无异常，无左肾左输尿管积水。
第三次：膀胱肿物切除术后5年反复发作左腰部疼痛伴发热1年入院。
诊断：左肾盂左输尿管扩张积水伴肾周积液。抗炎治疗积水消失，好转出院。

对方提出的问题：
1．  术前为何不行膀胱镜检查。
2．  为何术中未作肿物快速病理。
3．  为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
请各位发表见解，给我方寻找有力的依据，在此表示谢谢。

sunyancn

手术同意书上怎么不写上:其他意外情况和术中根据情况相应处理

sunyancn

左肾左输尿管轻度积水可以观察，每三月作一次b超

sunyancn

当时输尿管再植后双J管放置多长时间。现考虑再植输尿管开口狭窄。可在膀胱镜下置入双J管，保留两至三个月。不过这比在正常开口插管困难多了。可以试试。这只能说是手术并发症。根本谈不上医疗事故。

sunyancn

患者常以尿路感染左肾积水入院，抗炎治疗后积水会消失，所以没留置DJ管，况且患者现在拒绝合作，已做在了原告席。

sunyancn

1． 术前为何不行膀胱镜检查。
这确实是一个问题,不过这个问题与结果无明显关系.依据膀胱镜检查的肿物形态基本可确定为恶性肿物.且术后病理亦支持术前诊断,无误.
2． 为何术中未作肿物快速病理。
道理同前.
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
术中更改手术或比较重要的术式需要告知家属及患者,并要求患者签字.切记!再好的熟人都可能在术后变脸.你们的签字同意书书写太简单了.不要担心麻烦,多写点东西,术前谈话谈清楚了,术后可以减少许多麻烦

sunyancn

输尿管手术常规放DJ管，不知你放了没有，有了DJ管可能不会出现这样的问题，吸取教训。

sunyancn

这是个教训，挺深刻的，输尿管再植后狭窄是一个常见的并发症，就看你术前术后该做的做到了没有，做到了，你没事，你可以理直气壮地和他对薄公堂。当然最后要不要赔偿，这已不是我们医生可以决定了的，因为法院的判决不是以你有没有过错来下的，这是中国法律和医疗环境的特殊性决定的，但我们自己可以坦然地面对自己。
目前对医疗界不公平条约，就是那个什么***的“举证倒置”，你还不得不认真研究。
1、术前没做膀胱镜这是不应该的。但你说你有原因，是因病人不愿意及熟人的干涉，有没有证据？当时签字可能没有，但能不能说服这个熟人来做证你当时有“做膀胱镜的建议”。
2、术中为什么没做快速病理这也是个关键，因为涉及到手术方式的问题。这要看你的手术记录里对所见肿物的描述了。肿物的大小，性质、蒂的大小，有没有侵及肌层，以及凭肉眼你相信它一定是恶性的根据。还有与输尿管口的关系。要为你做的膀胱部分切除和输尿管再植手术方式找理由。
3、术后对于手术的情况是应向患者家属说明，术前说明是不够的，尤其对于术前不能明确或术中有变化的。但这个证据只能在病程记录和证人中去找了，这么长时间比较难。但这点不是决定性问题。
4、你问问律师身体的伤害有没有时效性问题，我记得是两年，不太清楚。5、还有就是患者现在的情况是不是由于手术造成的，慢性或急性肾盂肾炎也会有同样的表现，只有做肾盂输尿管造影后才能确定是否有因再植造成狭窄。
6、患者提的问题很专业和关键，我想有内行人在指点，也许就是本院或身边的人，在私下里调解也不一定是个好办法。
总得来说，这个教训要记住，我们自己有时没有做的很完美，原则性的东西不能丢，“人情”和“心软”有时不适合我们医生的道德，在某些情况下我们还要做到“铁石心肠”，因为我们要为人民服务一生的，还要我们在这个环境下坚持下去，任务艰巨呀。

sunyancn

谢谢上面楼主的指点！
手术记录描述：术中发现肿物位于左侧输尿管旁，乳头状，有蒂，约1*0.5cm大小。
术中放置了DJ管，术后1个月后拔出。
我们也在寻找“熟人”，其实手术是几年前的事情了，何况术者已退休，估计不能说服熟人来作证了。
还有就是患者第二次住院出院时行静脉肾盂造影，结果无异常。能否说明左侧尿路扩张积水与手术有直接关系。

sunyancn

楼主能体会到：痛定思痛，作医生，如履薄冰。那么这次就算没白遭遇了！

患者的三个问题其实归根结底是针对一个术后并发症表示不满，膀胱输尿管吻合后反复左肾盂肾炎，可你的手术同意书上却恰恰没有有关内容，我不知道你的书前已交代是何指？这种情况即使是术中决定吻合，也要病人家属签字才行的，甚至如果不是全麻，要让病人也签字。所以被动啊！
第一：术前为何不做膀胱镜？确实不好回答，其实这种1cm左右的膀胱肿物，不止是诊断要用膀胱镜，治疗也首选电切。女的作膀胱镜我都不打麻醉。既然是熟人阻止的，看看能否将该熟人叫出来，由他帮忙解释了。
第二、快速冰冻可以说，目前快速冰冻一般要三个以上病理医师一起诊断才行，而且准确率只有60％左右，所以并不是一定要做的。
第三、你没签字，当然就没办法了。
总之，尽快将那个所谓熟人叫出来，然后很好的告诉病人只要平时注意不要憋尿，多喝水，就不会引起肾盂肾炎的。然后，如果有不适，即时吃些消炎药就行了。
祝你好命吧！

sunyancn

对方提出的问题：
1． 术前为何不行膀胱镜检查。
2． 为何术中未作肿物快速病理。
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
请各位发表见解，给我方寻找有力的依据，在此表示谢谢。
就这三点提出个人看法
1、术前膀胱镜检查目的是什么？主要是为了明确诊断并决定手术方式，既然已经有影像学检查结果，而且术后病理结果已经证实，不作膀胱镜其实并不是什么大的失误，(当然做了更没话说)
2、术中作快速病理的目的还是为了诊断，本例患者其实没有理由作快速病检，根据术者判断，其病变恶性可能性大，在台上有理由作出术式选择，何况有病理结果为证，腺性膀胱炎伴鳞状上皮化生，这种情况是有恶变倾向的，手术并没有错。另外 因为快速病检的结果正如四如居士战友所言，诊断率并不高，即使做了当时出结果，还是要做再植手术的。
3、第三点比较麻烦点，但是术前有交待，关键在病历中是否有体现？
当然，找到那个所谓的熟人是最好，但这种情况下不要太指望别人会出来给你们说公道话，医院里就怕这种所谓的熟人，做好了没什么，没做好还会出阴招。所以按程序办事是最保险的。
既然患者决定打官司，躲避肯定不是办法，抓住一点应该可以胜诉，那就是术后的病理结果!!!这是金标准，如果诊治上没有错误，出现一些并发症是在所难免的，何况再植术后的狭窄又很常见。此例病人就是无理取闹，诊治没有错误，不要怕打官司!!!
密切关注中!

sunyancn

术前谈话有问题:已经知道肿物在输尿管口处,为什么协议书内容不写有行输尿管再植可能,有再植后狭窄可能,有上尿路积水可能!而且你病程中有没有患者拒绝行膀胱镜的签字?!你没行膀胱镜检就应该交代肿物性质有可能为良性的.
哎,兄弟,现在唯一能做的就是找到中间人,让他做工作,尽量少赔点吧!熟人介绍的一样也不能少的,切记,都是血的教训啊!
如果打官司,我觉得胜算较少,如果病人闹的话,陪钱是少不了的,现在你们一方面要坚持说处理方案没问题,另一方面要承认在术前和患者欠沟通,要尽量把事情化小.这种事情就是既要在专业上强硬又要在态度上诚恳,如果硬碰硬的话,解决不了问题!

sunyancn

医疗同意书没有法律效力。写没写都会被找麻烦。写只是为了让病人有坏的心理准备。

承认手术不完美。大胆去医疗鉴定，不是医疗事故。

sunyancn

不同意楼上的观点,虽然同意书没有法律效力,但患者会说你侵犯他的知情权,他会质问你:可能有那么严重的并发症为什么事先不告之?现在的医疗环境下什么样的病人都有.我们去年也遇到过类似事情,开了一个肾盂结石,同意书没写可能由于相关并发症会导致肾功能损伤/肾切除,术后因为糖尿病,原来的PUJ狭窄等原因,肾功能损害导致肾切,我们曾请上海,南京等专家鉴定,认为是手术并发症,但没用,患者不和你打官司,就是陪钱,最后赔了18万了结.
如果楼主的患者是明事理的话,还好说,如果是想闹的话,只有赔钱,所以,现在要积极和患者沟通,还是那句话"既要在专业上强硬又要在态度上诚恳",说服医疗鉴定或少赔钱!

sunyancn

谈一下个人拙见：
1、输尿管旁膀胱肿瘤行膀胱部分切除+左输尿管膀胱吻合术，手术本无异议。之后逐渐出现尿路梗阻、尿路感染，首先考虑的原因应该是手术瘢痕引起的吻合口狭窄，可以肯定的是这不属于医疗事故，只是属于术后远期并发症，这应该是在手术前跟病人及其家属交待清楚的。就这点而言，第一次住院手术协议过于简单，应该尽量全面，宁多勿少，避免不必要的麻烦。
2、本病例膀胱镜检不行可以说得通。膀胱肿瘤的诊断，依靠B超、尿路造影、CT、膀胱镜检综合判断。本病例中B超已经证实膀胱肿瘤位于左输尿管旁，且结合尿路造影应该基本可以肯定肿瘤为外生型，带蒂状，不用膀胱镜检，外生型膀胱肿瘤诊断基本明确。并且因为肿瘤位于输尿管旁，所以基本没有电切可能，所以术中探查、做膀胱切除+输尿管再植是有指征的。而且膀胱镜检本身是一个有创检查，如果有膀胱镜检的禁忌症可以不行。当然这一切都是在能明确诊断和病人家属充分沟通、征得同意的前提下。而不能把不行膀胱镜的原因定位在当初“熟人”的帮助下，这样医生就被动了。因为当前的医疗环境就是这样，越是“熟人”越要照章办事，“熟人”治病前一套、治病后一套的情况太多见了。当然常规期间，膀胱肿瘤手术前是常规应行膀胱镜检的，避免诊断不清或误诊漏诊。病人不查或熟人不查也应该让其签字，作为证据保护自己。
3、术中送冰冻并不是常规，只要有充分的证据证实其恶性病变的可能性大，完全没有必要所有标本都送冰冻，而且术中冰冻的准确基本不足50%，这也是事实。本病例术中探查提示恶性可能性大，就完全没有必要送冰冻。从这点看，对方背后肯定有“医闹”出点子，存心找医院茬。
4、从术前的判断和术中的观察，行输尿管再植是必然的，而且术前已经向病人及家属交待，已无必要术中再与家属商议，当然这些最好都能在病程和术前谈话中有所体现，否则口头的东西，在遇到这种存心找茬的病人前就相对被动了。
纯属个人看法，不到之处，还望多多包涵！