sunyancn

谈谈个人想法：1.如上面各位分析的，膀胱镜和快速冰冻病理切片没有做是也勉强说得过去的。原因如上面所说。2. 患者问 3为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代），不知道你这个术前已交代是什么意思，如果你和她谈过病历里面有没有文字记录？有的话就好办，没有就麻烦些。3. 教训：越是熟人越要按规矩办事，这个教训实在太多了，我们年前也遇到过一次这种事情了，也是熟人介绍最后告我们的。这个病人平心而论还是要做膀胱镜检加活检的，这样才能定性。如果术前做了活检是腺性膀胱炎可能就不会考虑膀胱部分切除术了，可能膀胱镜电灼术加术后膀胱灌注就可以了，尽管肿瘤位置离输尿管口近，但是腺性膀胱炎还是可以电灼或者是保守治疗的。最关键的事情是就算当时以为是恶性的，做手术前肯定估计到要做膀胱部分切除术，术前已经知道了肿瘤的位置离输尿管口近，做输尿管移植的可能性很大，输尿管移植就可能出现吻合口狭窄，尿路梗阻等并发症。这个在手术同意书上面没有明确的写出来不能不说是一个很大的遗憾！这两个教训都值得学习！

sunyancn

说一下我的看法:
1.术前最好行膀胱镜检查,明确诊断,为手术方案作准备及估计预后,不管是否熟人,保护自己.
2.本例纯属并发症,不会构成医疗事故,只是手术协议太简单.

sunyancn

在这里结合该病例及我们医院目前的情况谈谈我的认识：
1.关于膀胱镜的问题：膀胱镜的目的是什么？是直观的了解膀胱内的情况，结合该病例，是了解膀胱内肿瘤的情况，如大小，是否有蒂，部位，数量，以及术前取病理，明确诊断等。若术前诊断很充分，认为是单发，表浅的，完全没必要术前行膀胱镜检查。还有，不知道各位战友单位是什么情况我们单位膀胱镜室已取缔，必须进手术室，当然得具备相关化验单。这样造成很多麻烦，同时院方强调平均住院日，这样以来我们一般是膀胱镜备电切，术前交代可能只取病理或一次检查代治疗同时完成。诸位可以试验试验。强调：术前谈话很重要，别轻视。
2.关于术中冰冻的问题：我工作到现在没见过术中行膀胱新生物冰冻的～～想要术前诊断，何必冰冻呢，膀胱镜+活检，不好么？简单且便宜。毕竟冰冻300--400RMB呢。
3.至于最后1点，是最致命的～～若术前没交代这种情况，术中变更术式应再次行谈话～～从这也能看出术前谈话的重要性，也是保护自己～～
切记：越是熟人，越是要小心！！！这样的例子是在太多了～～
关于膀胱镜+电切1次解决的问题，战友们有什么高见，是在是院方的政策逼的～～～都是老爷们，高血压，糖尿病，还强调什么平均住院日，日！！！！！

sunyancn

这个病例，首先是教训。
原则从来不能退缩！

医疗事故的认定必须有三个要素：合法行医，违反医疗常规，造成不良后果。
1、做不做膀胱镜，有时不是医生决定的，出现家属拒绝时，又加上膀胱肿瘤明确的情况下，有时也是可以不做膀胱镜的。本例中，病人的膀胱肿瘤诊断，术前与术后是相符的。说明术前的诊断是正确的。所以，膀胱镜不一定是必须的。
2、冰冻切片也不是必须的。理由：冰冻切片不是100%的准确；加上估计术中可以较完整地切除肿瘤，达到预期治疗肿瘤的效果；术后病人也没有因为没有冰冻切片而出现肿瘤复发。
3、做输尿管再植术是术中为了完整切除肿瘤而必须完成的步骤，在术前已告知家属术中可能改变术式，从原则上没有必要再次告知，因为不管家属同意还是不同意，都是必须做的。术后的医嘱里和手术记录中均有记载的（如果家属曾复印过病例，这也是告知的一个方式）。一口咬定，在术后已有详细的口头告知，而且引流管的放置也是不一样的。应当有记录。
4、目前的情况是左肾轻度积水，反复尿路感染。轻度积水是术后的一种改变，或是不可避免的改变。尿路感染和手术没有明显关系，可以查查尿路感染的病因学。
5、建议做个尿细菌培养，找个敏感药，处理好尿路感染。

sunyancn

对方提出的问题：
1． 术前为何不行膀胱镜检查。
2． 为何术中未作肿物快速病理。
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
患者及其家属目前提出的问题还不至于定为医疗事故，但是当他们再次提出以下问题时，可能比较棘手：1、根据肿瘤的大小和位置，不是不可以行TURBTS术，为何不向患者及其家属交代此类术式。2、就输尿管膀胱再吻合术的并发症交代不清。3、后两次住院期间为何没有放置DJ管？处理措施是否恰当。
要注意对方的声东击西之战术！

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