第二届国际创伤骨科高峰论坛于2007年3月23日至26日在广州举行,来自美国、德国、日本、韩国、我国大陆及香港、台湾地区的500多位骨科医师就创伤骨科的相关热点问题进行了交流。我们特邀请大会执行主席、南方医科大学南方医院创伤骨科主任裴国献教授为特约主任编委,于B1~B4版对大会内容进行报道。
骨盆骨折是一种严重创伤,常合并致死性并发症,死亡率可高达10%~50%,临床处理极为棘手。休克、高龄、高能量损伤是骨盆骨折死亡率高的危险因素。对骨盆骨折的准确诊断并判断分型对其治疗很重要。
骨盆骨折的诊断
对于骨盆骨折的诊断,首先是询问病史,以弄清受伤情况。体格检查重点注意以下方面:低血压、生殖器部位隆起、下肢畸形错位、骨盆环活动、触诊或活动引发疼痛等,并重视其他合并伤的体格检查,如直肠出血、尿道口出血、血尿、阴道出血、前列腺向上移位、无法通过导尿管等。必要时进行特殊检查:诊断性腹膜灌洗、阴道镜检查、肛镜、膀胱X线片和尿道造影照片。
X线检查
X线检查包括3个标准的骨盆像:
1. 前后位,可显示骨盆骨折的基本征象,对90%的患者进行分类。
2. 入口位,可显示骨盆环的完整性,半骨盆环的前后移位。
3. 出口位,可显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。
X线检查的准确率为94%,但可能导致误诊。
CT检查
对有或疑有后环损伤者及合并髋臼骨折者应做CT检查。CT检查可发现X线平片难以分辩的骨折线和碎骨片,以及发现骶骨裂缝骨折和椎板骨折、骶髂关节的粉碎性骨折、髋臼顶弓部骨折、坐骨棘和坐骨结节撕脱骨折。不足之处为缺乏立体直观的感觉,造成图像与解剖概念分离。
螺旋CT三维重建
螺旋CT三维重建技术是骨盆与髋臼骨折诊断的重大进展,可动态三维分层显示软组织和骨盆结构。左右旋转360°,可观察前后位、后前位、左右侧位及斜位。上下旋转360°,可观察骨盆出口位、入口位等。螺旋CT三维重建技术可精确模拟各种体位,减少漏诊率。
螺旋CT三维重建可在任何时间进行,且无须患者配合,并可消除肠内容物重叠产生的伪影,可立体直观显示骨折的位置、类型、走向、形状、范围及骨折移位、关节脱位的情况,增加髋臼及股骨头的可视性,更清晰显示臼顶和四边形板的形态,有利于制定治疗计划。
骨盆骨折的分型
Tile分型
Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将骨盆骨折分为A、B、C三型,按顺序病情严重程度逐渐增加。每型又分为3个亚型,每个亚型又可以进一步分型。
20世纪90年代的资料显示,不稳定型骨盆骨折占16.7%~80%,其中B型占24.7%~45%,C型占10%~35%。
Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。
1. A型
稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。A1:骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤;A2:骨盆环有骨折或有轻度移位。A3:不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。
2. B型
旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。B1:外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B3: 双侧B型损伤。
3. C型
旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C1:单侧伤;C2:骨盆双侧不稳定,多为侧方挤压性损伤,受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折,骶髂关节脱位,一侧旋转不稳,一侧旋转和垂直不稳。C3:双侧伤,临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。
Young-Burgess分型
Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型,包括侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)。
每种损伤方式的致伤原因有明显区别,APC型常发生于步行者和摩托车相撞的事故中。LC型常发生于摩托车、汽车相撞。
高处坠落则常导致VS型。50%的LCⅠ型和Ⅱ型患者合并颅脑损伤,往往导致死亡,且胸、肝、脾、膀胱的损伤也很常见。20%的LCⅢ型患者合并肠损伤、40%合并下肢骨折、20%合并锻Ⅱ型患者合并颅脑损伤,往往导致死亡,且胸、肝、脾、膀胱的损伤也很常见。20%的LCⅢ型患者合并肠损伤、40%合并下肢骨折、20%合并动脉损伤,一般无脑、胸、腹部损伤。APC型患者胸腹腔脏器损伤、动脉损伤常见,休克、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征发生率高。58%的VS型患者合并脑损伤,23%合并胸损伤,25%合并脾损伤,20%合并动脉损伤。
Young-Burgess分型注意到合并伤及复苏问题,有助于创伤骨科医生制定合理的复苏方法及外科治疗方法。
1. LC型
LCⅠ型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。
LCⅡ型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;
LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。
2. APC型
APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。
APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。
APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。
3. VS型
轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。
4. CM型
前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。
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本帖最后由 daike_ren 于 2008-7-1 16:29 编辑 ]
