骨科病历书写规范大全
（2分） 病 历 首 页
a. 各项目填写完整、正确、规范
b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣
入 院 记 录
姓名：李四 性别：女性 a.姓名、年龄、性别、地
出生日期：1986.1.1 出生地：河南开封 址四项中有一项缺或错
(1分) 职业：农民 民族：汉族 写，此项不得分
婚姻：已婚 联系地址：浙江省绍兴市…… b.其他项目有缺或错写
入院日期：2006.1.1 病史陈述者：患者本人及家属 扣0.5分
(2分) 主诉：左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分
b.主诉超过20个字扣0.5分
(12分) 现病史：患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，胀 a.起病时间与诱因(1分)
痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼 b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木 时间、性质、程度描述：，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无 伴随病情，症状与体征
恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者 描述(5分)
半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性
繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体 症状与体征(1分)
麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊
2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为 治过程(3分)
进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收 e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。 二便等)(0.5分)
病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。 仍需同时治疗的疾病(1.5 （糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置） 分)
(3分) 既往史：患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好；有青霉素过敏史，皮试反应呈阳 2分
性；有海鲜、花粉过敏史；否认其他手术、外伤、中毒
史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等
内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接
种，否认输血史。
(2分) 个人史：出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及 关的生活习惯、嗜好、
毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史， 职业、地方病接触史及饮酒5年余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。 冶游史
5-7
(1分) 月经史：11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否
28-30
认痛经史。1-0-1-1。
婚育史：18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今
1岁，体健。
(1分) 家族史：父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病 a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。否认两系三代 问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。 扣0.5分
b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分
(1分) 辅 助 检 查
2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首
先考虑”。
(2分) 初 步 诊 断 （修 正 诊 断） a.以症状、体征待查代替
左股骨下端骨肉瘤 ？？？ 诊断，扣2分
(1分) 某 某 某 某 某 某
2006.1.1 2006.1.12
(9分) 体 格 检 查 a.头颈、胸、腹、四肢及神
T：37.2 O C P：76次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg 经系统检查如缺项扣2分
(余 详 见 体 检 表)
a. 项目填写完整、正确。（2分）
b. 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
c. 专科检查情况全面、正确。（4分）
体格检查表（一）
一般情况：意识：清晰 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：100/70mmHg 体温：37.2 O C体位：自主 病容：无急慢性病容 体重：50kg 身高：162cm 合作：可
皮肤、黏膜： 色泽：无黄染 水肿：无 皮疹：无 出血：无
浅表淋巴结：浅表淋巴结未及明显肿大
头部及其器官：外形：无畸形 听力粗测：可
结膜：无充血 巩膜：无黄染 瞳孔：双侧等大等圆
鼻通气：畅 副鼻窦压痛：无 乳突压痛：无
口腔黏膜：无溃疡 扁桃体：无肿大
颈部：软硬度：软 气管位置：居中 甲状腺：未及明显肿大
颈静脉：无怒张
胸部：外形：正常青年女性胸 肋间隙：无增宽 乳房：无殊
肺脏：呼吸运动：双侧对称
叩诊音：清 呼吸音：清 罗音：未及明显干、湿罗音
心脏：心率：76次/分 心律：齐 心音：无亢进
杂音：未闻及
血管：周围血管征：未见
腹部：外形：平 蠕动波：正常胃肠型 腹壁紧张度：软
压痛：无 反跳痛：无 包块：未及
肝脏：肋下未及
胆囊：肋下未及，Murphy征（一）
脾脏：肋下未及
肾区叩痛：无 肠鸣音：3—5次/分 移动性浊音：阴性
外生殖器：未检
直肠、肛门：未检
四肢、脊柱：脊柱活动可，无畸形，余详见专科情况
神经系统：肌张力：无亢进 四肢肌力：V级 膝腱反射：无亢进
Babinski征：左侧未引出 其他：无殊
体格检查表（二）
补 充 及 专 科 情 况（附4个病区检查）
骨科专科检查规范
以望、触、动、量的检查顺序进行记录，有时要与健侧对照。对于动、量诊，特殊情况下，应严格用角度和长度的数据表达。
创伤：
例1． 左股骨颈骨折
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[ 本帖最后由 daike_ren 于 2008-6-25 23:26 编辑 ]
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