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  各位同仁，我刚从事透析室工作不久，目前最头痛的就是寻找物美价廉的降压药，我们这儿患者大多经济比较困难，口服降压药医保不报销！大部分患者平时吃心痛定.倍他乐克.尼群地平.卡托普利，甚至珍菊降压片.复方降压片等,一部分患者血压控制尚可，有少部分患者血压不能控制，在200/100mmHg左右，患者因此要求不用EPO,导致贫血日益加重！此类患者大多不能控制入水量，透析间期体重增加超过5%，且不听劝阻,最近有二个患脑出血，真是可气又可怜！我也知道波依定、洛汀新等一批很多好的降压药，但患者用不起！希望各位能推荐一些物美价廉的降压药，不知哌唑嗪你们用的多吗？谢谢！

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透析病人的高血压是多因素造成的。其中比较重要的几方面包括：水钠潴留、RAS系统活跃、EPO的使用等等。
其中，水钠潴留可能最为重要。在此方面，主要解决方案应该是正规、充分的透析，逐渐达到真正的干体重，如此患者血压才有可能出现下降的可能。如果患者透析很充分，但血压仍然较高的话，尤其在透析中出现血压进行性升高，则考虑可能主要与RAS系统活跃有关。不妨使用ACEI类或ARB类药物来控制。
关于经济问题，其实每个血透室都会碰到。我的方法是加量使用，可给予CCB＋ACEI＋β受体阻滞剂联合治疗。用不起波依定，就给心痛定或伲福达（20mg×30片才10元左右）；用不起洛汀新，就给卡托普利。量可以加到很大，比如我有一个患者，心痛定20－30mg，每天5－6次给药，只要血压高，就可以服用。
复方制剂我不喜欢用，包括复方降压片、北京降压0号、寿比山什么之类的。看看说明书你就会知道，这些药物都是中心降压药物如利血平加上利尿剂如双氢克尿塞之类的。效果一般。
α受体阻滞剂可酌情使用。我们这里用的更多的是特拉唑嗪，也不是很贵。但要注意防止出现体位性低血压。

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高血压原因:
一》失衡综合征
二》水，钠潴留
三》透析过程中输血，血浆，和 白蛋白，使血容量增加
四》RAS某些尿毒症者经透析脱水达干体重，血压并不下降，有时反而更高，其血浆肾素显著增高 aACEI ARB 有效
五》UF不足，
六》UF太多，激活肾素－血管紧张素－醛固酮。。。新输出量增加
七》细胞内游离钙增加。。。是引起和维持高血压最重要和最后的共同途径
八》交感神经
九》其他 ET 等
20％－30％的患者在采取饮食控制和透析质疗达到干体重后需要降压药控制血压
注意1：对少尿或无尿的尿毒症高血压除了利尿剂外，其他各类降压药都可以采用。但要注意根据药物代谢途径和肾功能以及通过透析清除调节剂量。透析 后最好服用降压药以防止低血压的发生。Bblock肾衰是半衰期明显延长。可以干扰对低血糖反应的观察。。要注意
注意2：难控制的高血压 一动脉硬化读数不准二患者饮食服药的依赖性差三降压药剂量给药时间及药物之间相互作用四甲亢肾动脉狭窄。。甲旁亢五高钙血证

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血液透析患者经济原因透析不充分，aACEI ARB 可以用吗？我担心会出现高血钾，是不是病人没有小便了，反正不从尿中排钾了，就不担心用此类药物会出现高钾血症了

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大家讨论了很多，可是如果连最基本的透析都保证不了，上面的措施都无法实施，如果病人的水负荷解决不了，任何一种降压药的效果都不会好，另外不要迷信什么波一定之类的药物，他们的好处在于降压的平稳性、安全性及靶器官的保护性，但从降压效果上来说，不一定比普通的降压药好。
另外，关于透析患者降压药的使用，在K/DOQI指南中有详细的描述，尤其是对利尿药的应用，有更新的认识。

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透析病人的降压问题是每个透析医生必需面对的问题!
任何药物你都可以用,只要你把血压降下来!
但注意的是降太药必需个体化!
1\水潴留病人降压前应该先想法达干体重!不能达到干化重就有可能存在不同程度的"假性抗药问题",限水或增加透析脱水是最好的办法!若病人出现高血压心衰,降压药一定要加大量,因为有假性抗药急剧降压现像一般不会发生!如心痛定50mg含化!以便使病菌血压下降,给病换来前来血液净化室的时间!
2\无水潴留病人高血压,往是缩管激素水平高的病人,不同病人选药也不同,有的人只对AT_II受体阻滞剂敏感,有的只对钙离子阻滞剂敏感.这类病人的另一特点是长期高血压,血管多数已发生动脉壁的硬化或玻璃样变性,只有血管再塑后血压才能明显下降,所以只要血压比基础血压低(10-20%)就是降压成功,即降压速度应缓!3个月达到目标你已是高手了!
3\注意降压药的副作用!病人有残肾功能,用保钾性药物尽可能防止高血钾的发生!一定注意管好病人的嘴吧!ACEI及AT_II拮抗剂还有拮抗促红素的副作用!会加重贫血的!但这两类药对合高血压心肌病变的病人对改善心功能有益!
4\穷病人用穷法!如硝苯地平或卡托普利,注意4-6小时定期吃药.
哌唑嗪我们常用!
所谓难治性高血压是没有具体化的结局或长期不正规治疗的结果!或没有找到高血压的病根!(比如有肾动脉或其分支窄!)
只要你上心没有降不下来的高血压!(个人拙见不对请指教!)

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血液透析致血压升高的因素：
细胞外容量超负荷
肾素－血管紧张素系统紊乱
交感神经系统兴奋性增强
依赖内皮细胞的血管扩张作用受限
尿毒症毒素(非对称性二甲基精氨酸,同型半胱氨酸)
遗传因素
环境因素（地理和气候等）
EPO
继发性甲状旁腺功能亢进
钠摄入/透析液钠浓度
血液透析的影响
血透患者的高死亡率与长期的高血压及其它心血管疾病的危险因素的同时存在是密不可分的，而这些患者的高血压往往很难控制，每次透析超滤量>2.5kg的患者，透析前的收缩压和舒张压通常都升高。糖尿病、老年和使用很多种降压药的患者，则更易出现透析前和透析后收缩压升高。长期的观察研究发现，血压正常不仅对于正常人群意义重大，对于血透患者更是如此，而达到这个目的必需更多借助于将控制容量负荷和钠的摄入。ACEI和-受体阻滞剂可减轻左心室肥厚、降低交感神经兴奋性。控制血压需联合应用降压药，首先CCB，血压控制不理想可长效及短效钙离子拮抗剂联合应用。

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在CKD各期的患者中我们应用ACEI/ARB都非常普遍（其中以洛汀新、代文应用最多，因为比较下来它们的降压效果是最理想的），当然在终末期肾衰的确要注意它们所带来的高钾、A on C等问题，但在严密监测下这些危险的发生非常少。而且随着透析技术的发展，尿毒症患者的生存期大大延长，心血管并发症的问题就更为突出，控制血压不仅是让血压达到靶目标，更重要的是远期靶器官功能的保护和血压的平稳。
慢性肾衰已经开始透析的患者，单从对肾脏这方面来讲，降压药的选择可谓百无禁忌，有人说用利尿剂，我不同意这种选择，如此低的GFR，哪种作用机制的利尿剂还能起效，关键还是综合考虑远期靶器官的保护作用和血压的平稳。顺便提一句，现在aB受体阻滞剂成为新宠，有赶超ACEI/ARB的趋势，理由除了全面降压之外，还是靶器官的保护。
因为每个医院的医保情况不同，如果经济所限，选同类药物的国产也可以。